臨床相關(guān)研究顯示,在手術(shù)過程中,麻醉藥物、手術(shù)刺激等多種因素會(huì)作用于自主神經(jīng)系統(tǒng),使得病人迷走神經(jīng)系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的均衡性出現(xiàn)異常改變,進(jìn)而對(duì)病人心血管穩(wěn)定性造成不良影響,可能會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過快或過緩、低血壓或者高血壓等心血管功能異常表現(xiàn)[1-2]。目前,心率變異性為評(píng)價(jià)手術(shù)過程中病人自主神經(jīng)功能動(dòng)態(tài)變化的一個(gè)重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。鹽酸右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥,能夠降低機(jī)體交感神經(jīng)的活性,從而對(duì)自主神經(jīng)活動(dòng)產(chǎn)生影響,該藥具有不抑制呼吸、可控性好、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。有研究指出,在麻醉誘導(dǎo)前及麻醉維持過程中給予右美托咪定靜脈滴注,能夠降低冠心病病人圍術(shù)期心率變異性(HRV),有助于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[5]。本研究分析了不同劑量的右美托咪定對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及HRV的影響,旨在為保證病人圍術(shù)期心血管穩(wěn)定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2016年1月至2017年3月收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年病人120例作為研究對(duì)象,入選標(biāo)準(zhǔn):(1)美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí);(2)手術(shù)時(shí)間在2 h以內(nèi);(3)年齡≥60歲;(4)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30;(5)對(duì)本研究所用藥物均無禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在凝血功能障礙或者嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙者;(2)術(shù)前舒張壓>100 mmHg或者收縮壓>160 mmHg者;(3)術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑者;(4)心臟傳導(dǎo)阻滯對(duì)HRV有影響者;(5)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物者;(6)術(shù)前存在惡性心律失常者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意,并與病人簽署知情同意書。所有入選病例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組,每組各40例。A組男26例,女14例;年齡63～79歲,平均(71.6±3.3)歲;ASAⅠ級(jí)29例,Ⅱ級(jí)11例;體質(zhì)量48～81 kg,平均(64.3±9.2)kg。B組男27例,女13例;年齡62～79歲,平均(71.9±3.5)歲;ASAⅠ級(jí)23例,Ⅱ級(jí)17例;體質(zhì)量49～82 kg,平均(64.7±9.1)kg。C組男28例,女12例;年齡61～78歲,平均(71.8±3.9)歲;ASAⅠ級(jí)25例,Ⅱ級(jí)15例;體質(zhì)量46～85 kg,平均(65.2±9.7)kg。3組病人年齡、性別、體質(zhì)量等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法 所有病人術(shù)前均無藥應(yīng)用,入室后給予5 ml/kg復(fù)方乳酸鈉輸注,監(jiān)測(cè)病人的腦電雙頻指數(shù)(BIS)、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心排量(CO)、每搏輸出量(SV)和心指數(shù)(CI),分別于麻醉誘導(dǎo)前15 min泵注10 ml 0.3 μg/kg(A組)、0.6 μg/kg(B組)的右美托咪定和生理鹽水(C組),恒速輸注時(shí)間為10 min,輸注速度為60 ml/h,麻醉誘導(dǎo)開始后給予靶控輸注5 μg/ml丙泊酚、2 μg/ml芬太尼,根據(jù)BIS對(duì)丙泊酚血漿靶控濃度進(jìn)行調(diào)整;病人的睫毛反射消失之后靜脈滴注0.15 mg/kg的順式阿曲庫(kù)銨;如果病人BIS<60時(shí)則給予機(jī)械通氣,將呼末二氧化碳分壓維持在40 mmHg左右;于切皮前5 min追加1 μg/kg的芬太尼;根據(jù)BIS調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度,將BIS維持在45～60之間;術(shù)中可給予復(fù)方乳酸鈉輸注,將氣腹壓力維持在12～15 mmHg。術(shù)畢停止丙泊酚輸注。

1.3 觀察指標(biāo) 3組病人均采取BioZ-2011-101型無創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行圍術(shù)期監(jiān)護(hù),記錄3組病人麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T0)、建立氣腹后10 min(T1)、術(shù)畢(T2)、拔管時(shí)(T3)和拔管后10 min(T4)時(shí)刻的MAP、心率(HR)、CO、SV和CI。記錄3組病人T0、T1、T2時(shí)刻的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。觀察病人嗜睡、寒戰(zhàn)、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 3組病人不同時(shí)刻Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 A組和B組T1、T2時(shí)刻的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯高于C組(P<0.05),B組T1、T2時(shí)刻的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于A組(P<0.05),見表1。

表1 3組病人不同時(shí)刻Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分,n=40)

注:與A組比較,*P<0.05;與B組比較,△P<0.05

2.2 3組病人不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)水平比較 A組、C組T1、T2、T3、T4時(shí)刻的MAP、HR均明顯高于T0時(shí)刻(P<0.05);B組T1、T2、T3、T4時(shí)刻的MAP、HR均明顯低于A組和C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 3組病人不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注:與T0比較,*P<0.05;與B組比較,△P<0.05

