蔣曉芳

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）02--01

病腦是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病之一，全稱是急性病毒性腦炎。急性病毒性腦炎是多種病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的急性腦炎，常見的病原多為腸道病毒、水痘病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒、腮腺炎病毒等等[1]。國內國外研究報道單純皰疹病毒是病毒性腦炎的最主要病原體，其占急性病毒性腦炎的3～19%，占散發(fā)性腦炎2O～75%，其發(fā)病高及病死率高。目前的治療無特效性，采用綜合對稱治療[2]，主要是降顱內壓、抗病毒藥物的治療、糖皮質激索（激素）抗炎、免疫調節(jié)劑及營養(yǎng)支持、降溫等對癥治療。

一、病毒性腦炎的臨床特點及診斷

（一）臨床特點[2-8]：病毒感染后多潛伏于顱神經(jīng)如三叉神經(jīng)節(jié)或脊神經(jīng)節(jié)內，當人體的機體免疫機精神癥狀或精神萎靡不振、頭暈頭痛、顱神經(jīng)受損的癥狀和體征。臨床特征：①起病為急性；②發(fā)病前幾天表現(xiàn)為口角皰疹、上呼吸道感染、胃腸道感染史；前驅癥狀為感冒或腹瀉、發(fā)熱、鼻塞、頭痛等癥狀；③精神異常、行為障礙、偏癱、失語等局灶性顱神經(jīng)功能損害的癥狀，甚至出現(xiàn)癲癇發(fā)作或以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀[4]；④少部分患者嘔吐、頭痛等顱內壓增高；嗜睡或昏迷等不同程度的意識障礙；嚴重患者表現(xiàn)為去腦強直、腦疝等嚴重危及生命的癥狀和體征。輔助的檢查常有：①腦脊液常規(guī)及生化：測顱內壓為輕至中度增高；白細胞數(shù)稍增高為（50～500）×10 /L（如有中至大量紅細胞，表示腦組織的壞死出血）；蛋白質為輕中度增高，一般低于1.5 g/L，有的患者蛋白質陰性；糖和氯化物多數(shù)表現(xiàn)正常[6]。②腦電圖對診斷意義較大：早期的腦電圖可以表現(xiàn)局灶性或廣泛性中度異常，在中度異?；A上有局灶性或周期性棘慢綜合波[4]。③影像學的檢查：早期的CT正常，部分患者在發(fā)病7天左右局部低密度病灶；MRI比較敏感，早期可見病灶部位長T1、長T2信號。④病原學檢查困難，病毒抗體陽性。

（二）臨床診斷[3-4]：根據(jù)患者的典型的臨床癥狀、體征及腦脊液常規(guī)生化，結合腦電圖變化作出的。病原學診斷：腦組織活檢是確診的方法。

二、病毒性腦炎的治療

（一）病毒性腦炎無特效治療，多為采取綜合治療方法為主[9]，病毒種類不同，但病毒造成大腦的損害的特征有所差別。關鍵在于維持生理需要量，保證營養(yǎng)的補充，維持生命體征的正常，比如鼻飼、補鉀及輸液；對高熱可用物理降溫和藥物降溫進行退熱，達到控制高熱；預防驚厥或用安定、氯硝西泮、苯巴比妥等控制抽搐；采用甘露醇減輕腦水腫的方法，防止腦疝形成，預防呼吸衰竭的發(fā)生；預防褥瘡等。

一般綜合治療尚包括對癥支持治療[9]：1.某些患者腦組織損害范圍廣和/或其病灶周圍明顯炎性水腫，存在顱內壓升高者，應早期采用甘露醇或甘油或利尿劑等脫水劑降顱壓。預防腦疝發(fā)生。2.繼發(fā)性癲癇的治療：注意保護患者，發(fā)生時頭部側向一側，防止誤吸，及早給予安定、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物治療，如癲癇持續(xù)狀態(tài)時給予安定靜脈滴注控制癲癇。3 .合并細菌感染的患者，采用抗生素控制呼吸道感染、泌尿系感染等。降溫、維持水電解質平衡和營養(yǎng)給予物理或藥物降溫，保證體內營養(yǎng)及維持水、電解質平。

