廣義的營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足和肥胖(超重),其中營養(yǎng)不足通常指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙[1]。本文所提及的營養(yǎng)不良均指營養(yǎng)不足。老年人是營養(yǎng)不良高發(fā)人群,發(fā)生率高達40%～50%[2]。血液病病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為17.5%～24%[3]。營養(yǎng)不良降低病人生活質(zhì)量、延長住院時間、增加并發(fā)癥。

目前國際上對于營養(yǎng)狀態(tài)的篩查并無“金標準”,老年血液腫瘤病人的營養(yǎng)狀態(tài)及其對病人預(yù)后的影響也沒有得到足夠的關(guān)注,針對血液腫瘤病人營養(yǎng)狀態(tài)的研究主要集中于白血病或異基因造血干細胞移植,對血液腫瘤病人營養(yǎng)篩查的方法仍需要在臨床實踐中去探索。本研究擬對在我科住院的60歲以上老年血液腫瘤病人營養(yǎng)狀況進行調(diào)查,了解血液腫瘤病人營養(yǎng)現(xiàn)狀,對比化療前后病人營養(yǎng)狀態(tài)的變化,并分析不同營養(yǎng)狀態(tài)下病人感染發(fā)生情況及住院天數(shù)情況。

1 對象和方法

1.1 對象 2014年7月至2016年5月于我院血液科住院的老年血液腫瘤病人。診斷標準采用張之南主編的《血液病診斷及療效標準》第三版[4]。入選標準:(1)年齡≥60歲;(2)住院時間≥7 d;(3)神志清楚;(4)愿意接受評定并簽署知情同意書。入組131例,年齡65～76歲,平均(70.42±6.80)歲,其中男59例(45%),女72例(55%)。疾病種類包括:急性白血病47例(35.9%),慢性白血病4例(3%),淋巴瘤26例(19.8%),骨髓增生異常綜合征29例(22.1%),多發(fā)性骨髓瘤25例(19.1%)。按年齡將131例病人分為60～69歲組、70～79歲組和80歲以上組,3組分別為64例、56例和11例。

1.2 方法 收集所有符合入組條件的病人基本資料,包含入院日期、性別、年齡、病歷號、診斷、既往史等。并在入院48 h內(nèi)及出院前48 h內(nèi)完成客觀測量指標以及營養(yǎng)篩查量表的填寫。記錄病人住院期間化療及感染并發(fā)癥情況,感染主要包括:肺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染等,并記錄住院時間。收集整理所有數(shù)據(jù),按照客觀測量指標和2種篩查量表對病人營養(yǎng)狀態(tài)分別進行評價和分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 客觀測量指標:人體測量指標:身高、體質(zhì)量。身高:免鞋測量，精確到0.5 cm;體質(zhì)量：空腹、排空膀胱、著病員服、免鞋測量,精確到0.5 kg。

計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，營養(yǎng)不良采用中國肥胖問題工作組的標準[5],成人BMI<18.5判定為營養(yǎng)不良,對于嚴重胸腹水,水腫或無法站立不能完成身高和體質(zhì)量測量的病人,以白蛋白<30 g/L判定為營養(yǎng)不良[6]。

1.3.2 營養(yǎng)篩查量表:(1) 營養(yǎng)風險篩查2002評估表(NRS2002):NRS2002量表是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會及中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會推薦使用的營養(yǎng)篩查工具[7-8]。主要包括:疾病評分、年齡評分、營養(yǎng)狀態(tài)、進食量和體質(zhì)量下降情況。評分≥3分被認為存在營養(yǎng)風險,需要營養(yǎng)支持治療。(2)微型營養(yǎng)評定精表法(MNA-SF):MNA-SF量表評分包括進食、體質(zhì)量、活動能力,精神心理等6個問題,將病人分為正常營養(yǎng)狀態(tài)組(12～14分),營養(yǎng)不良風險組(8～11分),營養(yǎng)不良組(0～7分)。

