李革

【中圖分類號(hào)】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）02--01

前言

信息技術(shù)隨時(shí)代的進(jìn)步而進(jìn)步，醫(yī)院管理層需要一種切實(shí)可行的方法來提高工作效率，能規(guī)范病歷的書寫質(zhì)量，可對(duì)病例進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控的有效方法，來提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。且能通過充分利用醫(yī)療資源使患者在每家醫(yī)院的就診治療以及醫(yī)療信息都是連續(xù)的，實(shí)現(xiàn)病歷資源的共享性，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。許多科研人員從對(duì)病例統(tǒng)計(jì)分析出的數(shù)據(jù)中找到了快捷有效的方法來推進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展醫(yī)護(hù)人員大多希望縮短書寫病歷的時(shí)間來為患者診斷和治療疾病。獲悉一位普通的住院醫(yī)師每天要占用一半的工作時(shí)間來為病人書寫病歷。但紙質(zhì)病歷書寫不規(guī)范，不易保存，字跡不清晰，易缺項(xiàng)漏項(xiàng)，且人工很難對(duì)紙質(zhì)病歷的完成進(jìn)行全面實(shí)時(shí)監(jiān)控，近乎終末管理。醫(yī)院在利用信息來滿足以上要求的前提下對(duì)電子病歷進(jìn)行了更深一步的研究，按照書寫規(guī)范的電子病歷表單模板，制作電子病歷的文本輸入模板，規(guī)范病案書寫格式，加快病案書寫速度，實(shí)現(xiàn)電子病歷的結(jié)構(gòu)化時(shí)代。

1 一般資料

1.1 電子病歷的概念 衛(wèi)生部2009年12月發(fā)布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》中將電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）定義為：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源[1]。國(guó)際電子病歷協(xié)會(huì)（The Computer-based Patient Record Institute，CPRI）對(duì)電子病歷的定義為：獲取、存儲(chǔ)、處理、保密、安全、傳輸、顯示病人有關(guān)醫(yī)療信息的技術(shù)[2]。目前國(guó)際更為通用的是電子健康記錄（Electronic Health Record，EHR）的概念，EHR是對(duì)個(gè)人健康相關(guān)活動(dòng)的電子化記錄，不僅包括人們接受醫(yī)療服務(wù)的記錄，還包括免疫接種、接受保健服務(wù)、參與健康教育活動(dòng)的記錄等等[3]。其共享性和適用人群廣泛地適用于健康領(lǐng)域，且具有實(shí)際意義。在我國(guó)，目前對(duì)于EHR尚沒有明確的定義。

1.2 資料分析 從定義分析，國(guó)際上并未強(qiáng)調(diào)應(yīng)用主體限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而更呈多元化和廣泛性，同時(shí)將保密、安全和傳輸（即共享性的需求）列于與應(yīng)用同等重要的地位，我國(guó)更偏向于電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用[4]。

2 結(jié)果

現(xiàn)如今電子病歷被廣范應(yīng)用于醫(yī)院信息系統(tǒng)，雖然電子病歷有眾多優(yōu)點(diǎn)但作為信息系統(tǒng)的重要組成還是有不足之處：首先電子病歷具有修改、拷貝等特點(diǎn)，無法考證其原始記錄的真實(shí)性。而且患者與醫(yī)院的醫(yī)療糾紛大多都是因?yàn)獒t(yī)院給出的病歷的真實(shí)性難以證實(shí)，被患者猜疑而產(chǎn)生的。其次就是安全性不高，電子病歷可迅速訪問儲(chǔ)存病人數(shù)據(jù)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，且無論它們儲(chǔ)存在哪里都能在醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)共享，假如權(quán)限設(shè)置或使用上有缺陷或漏洞，患者隱私的安全性就得不到切實(shí)的保障。然后就是電子病歷的法律規(guī)定不明確，電子病歷可以生成得到法律認(rèn)可的紙質(zhì)病歷，但其本身卻不能被法律認(rèn)可?？v然電子病歷有眾優(yōu)點(diǎn)，也還是不具有法律效力。需要國(guó)家對(duì)電子病歷進(jìn)一步完善。電子病歷的核心價(jià)值在于共享，這種共享不僅發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)部的各部門、科室之間，而且更有價(jià)值的共享是發(fā)生在醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間。而統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)電子病歷信息共享的重要基礎(chǔ)[5]。我國(guó)電子病歷仍處于起步階段，可以通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)來實(shí)現(xiàn)信息共享，并逐步向全國(guó)范圍推廣，既保證了電子病歷的持續(xù)發(fā)展，又減少了不必要的資源浪費(fèi)和因信息標(biāo)準(zhǔn)化不統(tǒng)一造成互不兼容的困境[6]。

3 討論

解決電子病歷法律效力：2002年國(guó)務(wù)院公布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病歷資料可作為處理醫(yī)療糾紛、審理醫(yī)療官司的重要證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料[7]。隨著電子病歷的相關(guān)法律的完善，電子病歷也隨之完善。2005年4月1日，我國(guó)《電子簽名法》開始實(shí)施，這對(duì)于EMR的使用有很大的促進(jìn)。近幾年來，各醫(yī)學(xué)軟件公司與試點(diǎn)醫(yī)院合作，積極穩(wěn)妥地開展EMR的研發(fā)和試點(diǎn)工作，應(yīng)用面逐漸擴(kuò)大，但是與國(guó)外仍有較大差距[8]。其中第十四條明文規(guī)定電子和手寫簽名與蓋章都具有相同的法律效力。

4 結(jié)語

電子病歷系統(tǒng)海量病歷原始記錄組成，可通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)大量醫(yī)療信息進(jìn)行數(shù)據(jù)化分析。隨著電子病歷信息系統(tǒng)的規(guī)模擴(kuò)大，信息量也逐漸增加，大量的數(shù)據(jù)需要存儲(chǔ)，開發(fā)電子病歷云端系統(tǒng)為電子病歷擴(kuò)大帶來更好的發(fā)展。要實(shí)現(xiàn)電子病歷可持續(xù)發(fā)展國(guó)家必須要制定完善的法律法規(guī)，同時(shí)監(jiān)管部門對(duì)電子病歷進(jìn)行全面監(jiān)管，對(duì)電子病歷的發(fā)展制定規(guī)劃，以保障電子病歷的安全性和真實(shí)性，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率。電子病歷可預(yù)見的最終發(fā)展目標(biāo)就是建立全國(guó)范圍的超大規(guī)模電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域間醫(yī)療信息共享，并成立全國(guó)電子病歷數(shù)據(jù)中心[9]。建設(shè)重點(diǎn)應(yīng)定位于建立全國(guó)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的居民健康檔案，建立國(guó)家電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，建立國(guó)家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典[10]。我國(guó)將來的電子病歷信息系統(tǒng)一定會(huì)規(guī)模更大，無論從安全性、法律法規(guī)、還是存儲(chǔ)空間、信息技術(shù)還有共享性和普及性來看，我國(guó)的電子病歷信息系統(tǒng)都可與國(guó)外的電子病歷信息系統(tǒng)來比較，慢慢的把電子病歷信息系統(tǒng)應(yīng)用到各個(gè)區(qū)域和國(guó)家中實(shí)現(xiàn)區(qū)域之間，國(guó)家之間的資源共享，讓大家更容易更樂意地去接受，使之服務(wù)于人們、社會(huì)和醫(yī)學(xué)界。

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