（二）抗病毒藥物的治療：抗病毒藥物的治療：隨著化學、分子生物醫(yī)學和病毒學的發(fā)展，抗病毒藥物取得突破性進展，研究發(fā)現(xiàn)某些抗病毒藥物能識別宿主細胞和特異病毒胞體；某些藥物作用在病毒的吸附、穿入和脫殼、病毒基因和蛋白復制、裝配和釋放的不同階段[9]。

1. 阿糖腺苷（Ara-A）[9]：屬于廣譜抗病毒藥物，其能抑制人體內病毒DNA臺成，其易通過人血腦屏障發(fā)揮抗病毒作用。對單純性皰疹病毒、水痘病毒、巨細胞病毒、乙型肝炎病毒等有明顯效果。Ara-A的劑量5～15mg/kg/日，用5% 葡萄糖稀釋500m1稀釋，靜脈緩慢滴入（<3O滴/分），療程10～14天。其主要的不良反應有消化道癥狀（如惡心、嘔吐、厭食等）、中樞系統(tǒng)的反應（震顫、眩暈、幻覺、步態(tài)不穩(wěn)等）、白細胞及血紅蛋白減少等骨髓抑制現(xiàn)象。近年來Ara-A已很少在臨床應用。

2.阿糖胞苷（Ara-c）[9]： 其作用機制與Ara-A相似，對水痘帶狀皰-疹病毒、巨細胞病毒、其對皰疹病毒腦炎更有效果，治療腦炎的劑量為每日3～4mg/kg。10～28d為1個療程。此藥副作用很大

3.阿昔洛韋 （Acyclovir，ACV ），即無環(huán)鳥苷[10]： 也是廣譜抗病毒藥物之一，是一種強效、特異、耐受性好的鳥嘌呤衍生物，對水痘帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒等具有抑制作用，對單純皰疹病毒的作用最強，其抗病毒效果是Ara-A的160倍。故ACV的特異性抗皰疹病毒作用，是國際公認的皰疹腦炎（HSV）最有效的抗病毒藥物。ACV在體內經(jīng)過胸腺嘧啶核苷激酶的作用轉變?yōu)閱螇A酸無環(huán)鳥苷，在經(jīng)過細胞內磷酸化作用生產(chǎn)三磷酸無環(huán)鳥苷抑制病毒繁殖的目的。ACV易通過血腦屏障.在腦脊液中阿昔洛韋的濃度約為血漿的50%。對機體毒性較低，主要不良反應是注射部位的局部刺激、轉氨酶輕度升高、一過性腎功損害，可出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹、低血壓及胃腸道反應。腎功不全者忌用。靜脈滴入時避免濃度過高，速度不能過快，禁忌肌注和靜脈直接推注。阿昔洛韋比阿糖腺苷更能降低患者的死亡率。其治療劑量每日20～30mg/kg，加入葡萄糖或生理鹽水IOOml稀釋靜脈緩慢（1h左右）滴入，Q8h 1次，療程7～10天。

4.更昔洛韋（Ganciclovir）[9]：更昔洛韋于1988年首次在英國上市，為無環(huán)核苷類抗病毒藥，是鳥嘌呤核苷衍生物。更昔洛韋競爭性抑制病毒和宿主細胞DNA多聚酶，侵入到病毒和宿主細胞的DNA中，從而抑制DNA合成，對病毒多聚酶的抑制作用強于宿主的多聚酶。對EB病毒和巨細胞病毒的抑制強于阿昔洛韋的10～20倍，治療皰疹病毒性腦炎的作用好于更昔洛韋，明顯縮短患者的病情，明顯降低患者的發(fā)熱、驚厥、頸抵抗、意識的天數(shù)；但降低死亡率無明顯差異。藥物以原型方式從腎臟排出。國外尚用于免疫缺陷患者及器官移植患者合并巨細胞病毒感染的預防與治療。用法：5～10 mg/（kg·d），每12小時1次，靜脈給藥，療程為14～21 d。主要不良反應為暫時的骨髓抑制、腎功能損害等，停藥后不良反應消失。