1.3.3 住院期間化療及感染情況:記錄病人住院期間化療、感染等情況。出院標準為化療結(jié)束,體溫正常,不合并感染或感染控制,無感染相關(guān)癥狀或體征。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件,計量資料采用均數(shù)±標準差表示,2組比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示,采用卡方檢驗或確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀測量指標評估結(jié)果 隨著年齡增加,BMI水平逐漸下降,各年齡組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各年齡組間比較白蛋白、前白蛋白、總膽固醇(TC)也呈下降趨勢,但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);各組間甘油三酯(TG)水平無明顯變化。見表1。

表1 不同年齡組客觀測量指標比較

注:與60～90歲組比較,*P<0.05;與70～79歲組比較,△P<0.05

根據(jù)BMI或白蛋白水平對病人營養(yǎng)狀態(tài)進行判斷,營養(yǎng)不良病人共44例(33.6%),其中60～69歲組18例(28.1%),70～79歲組20例(35.7%),80歲以上組6例(54.5%)。營養(yǎng)不良病人比例隨年齡逐漸升高,但差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 營養(yǎng)篩查量表

2.2.1 NRS2002量表評分結(jié)果:共89例(67.9%)病人存在營養(yǎng)風險,男女病人間比較差異無統(tǒng)計學意義,其中60～69歲組22例(34.4%),而70歲以上的病人均具有營養(yǎng)風險。

2.2.2 MNA-SF量表評分結(jié)果:131例病人中營養(yǎng)不良18例(13.7%),存在營養(yǎng)不良風險94例(71.8%),營養(yǎng)狀況正常19例(14.5%)。營養(yǎng)不良比例在男女病人間比較差異無統(tǒng)計學意義。按不同年齡分組兩兩比較,80歲以上組、70～79歲組、60～69歲組營養(yǎng)不良者均為6例,80歲以上組營養(yǎng)不良比例明顯高于60～69歲組及70～79歲組(P均<0.01)。

2.3 客觀測量指標與營養(yǎng)篩查量表評估的關(guān)系 NRS2002及MNA-SF量表均提示,與營養(yǎng)良好組相比較,營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良組病人年齡更大,BMI更低(P<0.05),而白蛋白及前白蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 營養(yǎng)篩查量表與客觀測量指標的關(guān)系

注:與營養(yǎng)良好組比較,*P<0.05

2.4 化療對營養(yǎng)狀態(tài)的影響 131例病人中，96例病人接受化療,與化療前比較,病人化療后白蛋白水平降低(P<0.01),BMI及前白蛋白無明顯差異。按不同年齡組分析,60～69歲組病人化療后BMI及白蛋白下降(P<0.05或P<0.01),70～79歲組化療后白蛋白下降(P<0.01),80歲以上組化療前后BMI、白蛋白和前白蛋白水平均無明顯變化。見表3。

表3 不同年齡組化療前后客觀測量指標變化比較

注:與化療前比較,*P<0.05,**P<0.01

經(jīng)NRS 2002量表評估,化療前73例(76.0%)病人存在營養(yǎng)風險,化療后85例(88.5%)病人存在營養(yǎng)風險,較化療前增加(P<0.05)。根據(jù)MNA-SF評分結(jié)果,化療前0～7分的病人共12例(13.5%),化療后為49例(51.0%),較化療前顯著增加(P<0.01)。見表4。

表4 不同年齡組化療前后量表評估結(jié)果變化比較(n,%)

注:與化療前比較,*P<0.05,**P<0.01

2.5 營養(yǎng)狀態(tài)對臨床結(jié)局的影響 按照客觀測量指標,營養(yǎng)不良組平均住院天數(shù)為(20.14±7.27)d,營養(yǎng)良好組為(15.89±6.50)d,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。按照NRS2002營養(yǎng)風險篩查評分存在營養(yǎng)風險組平均住院天數(shù)為(17.37±6.58)d,營養(yǎng)良好組平均住院天數(shù)為(17.18±8.10)d；按照MNA-SF評分,住院天數(shù)3組分別為(18.17±6.08)d,(16.86±7.10)d和(18.74±7.63)d,組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。按客觀指標及NRS2002標準，不同營養(yǎng)狀態(tài)組感染率差異均有統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 不同營養(yǎng)狀態(tài)病人感染率比較(n,%)

