曹春麗

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）02--01

護理不良事件是指因醫(yī)療護理行為差錯或缺陷導致患者死亡、出院時間延遲、住院費用增加、出院時患者仍帶有某種程度的功能失調(diào)等。健全有效的護理不良事件報告系統(tǒng)包括不良事件的上報、原因分析、危害調(diào)控和反饋，但是國內(nèi)外對此相關的研究較少。因此，研究分析護理不良事件原因的方法是一個重要的研究課題。本文從護理不良事件原因的分析模型、方法和工具三個方面進行分析，概述了國內(nèi)外護理不良事件原因分析方法的研究現(xiàn)狀。

1 護理不良事件原因分析模型

1.1 瑞士奶酪模型

瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）以系統(tǒng)觀為理論基礎，認為不良事件的發(fā)生歸因于組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全的行為的防御缺陷。將防御缺陷分為個人因素和組織系統(tǒng)因素，個人因素可表現(xiàn)為業(yè)務不熟、技術(shù)不過關、粗心疏忽、違反操作規(guī)程等。系統(tǒng)因素可表現(xiàn)為管理制度缺陷、人力缺陷、裝置和設備的維護缺陷、工作程序不合理等。國外將其作為醫(yī)療不良事件分析的主要模型。國內(nèi)尚缺乏瑞士奶酪模型應用于護理不良事件原因分析的相關報告。

1.2 SHEL模型

SHEL模型認為護理不良事件的形成主要歸因于：軟件部分（soft，S）；硬件部分（hard，H）；臨床環(huán)境（environment，E）；當事人和他人（litigant，L）。其中軟件部分包括個人疏忽、失誤及違反操作規(guī)程等；硬件部分為工作的場所和設施，包括病區(qū)布局不合理、安全設施不牢固、護理設施不足等；臨床環(huán)境方面包括護理人力不足、地面濕滑、未放置警示標識等；當事人和他人方面包括陪護人員把關不力、患者不合作等。國外研究將該模型用于分析急診室、手術(shù)室等發(fā)生的不良事件。國內(nèi)SHEL模式多應用于精神科護理和外科護理不良事件的原因分析，取得良好的效果。

1.3 EDIT模型 Inoue（2004）建立了適用于評價護理不良事件的錯誤類型（error，E）不良事件發(fā)生的直接原因（行為形成因素，direct threat，D）和間接危險（系統(tǒng)因素，indirectthreat，IT）的模型，簡稱EDIT模型。其中，直接原因包括環(huán)境設備、工作環(huán)境、個人、團隊和機器等因素。系統(tǒng)因素包括患者相關信息、醫(yī)院管理、國家文化、制度文化、專業(yè)文化等因素。Inoue根據(jù)EDIT模型，對多家醫(yī)院發(fā)生的護理不良事件進行分類和原因分析，建立了護理不良事件數(shù)據(jù)庫。

1.4 分析模型的對比 瑞士奶酪模型和SHEL模型的不同之處在于后者更多地考慮了人的因素。SHEL和EDIT模型均可以對護理不良事件的軟件和硬件部分進行分析，但是前者應用于少量不良事件的分析，后者則應用于大量的護理不良事件的分析。

2 護理不良事件原因分析方法

2.1 回顧性原因分析 回溯性分析方法主要采用以瑞士乳酪理論為基礎的根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA），認為護理不良事件的發(fā)生是由系統(tǒng)因素引起的，而非個人因素。包括不良事件上報、收集信息、找到近端原因并確認根本原因、制定和執(zhí)行改進計劃。國內(nèi)外廣泛應用RCA對護理不良事件的回顧性分析，提高了護理不良事件的上報率，降低了護理不良事件的發(fā)生率。

2.2 前瞻性原因分析 前瞻性分析方法主要采用識別某個程序或設計出現(xiàn)問題的方式和原因的失效模式和效應分析方法（Failure Mode and Effect Analy-sis，F(xiàn)MEA）。FMEA包括確定主題、組成團隊、畫出流程、分析危害、擬定行動計劃與結(jié)果評價?？蓪ψo理不良事件進行原因分析并制訂預防措施，建立患者潛在風險分析系統(tǒng)。國內(nèi)學者在預防老年住院患者跌倒、手術(shù)中出現(xiàn)的錯誤、用藥錯誤等護理不良事件中使用FMEA進行原因分析。

2.3 分析方法的比較 FMEA是事件發(fā)生前的前瞻性分析，其優(yōu)點在于能忽略阻礙上報的因素，對可能存在的風險因素進行多學科的開放性討論，評價高風險因素，從而起到警示作用。但FMEA只能大致評估護理不良事件發(fā)生的概率，忽略了事件的多變性、動態(tài)性。RCA則是在事件發(fā)生后進行的回顧性分析，分享護理不良事件的經(jīng)驗，預防類似事件再次發(fā)生，但容易忽略危險因素間復雜的交互作用。RCA比FMEA風險性更高，比如由于護士拒不上報、醫(yī)院上報制度缺陷等原因，導致事故經(jīng)驗得不到分享。某些原本是高風險的差錯由于實際發(fā)生率不高而被忽視。

3 護理不良事件原因分析工具

護理不良事件原因分析工具主要有流程圖、因果圖和五問法。其中，（1）：流程圖（flow diagram）是可用于分析護理不良事件和流程再造來預防不良事件的發(fā)生，評價流程改進的有效性，評估患者結(jié)局的可視化工具。RCA和FMEA均需要借助流程圖還原事件的全過程，從而找出原因，制定應對措施。（2）因果圖，也稱魚骨圖（fishbone diagram），其圖形類似魚骨，是用于分析已知結(jié)果與其所有可能原因之間關系的分析工具。應用RCA時可采用魚骨圖工具識別、分類和呈現(xiàn)事件的近端原因和根本原因。其缺點在于相同的原因可能在不同的分支中重復出現(xiàn)，不利于問題的綜合分析。（3）五問法（five whys）是通過反復提問，直至找到問題的根本原因的工具，其不足之處在于忽略了不良事件發(fā)生原因的多重性。實際過程中提問的次數(shù)可能多于或者少于5次。

4 討論

綜上所述，護理管理者對護理不良事件進行原因分析時，應使用分析方法，合理運用分析工具，借助信息技術(shù)構(gòu)建研發(fā)護理不良事件分析系統(tǒng)平臺，做到全面評估和健全機制。當然，除了上述分析方法外，還可借鑒其他高風險行業(yè)的分析工具，例如，概率風險評估方法、事件樹和故障樹等。此外，還存在著上報不足的問題，有必要制訂促進上報的測評工具和管理對策，從而提高護士主動上報行為，為原因分析奠定實踐基礎，以減少護理差錯的發(fā)生和保證患者的安全。

參考文獻：

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