5. 其他抗病毒藥物：泛昔洛韋（Fameielovir）、伐昔洛韋（Valacy-clovir）和噴昔洛韋（Peneielovir）。泛昔洛韋是開環(huán)核苷類抗皰疹病毒藥物，于90年代中期成功上市，該藥物在體內代謝為具有抗病毒活性的噴昔洛韋化合物；噴昔洛韋水痘帶狀皰疹病毒、皰疹病毒的DNA合成和復制。泛昔洛韋加速帶狀皰疹病毒從體內的排除，促進水皰、潰瘍和痂皮恢復，緩解癥狀。泛昔洛韋口服后吸收快，利用度為77%左右，優(yōu)于阿昔洛韋口服的利用度。主要不良反應為頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹瀉腹痛、疲勞、失眠或嗜睡、發(fā)熱、皮疹、皮膚瘙癢等。伐昔洛韋是阿昔洛韋的前體藥物，進入人體后轉化成阿昔洛韋起到抗病毒作用。治療用量為0.2 g，口服，2次/d，7～10d為一療程。噴昔洛韋國內市場為外用制劑。

6. 膦甲酸鈉（Foscarnet sodium）：是非核苷焦磷酸鹽類似物，具有抗巨細胞病毒、皰疹病毒的活性，對阿昔洛韋耐藥的HSV株仍然有效。治療劑量為0.18 mg/（kg·d），分3次靜脈滴注，14 d為1個療程。主要副作用是消化道癥狀、可逆的腎功能損害、貧血、血小板減少、一過性轉氨酶增高等。

7.解旋酶引發(fā)體（Helcase-prmase）抑制劑：是近期發(fā)現(xiàn)的一類新的抗病毒化合物，其具有高效、低耐藥的特點成為最寄予希望的藥物，目前尚為上市。

8.抗艾滋病毒藥物：疊氮胸苷（AZT）、雙脫氧胞苷（DDC）、雙脫氧腺苷（DDA）、雙脫氧肌苷（DDI）及Zidovudine、Apolipoprotein E等，均為新近研究的抗病毒新藥，不但為艾滋病的治療帶來福音，也為病毒性腦炎帶來希望。

9. 病毒唑（RBV）[9]：為廣譜抗病毒藥，因其血腦屏障通透性的低，主要用于呼吸遭病毒感染，臨床已經(jīng)不在使用治療病毒性腦炎；金剛烷胺雖是高的血腦屏障通透性，但應用范圍有限，主要預防和治療流感病毒，故在病毒性腦炎中應用很少。但目前尚無對病毒性腦炎具有高度選擇性、更強抗病毒活性、更高血腦屏障通透性的新藥問世。

（三）糖皮質激素治療[12-13]：糖皮質激素的使用問題尚未得到共識，因為當病毒侵入機體時，人體對入侵病毒的免疫反應有免疫保護和免疫損傷兩方面內容，即病毒進入血液期間內，人體對病毒產(chǎn)生的免疫調節(jié)反應而產(chǎn)生抗體；而激素抑制人體干擾素和抗體產(chǎn)生，有可能導致病毒感染擴散，另一方面，激素對人體的免疫抑制作用減低機體的防御功能，極易并發(fā)細菌感染的機會。當病毒侵入神經(jīng)細胞繁殖并破壞神經(jīng)組織，進一步激發(fā)免疫損傷導致腦內的炎癥反應，出現(xiàn)腦水腫，此時，使用激素可以減輕腦水腫，降低顱內高壓；同時激素減輕腦部炎癥反應，降低毛細血管通透性，起到緩解腦水腫的目的，可見激素緩解炎癥反應，降低腦炎死亡率，減輕腦炎的癥狀和體征，減少腦炎的神經(jīng)損害。在臨床工作中，出現(xiàn)病情重、中毒癥狀重，如果出現(xiàn)明顯的顱壓增高、驚厥頻繁、呼吸困難等癥狀時，采用激素聯(lián)合有效抗病毒藥物治療，縮短病情。地塞米松的劑量為10～20 mg/d，靜脈滴注，連用10～14 d；然后使用強的松口服，30～50 mg/d早上頓服，每3～5天減少5～10mg，直至停藥。研究報道：HSV炎癥反應嚴重或并腦壞死性腦出血的可能時則采用早期、大劑量沖擊靜脈給藥的方法。采用甲強龍（甲基強的松龍，Methylprednisolone） 沖擊治療：劑量為500～1 000 mg/d，連續(xù)3～5 d后改用強的松（Prednisone）口服，3O～5Omg/d早上頓服，病情好轉后每3～5天減少5～10 mg，直至停止。研究報道[13]：甲強龍聯(lián)合人血白蛋白治療，效果明顯。

