膿毒癥休克病情兇險,進展迅速,病死率高。隨著人口老齡化已成為世界人口發(fā)展的趨勢,老年膿毒癥休克病人逐漸增多。由于老年人同時多合并有心肺基礎(chǔ)疾病,臟器儲備和代償能力差,更容易出現(xiàn)相應(yīng)臟器功能衰竭,嚴(yán)重影響其生存率及搶救成功率。如何提高老年膿毒癥休克病人的生存率,是醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)采用生物電抗技術(shù)，可連續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)變化,對液體容量、心功能評價提供了一種新的方法。本研究探討無創(chuàng)心排量監(jiān)測(NICOM)在指導(dǎo)老年膿毒癥休克病人早期液體復(fù)蘇中的價值,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月至2017年1月中國人民解放軍第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科病房(ICU)收治的80例老年膿毒癥休克病人,年齡66～92歲,均符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并伴有持續(xù)性低血壓,即使接受充分的容量復(fù)蘇治療,仍需要升壓藥維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg且血乳酸(Lac)水平>2 mmol/L。液體復(fù)蘇原因包括低血壓、心動過速、少尿、高乳酸血癥、組織器官功能障礙等。病人中有胃潰瘍穿孔合并彌漫性腹膜炎9例、肺部感染20例、多發(fā)性骨折12例、泌尿系感染16例、慢性阻塞性肺疾病14例、急性化膿性膽管炎9例。將80例病人隨機分為常規(guī)組及NICOM組,每組40例,常規(guī)組男21例,女19例,平均(75.73±7.13)歲,NICOM組男22例,女18例,平均(76.98±7.42)歲。

1.2 研究方法及分組 2組均監(jiān)測MAP、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、Lac、血氣pH值、尿量。NICOM組同時行NICOM監(jiān)測(產(chǎn)地美國;規(guī)格型號:Reliant)。具體方法:病人仰臥,在兩側(cè)頸部耳垂下方及胸部劍突水平的左右腋中線上這四個部位確定監(jiān)測點,粘貼4個監(jiān)測電極,用相應(yīng)的導(dǎo)線連接監(jiān)測模塊,監(jiān)測心輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)、每搏輸出量指數(shù)(SVI)、每搏輸出量變異(SVV)等血流動力學(xué)指標(biāo)。在早期液體復(fù)蘇過程中,NICOM組除應(yīng)用常規(guī)指標(biāo)外,同時應(yīng)用NICOM監(jiān)測指標(biāo),指導(dǎo)補液量及調(diào)整血管活性藥物劑量。維持MAP≥65mmHg,動脈血氧飽和度(SaO2)在95%以上。

1.3 觀察指標(biāo) (1)在液體復(fù)蘇早期的6 h、12 h、24 h測量和記錄下述指標(biāo):意識、MAP、HR、CVP、ScvO2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、Lac、血氣pH值、尿量、出入量、白蛋白(ALB)、腦鈉肽(BNP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌酐(Cr)。NICOM組除上述指標(biāo)外還應(yīng)用無創(chuàng)方法監(jiān)測SVV、SV、CO、SVI;(2)比較2組預(yù)后指標(biāo),包括:機械通氣時間、入住ICU時間、血管活動藥物的使用時間及28 d病死率。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 2組病人入選時的一般資料、血流動力學(xué)指標(biāo)、急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組病人一般臨床資料比較

2.2 液體復(fù)蘇治療中的評價 在治療開始后6 h,NICOM組病人HR、ScvO2的改善情況明顯好于常規(guī)組;治療開始后12 h NICOM組的改善更顯著,2組病人的HR、ScvO2、Lac、Cr及BNP之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療開始后24 h NICOM組病人CVP、ScvO2、PaO2/FiO2明顯高于常規(guī)組,HR、Lac、BNP、ALT、Cr較常規(guī)組明顯下降, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人經(jīng)液體復(fù)蘇治療后指標(biāo)比較

注:與常規(guī)組比較,*P<0.05

2.3 預(yù)后 2組病人的28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);NICOM組機械通氣時間、入住ICU天數(shù)、血管活性藥物使用時間均較對照組縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);液體復(fù)蘇過程中NICOM組急性肺水腫、腦水腫及心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組病人預(yù)后的比較(n=40)

