張銀濤

【中圖分類號(hào)】R683.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）02--01

腕舟骨骨折是腕部常見的骨折。石膏管型外固定是治療新鮮舟骨骨折常用的方法之一，但是關(guān)于石膏固定的位置一直存有爭(zhēng)議。大部分學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)腕關(guān)節(jié)背伸20°～30°功能位固定后對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較小，是最佳的固定位置。然而有些學(xué)者提倡輕度掌屈位固定，他們認(rèn)為腕關(guān)節(jié)處掌屈位時(shí)更有利于骨折塊的復(fù)位和穩(wěn)定，國內(nèi)也有學(xué)者提出掌屈位固定的愈合率要高于背伸位。為此，我們自2017年1月至7月共收治新鮮腕舟骨骨折56例，分別采用背伸20°和掌屈20°位石膏管型固定，進(jìn)行系統(tǒng)的臨床和X線觀察，以探討石膏固定位置對(duì)骨折愈合和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共56例，男33例，女23例；年齡18～64歲，平均35歲。左側(cè)19例，右側(cè)37例。致傷原因：摔傷32例，車禍傷18例，其他傷6例。骨折類型：穩(wěn)定性骨折39例，其中腰部骨折27例，遠(yuǎn)極骨折19例，近極骨折10例；移位性骨折17例，其中腰部骨折9例，遠(yuǎn)極骨折5例，近極骨折3例。骨折移位超過2mm和粉碎性骨折因不愈合率較高，故排除于本實(shí)驗(yàn)之外，另作其他處理。固定時(shí)間為受傷后2h～7d。

1.2 治療 無移位的穩(wěn)定性骨折可以不用復(fù)位直接給予石膏管型固定，但對(duì)于移位骨折必須予以手法復(fù)位。具體操作是：臂叢麻醉下，將患者前臂輕度旋前，術(shù)者一手握患側(cè)腕關(guān)節(jié)以上，另一手拇指置于鼻咽窩處，其余四指環(huán)握患側(cè)，拇指用力牽引并使腕關(guān)節(jié)尺偏，然后術(shù)者用拇指向掌、尺側(cè)按壓移位的骨折遠(yuǎn)端使之復(fù)位。石膏管型固定：患者取前臂中立位，腕關(guān)節(jié)尺偏約10°～15°位置給予管型石膏固定，其中28例固定于腕背伸20°位，另28例固定于掌屈20°位。

固定時(shí)將腕關(guān)節(jié)放置于一條特制的角度木板上以保證固定角度準(zhǔn)確，固定范圍自拇指的指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋向上至肘下。功能鍛煉：囑患者固定后2～4周來院復(fù)診，予以調(diào)整石膏松緊度。8周后拆除石膏行X線片檢查，如果X線片上骨折線仍很清晰或病人鼻咽窩處仍有疼痛則需繼續(xù)固定2～4周，12周時(shí)拆除石膏鼓勵(lì)病人活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。傷后6個(gè)月時(shí)來院復(fù)查，對(duì)骨折的愈合情況、手的握力和腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

56例骨折中有51例獲得骨性愈合，愈合率為91%。背伸位固定組的28例患者中有2例發(fā)生骨不愈合，掌屈位固定組的28例患者中3例發(fā)生不愈合。石膏管型固定的位置對(duì)骨折不愈合的發(fā)生無明顯影響（P>0.05）。石膏管型固定6個(gè)月后兩組間比較：背伸位固定組骨折愈合率91%，腕關(guān)節(jié)背伸度62°，腕關(guān)節(jié)掌屈度65°，手的握力31kg；掌屈化固定組骨折愈合率90%，腕關(guān)節(jié)背伸度73°，腕關(guān)節(jié)掌屈度67°，手的握力33kg。兩組在腕關(guān)節(jié)屈曲度和手的握力上無明顯差異，但是掌屈位固定組的腕關(guān)節(jié)背伸度遠(yuǎn)小于背伸固定組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

舟骨與橈骨遠(yuǎn)端、月骨、頭狀骨及大小多角骨構(gòu)成關(guān)節(jié)，在維持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和力量傳導(dǎo)方面起著極為重要的作用。對(duì)于新鮮的無移位或輕度移位的舟骨骨折來說，石膏管型固定是首選的治療方法，但是到目前為止有關(guān)舟骨骨折石膏管型固定的時(shí)間、范圍以及腕關(guān)節(jié)固定的位置并沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

許多學(xué)者提倡用長(zhǎng)臂石膏固定，但現(xiàn)在越來越多的學(xué)者使用前臂石膏固定。有報(bào)道[1]認(rèn)為前臂石膏與長(zhǎng)臂石膏外固定的舟骨骨折愈合率并無明顯差異。本實(shí)驗(yàn)中所有患者全部應(yīng)用前臂石膏管型固定。新鮮舟骨骨折固定的傳統(tǒng)位置是輕度背伸位，雖然有些學(xué)者提出掌屈位固定更有利于骨折的復(fù)位和固定，[2]但是本研究表明腕關(guān)節(jié)固定的位置對(duì)骨折的愈合無明顯影響，不過骨折的部位能明顯影響骨折的愈合率。本組6例近極骨折中有3例發(fā)生骨不愈合，不愈合率達(dá)到50%，顯著地高于腰部骨折和遠(yuǎn)極骨折，這應(yīng)當(dāng)引起臨床治療時(shí)的注意。腕關(guān)節(jié)固定于掌屈位明顯地影響了關(guān)節(jié)的背伸活動(dòng)，其原因可能在于：（1）掌屈位固定時(shí)使骨折部位產(chǎn)生輕度成角畸形導(dǎo)致骨折畸形愈合。[3]嚴(yán)重的畸形可以使骨折愈合后腕關(guān)節(jié)背伸功能嚴(yán)重受限，并遺留有持續(xù)性的疼痛；（2）腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的軟組織損傷、掌側(cè)關(guān)節(jié)囊的攣縮和關(guān)節(jié)內(nèi)黏連。掌屈位固定后極易導(dǎo)致受損的掌側(cè)軟組織和關(guān)節(jié)囊黏連攣縮，從而影響關(guān)節(jié)的背伸活動(dòng)。[4]根據(jù)本試驗(yàn)的研究結(jié)果我們認(rèn)為，腕關(guān)節(jié)石膏管型固定的位置對(duì)骨折的愈合無明顯影響，但是腕關(guān)節(jié)的掌屈位固定明顯地影響了關(guān)節(jié)的背伸活動(dòng)，因此臨床上應(yīng)用石膏管型治療新鮮舟骨骨折時(shí)應(yīng)固定于輕度背伸位。

參考文獻(xiàn)

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