（四）免疫調節(jié)治療[3，9]：免疫調節(jié)藥物在臨床上的聯(lián)合應用，具有一定的抗病毒效果。常見的有如下幾種；1.干擾素（IFN） ：干擾素對病毒的轉錄、翻譯、裝配、釋放過程具有明顯的抑制作用，屬于干擾素為廣譜抗病毒制劑。其類型有三類：α-（白細胞）型、β-（成纖維細胞）型，γ-（淋巴細胞）型；干擾素是由單核細胞、淋巴細胞所產(chǎn)生的細胞因子，具有多種功能的活性蛋白質（主要是糖蛋白），其增強自然殺傷細胞、巨噬細胞和T淋巴細胞的活力，達到免疫調節(jié)作用，并增強機體的抗病毒能力。采用皮下注射、肌注、腦脊髓腔內給藥。病毒性腦炎的使用劑量是大劑量時，100萬U/次，1次/日，緩慢靜滴或肌注，療程3～5天；小劑量時每日4～10萬u者，療程5～7天。主要不良反應是骨髓抑制出現(xiàn)的白細胞、血小板和網(wǎng)狀紅細胞減少；注射部位可出現(xiàn)紅斑，疼痛，24小時后即可消退；偶爾出現(xiàn)脫發(fā)、皮疹、一過性肝損傷等。2.白細胞介素（IL）：參與免疫反應的表達和調節(jié)。常用的是IL-1（白細胞介素-1），又名淋巴細胞刺激因子，是淋巴細胞分泌的一種因子，能誘導外周淋巴細胞釋放T-IFN，使抗病毒能力和自然殺傷功能增強。常用于輔助治療病毒感染，劑量為每次1萬U/日，肌注，或5萬U/次，靜滴。3. 轉移因子：轉移因子促使淋巴細胞致敏后轉化為免疫淋巴細胞，起到免疫調節(jié)及抗病毒作用。劑量為1支，每周1～2次皮下注射。

（四）輸血及血制品[3，9]（1）輸血或血漿：對于嚴重腦炎患者，輸注血及新鮮血漿，增加患者的多種抗體，對病毒感染起到抵抗作用，緩解病情。用量為每次5～10ml/kg，隔日或3日1次。（2）靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）：IVIG具有抗病毒及抗細菌的多種抗體譜，與抗病毒藥物聯(lián)合運用，在治療病毒感染的腦炎中起到協(xié)同作用，緩解病情，降低發(fā)熱；其比血漿中IgG抗體含量高，更具有針對性，效果更理想。用量為每日200～400mg/kg， 5天為1療程；或大劑量使用，每日1～2g/kg，1次用藥即可。

（五）其他治療：包括中醫(yī)中藥、高壓氧、促醒劑、自由基清除劑等。

研究報道，中醫(yī)中藥[17]，使用清熱化濕、豁痰開竅的中藥治療，起到化濕祛瘀，緩解病情。采用高壓氧治療，改善大腦的水腫，減輕患者的臨床癥狀和體征，預防疾病的后遺癥發(fā)生；采用高壓氧聯(lián)合納洛酮輔助治療，是病毒性腦炎患者的缺氧癥狀得以改善，促進患者意識障礙的恢復；醒腦靜注射液改善病毒性腦炎患者的腦血流狀態(tài)，促進腦細胞功能的恢復，減少神經(jīng)功能損害，促進病情的恢復。研究報道依達拉奉是一種自由基清除劑，即腦保護劑。病毒性腦炎的發(fā)病初期患者給予依達拉奉治療，可改善炎癥周圍局部腦血流量功能，清除有害自由基，阻止腦水腫的進展，并緩解腦病炎癥所伴隨的神經(jīng)癥狀。依達拉奉的清除自由基，抑制脂質過氧化，從而抑制腦細胞、血管內皮細胞、神經(jīng)細胞的氧化損傷，減少腦血管的通透性。使用注意：重度腎功能衰竭的患者及既往對本品有過敏史的患者禁用。用法：一次30mg，每日2次，加入適量生理鹽水中稀釋后靜脈滴注，30分鐘內滴完， 14天為一個療程。出現(xiàn)興奮躁動及幻覺妄想者，使用小劑量抗精神病藥物鎮(zhèn)靜及改善精神癥狀。

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