2.3 3組病人不同時(shí)刻CO、SV和CI比較 3組病人T1、T2時(shí)刻的CO、SV和CI均明顯低于T0時(shí)刻(P<0.05);3組病人T1、T2、T3、T4時(shí)刻的CO、SV、CI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

2.4 不良反應(yīng) 拔管后C組3例病人出現(xiàn)躁動(dòng),A組和B組均無躁動(dòng)、嗜睡、寒戰(zhàn)、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

老年病人機(jī)體器官功能逐漸衰退,多合并基礎(chǔ)疾病,且隨著年齡的增長(zhǎng),自身血管動(dòng)脈硬化程度會(huì)逐漸加重,造成血管重構(gòu)、血管彈性降低等生理變化,在麻醉、手術(shù)刺激下會(huì)使得血壓出現(xiàn)異常變化,增加了心律失常、代謝障礙等不良反應(yīng)發(fā)生概率,從而對(duì)病人的麻醉、手術(shù)效果造成一定不良影響[6-7]。同時(shí),腹腔鏡手術(shù)必須要通過二氧化碳建立氣腹,而二氧化碳吸收又會(huì)引起交感神經(jīng)興奮,增加了兒茶酚胺等物質(zhì)釋放,進(jìn)而對(duì)病人心血管造成一定影響[8-9]。因此,對(duì)于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人麻醉時(shí)有必要進(jìn)行藥物干預(yù)。

表3 3組病人不同時(shí)刻CO、SV和CI比較

注:與T0比較,*P<0.05

本研究中,A組T1、T2、T3、T4時(shí)刻的MAP、HR均明顯高于T0時(shí)刻,說明低劑量右美托咪定對(duì)維持病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果不明顯;B組T1、T2、T3、T4時(shí)刻的MAP、HR均明顯低于A組和C組,表明在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人術(shù)中應(yīng)用中等劑量的右美托咪定即可避免麻醉、二氧化碳?xì)飧沟纫鸬难鲃?dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng),從而有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,這與韓永正等[10]結(jié)果基本一致,其原因可能與其抗交感神經(jīng)的作用機(jī)制有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),T2、T3時(shí)刻,A組、B組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯高于C組,表明加入右美托咪定可以顯著提高老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中的鎮(zhèn)靜效果;B組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯高于A組,表明隨著鹽酸右美托咪定劑量逐漸增加,鎮(zhèn)靜效果更加明顯。趙艷軍等[11]的研究顯示,插管前給予0.5 μg/kg右美托咪定靜脈泵注,氣管插管后1 min及氣腹后15 min病人CO和CI明顯降低,但在氣腹后30 min之后CO和CI逐漸升高。本研究中,受到手術(shù)麻醉及手術(shù)操作的影響,2組病人T1、T2時(shí)刻的CO、SV和CI均明顯低于麻醉誘導(dǎo)時(shí);隨著手術(shù)操作趨于平穩(wěn)以及機(jī)體代償性作用,T3、T4時(shí)刻的CO、SV、CI均出現(xiàn)回升;雖然B組病人CO、SV、CI水平相對(duì)較低,但3組病人之間T1、T2、T3、T4時(shí)刻的CO、SV、CI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示右美托咪定對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人圍術(shù)期心功能無明顯不良影響。

藥理作用及臨床相關(guān)研究顯示,右美托咪定具有以下幾個(gè)方面的抗交感神經(jīng)作用機(jī)制：(1)能夠增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤束核突觸后α2-AR活性,對(duì)脊髓前側(cè)角的交感神經(jīng)細(xì)胞所放出的興奮信號(hào)進(jìn)行抑制,從而降低了交感系統(tǒng)的興奮性;能夠激動(dòng)交感神經(jīng)末梢突觸前α2-AR,從而反饋性地減少去甲腎上腺素釋放;(2)與腦干藍(lán)斑α2-AR結(jié)合之后,可對(duì)神經(jīng)元去甲腎上腺素釋放進(jìn)行抑制,阻礙交感神經(jīng)下行傳導(dǎo),使得腎上腺髓質(zhì)所分泌的腎上腺素顯著減少;(3)增強(qiáng)了壓力感受性反射及迷走神經(jīng)心臟反射[13-14]。因此,在手術(shù)過程中,右美托咪定能夠減輕手術(shù)及麻醉操作造成的應(yīng)激反應(yīng),維持圍術(shù)期病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,進(jìn)而保護(hù)了病人的心功能。本研究中,A組、B組均無一例發(fā)生躁動(dòng)、嗜睡、寒戰(zhàn)、惡心等不良反應(yīng),提示右美托咪定劑量提高至中等劑量之后并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,0.6 μg/kg右美托咪定可有效維持老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,提高了術(shù)中鎮(zhèn)靜效果,對(duì)病人心功能無明顯影響,且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究樣本量偏少,在隨后的研究中可擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步研究證實(shí)。

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