注:與常規(guī)組比較,*P<0.05

3 討論

膿毒癥已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題,是重癥病人的主要死亡原因之一。膿毒癥休克合并嚴(yán)重循環(huán)障礙和細胞代謝紊亂,其死亡風(fēng)險較單純膿毒癥顯著升高,死亡率>40%。老年人基礎(chǔ)疾病多,往往都是多病共存,合并膿毒癥同時又可能存在心肺等其他臟器功能障礙,病情復(fù)雜危重,更增加了臨床救治難度。早期有效的液體復(fù)蘇是成功救治老年膿毒癥休克的關(guān)鍵。研究表明,約50%左右的危重癥病人對容量復(fù)蘇未達到預(yù)期效果[2]。過度擴容將加重心臟負荷、損傷心功能、加重組織水腫及缺氧,擴容不足將影響腎臟及肺部等器官的血液供應(yīng),加重器官功能衰竭,從而加重病死率。有研究指出,嚴(yán)重感染、膿毒癥休克往往存在心肌抑制及血管平滑肌功能異常[3]。而早期識別、監(jiān)測、評估膿毒癥休克時的心功能不全并及時糾正,是改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。因此,有效的血流動力學(xué)監(jiān)測在老年膿毒癥休克早期復(fù)蘇中顯得尤為重要[4]。

本研究結(jié)果顯示,在治療開始后6 h,NICOM組老年膿毒癥休克病人HR下降明顯高于常規(guī)組、ScvO2上升高于常規(guī)組;治療12 h后,2組病人Lac、Cr及腦鈉肽BNP水平之間有顯著差異,NICOM組改善情況尤為明顯;治療開始后24 h,NICOM組病人CVP、ScvO2、PaO2/FiO2上升幅度明顯高于常規(guī)組,HR和Lac下降幅度大于常規(guī)組;液體復(fù)蘇24 h后,NICOM老年膿毒癥休克病人BNP、ALT和Cr水平較常規(guī)組顯著下降,組織、臟器低灌注能在最短時間得到糾正,因此機械通氣時間、入住ICU天數(shù)、血管活性藥物使用時間縮短,并發(fā)癥少,生存率得以提高。以上結(jié)果證實NICOM能及時評估老年膿毒癥休克病人的心臟前后負荷及容量反應(yīng)性,指導(dǎo)液體復(fù)蘇,且避免過度補液的不良后果。

傳統(tǒng)的血流動力學(xué)方法中肺動脈漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)、脈搏指示連續(xù)心排量(PICCO)均為有創(chuàng)操作,且技術(shù)要求高、價格昂貴。無創(chuàng)超聲心輸出量(USCOM)、胸腔電生物阻抗法(TEB)為無創(chuàng)操作,但對操作者的專業(yè)性要求很高,且易受電極位置、電器設(shè)備等干擾,影響監(jiān)測準(zhǔn)確性。本研究采用NICOM監(jiān)測,是一個以胸部生物電抗技術(shù)為基礎(chǔ)完全無創(chuàng)的心輸出量監(jiān)測工具,操作簡單、經(jīng)濟,監(jiān)測在床旁就能夠安全持久進行[5]。臨床上雖然可用CVP、BNP評估病人心臟負荷和液體容量狀況,但靈敏度和特異度較差,沒有NICOM監(jiān)測精準(zhǔn)。NICOM內(nèi)置被動抬腿PLR測試是一種生理效應(yīng),通過自體容量沖擊,增加靜脈回流和心臟前負荷,所測得的SVV,可以快速準(zhǔn)確地判斷病人是否有液體反應(yīng)。SVV預(yù)測液體反應(yīng)的閾值是10%和9.6%,SVV變化>10%容量有液體反應(yīng),其敏感度為100%,特異度為93%,本研究將10%作為區(qū)分SVV高低的界限。既往研究顯示, SVV可有效預(yù)測心功能嚴(yán)重障礙病人對液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)性[6-7],為老年膿毒癥休克病人容量監(jiān)測評估、指導(dǎo)心功能提供了一種有效依據(jù),值得臨床推廣應(yīng)用。需注意,嚴(yán)重心律失常病人的NICOM監(jiān)測指標(biāo)差異比較大,此時需結(jié)合臨床進行評估。

綜上所述，NICOM在老年膿毒癥休克病人的液體復(fù)蘇中具有很好的指導(dǎo)作用,可應(yīng)用于危重病人的液體管理治療。

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