注:與營養(yǎng)良好組比較,*P<0.05

3 討論

隨著人們對于營養(yǎng)不良產(chǎn)生的不良臨床結(jié)局認識的不斷提高,老年住院病人的營養(yǎng)狀態(tài)得到越來越多臨床醫(yī)師的關(guān)注。目前臨床上對于營養(yǎng)狀態(tài)的評價主要依靠客觀測量指標,另外也有越來越多的營養(yǎng)篩查量表應(yīng)用于不同的病人。

客觀測量指標是應(yīng)用最早、最廣泛的評價營養(yǎng)狀態(tài)的工具,可以量化、客觀地反映病人的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究應(yīng)用客觀測量指標,評價60歲以上老年血液腫瘤病人營養(yǎng)不良發(fā)病率為33.6%。同時，本研究選擇了NRS2002營養(yǎng)風險篩查和MNA-SF量表。NRS2002營養(yǎng)風險篩查有較好的靈敏性,既往有NRS2002應(yīng)用于血液腫瘤病人營養(yǎng)風險篩查的文獻報道[9]。MNA-SF量表是2001年Dent 等[10]在MNA基礎(chǔ)上進一步簡化形成的,適用于老年人的營養(yǎng)篩查。本研究NRS2002篩查結(jié)果提示67.9%病人存在營養(yǎng)風險,顯著高于此前的文獻報道[9,11]。這可能是由于70歲以上病人,血液系統(tǒng)惡性腫瘤積2分,年齡積1分,故對于70歲以上血液腫瘤病人均存在營養(yǎng)風險,營養(yǎng)評估特異性不高。由此可見對于此類病人NRS2002應(yīng)用有一定的局限性。

本研究結(jié)果提示，NRS2002與MNA-SF與客觀指標有一定的一致性,但兩個篩查量表側(cè)重點不同。NRS2002篩查陽性率最高,且與客觀指標及臨床結(jié)局有一定的相關(guān)性,對于病人在化療前后的營養(yǎng)風險變化更為敏感,更適合作為化療病人的營養(yǎng)篩查指標。但對于70歲以上的老年血液腫瘤的病人,NRS2002均≥3分,故對于這部分老年人,NRS2002是否可以應(yīng)用需要進一步在臨床試驗中研究。MNA-SF較適用于老年人,但是對于昏迷或不能配合的病人不適用。

老年病人年齡越大,營養(yǎng)狀態(tài)越差。本研究顯示隨著年齡增加,BMI呈下降趨勢,且NRS2002及MNA-SF篩查提示存在營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良的病人平均年齡大于營養(yǎng)良好的病人。這與隨年齡的增長,進食及吸收功能逐漸衰退,機體儲備能力,應(yīng)激調(diào)節(jié)能力均逐漸減低、肝臟合成蛋白能力下降有關(guān)。

化療會對老年病人營養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生影響。病人化療后白蛋白降低,60～69歲組同時出現(xiàn)了化療后BMI指數(shù)下降。NRS2002及 MNA-SF量表均提示化療后營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良病人比例增加。提示化療對老年病人的營養(yǎng)狀態(tài)有負面的影響。這可能與化療導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng),病人進食差及化療引起的黏膜炎影響進食和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收等有關(guān),而這種對營養(yǎng)狀態(tài)的影響在老年人中較青年人更為明顯[12-13]。

營養(yǎng)狀態(tài)同樣會對病人臨床結(jié)局產(chǎn)生明顯影響,營養(yǎng)狀態(tài)差的病人生存期縮短,早期死亡增加,化療中斷,化療不良反應(yīng)增加,感染等并發(fā)癥發(fā)生率高[14-15]。營養(yǎng)不良的病人更易發(fā)生感染,住院時間更長。這與老年人機體各項機能下降,免疫力低下,且對營養(yǎng)不良耐受更差有關(guān)。

綜上所述,老年血液腫瘤病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高,且發(fā)生率隨年齡增加而增加。營養(yǎng)不良將對臨床結(jié)局產(chǎn)生影響。目前對于臨床上營養(yǎng)狀態(tài)的評價尚無“金標準”,在臨床工作中,需要多種方法綜合應(yīng)用,重視病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估,適時給予營養(yǎng)支持,改善病人預(yù)后。

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