馬俊　錢復(fù)有　馬魏　羅杰美　陳亞麗

【中圖分類號】R653 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）02-0-01

對治療雙側(cè)甲狀腺癌病中，應(yīng)用全甲狀腺切除術(shù)是其基本的手術(shù)方式，但是手術(shù)中容易損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。甲狀旁腺的血液供應(yīng)不足或回流受阻是導(dǎo)致甲狀旁腺功能低下的主要原因，永久性的甲狀旁腺功能低下患者需要長期的服用維生素D和鈣劑，沒有有效的治療方法，給患者的生理和心理上帶來極大的痛苦[1]。下面對我院2008年1月至2016年1月行甲狀腺雙側(cè)切除治療的60例患者進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)我院2008年1月至2016年1月收治的行甲狀腺癌治療的60例患者，其中男性患者28例，女性患者32例，年齡21-76歲，平均（46.4±5.2）歲，發(fā)現(xiàn)時間1周-3年，平均（1.2±0.6）年，腫瘤直徑8.0-40.5mm，平均（18.3±3.4）mm。表現(xiàn)為甲狀腺腫塊的有41例患者，聲音嘶啞的有5例，頸部淋巴結(jié)腫大的有12例，無癥狀超聲檢查發(fā)現(xiàn)者2例。

1.2 方法 所有患者均行甲狀腺切除術(shù)治療，其中有2例患者因甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化術(shù)后行殘余甲狀腺切除加頸淋巴清掃術(shù)治療。行Ⅰ期頸部淋巴結(jié)清掃的患者有56例，Ⅱ期頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者有4例；單純性中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)清掃術(shù)患者46例，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù)2例，單側(cè)淋巴結(jié)改良清掃術(shù)12例。手術(shù)中按照常規(guī)的解剖顯露雙側(cè)喉返神經(jīng)，精細(xì)的保護(hù)和分辨甲狀旁腺組織。手術(shù)后根據(jù)患者促甲狀腺激素水平給予優(yōu)甲樂片等口服治療。

1.2.1 手術(shù)方法[2]：對甲狀腺腫瘤病灶處外的正常組織進(jìn)行縫置牽引線，甲狀腺上級牽向下級，上級血管分離后將血管深面引出兩根粗線，結(jié)扎血管后將靠近血管處用止血鉗夾住，將血管切斷；游離峽部做全葉甲狀腺切除術(shù)，將游離的甲狀腺上級及側(cè)方腺組織牽引至顯露出甲狀腺后面，分離甲狀腺與環(huán)甲肌鄰接的間隙，切斷上級血管進(jìn)入環(huán)甲肌血管分支；喉上神經(jīng)的分支與甲狀腺上動脈相鄰，結(jié)扎甲狀腺上動脈時，將腺體分離清楚后對每一支小血管分別結(jié)扎，上級游離后將腺體向下、向內(nèi)牽引；切斷甲狀腺下級的血管時注意避免損傷喉返神經(jīng)，神經(jīng)多為有光澤的白色條索狀，有1到2條的小細(xì)營養(yǎng)血管，手術(shù)中可顯露、不可使用血管鉗撥弄。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果所有患者無死亡病例，手術(shù)后行常規(guī)病理檢查示雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌41例，合并單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌7例，未分化癌2例。濾泡狀癌10例。橋本氏甲狀腺炎4例，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者26例。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性數(shù)為5-22個，平均8個，單側(cè)頸部淋巴結(jié)陽性者28例，概率為46.67%，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)陽性者19例，概率為31.67%。手術(shù)后出現(xiàn)嗆咳的患者有1例，手術(shù)后恢復(fù)3個月后未出現(xiàn)聲音嘶啞者。6例患者手術(shù)后有輕微的四肢抽搐和手指發(fā)麻等甲狀旁腺功能低下的表現(xiàn)，經(jīng)過口服鈣劑或靜脈補(bǔ)充鈣劑后好轉(zhuǎn)，癥狀消失。2例患者發(fā)生了頑固性低血鈣癥狀，在經(jīng)過長期的口服鈣劑和特立帕肽等治療后，癥狀得到控制，1例患者手術(shù)后出現(xiàn)淋巴瘺的情況，經(jīng)處理和引流換藥后逐漸愈合。

2.2 隨訪通過對患者進(jìn)行電話隨訪，未有聲音嘶啞的患者，未有腫瘤復(fù)發(fā)和死亡的患者，有2例患者出現(xiàn)肺部的轉(zhuǎn)移后行抗腫瘤治療。

3 討論

隨著B超技術(shù)對甲狀腺癌的診斷率越來越高，甲狀腺癌的發(fā)病率及手術(shù)率也有逐年升高的趨勢，甲狀旁腺的功能損傷和喉返神經(jīng)的損傷是其手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退的發(fā)生概率為6.9%-46%[3]，患者需要長期口服或靜脈補(bǔ)充鈣劑治療，這給患者帶來了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。在手術(shù)中同種異體甲狀旁腺移植雖然手術(shù)成功率高，但是手術(shù)復(fù)雜，成本高，移植后甲狀旁腺的存活時間有待于進(jìn)一步的研究。所以手術(shù)中要加強(qiáng)對甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的保護(hù)。

加強(qiáng)對甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的保護(hù)，主要方法有：手術(shù)后對甲狀腺、淋巴結(jié)和脂肪組織的判定具有重要的意義，上級甲狀旁腺的位置較固定，大多數(shù)位于甲狀腺上級后側(cè)，呈橙黃色，容易辨認(rèn)，淋巴結(jié)顏色呈粉紅色或紅色，脂肪組織顏色呈杏黃色；在分支水平緊貼甲狀腺進(jìn)行斷離，應(yīng)用精細(xì)的手術(shù)鉗和尖形電刀頭進(jìn)行剝離，保留進(jìn)入甲狀腺的上、下動靜脈分支的供血。保留甲狀腺的上動脈可有利于保證上級甲狀旁腺的功能。對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃中，中下位的甲狀旁腺位置易多變，會有因清掃中央淋巴結(jié)徹底導(dǎo)致中下位甲狀旁腺發(fā)生回流受阻，導(dǎo)致缺血，顏色變?yōu)樯詈谏蛏n白色。此時即使甲狀旁腺原位保留，其功能也以完全喪失。所以在對甲狀旁腺摘除后保存在0-4℃的生理鹽水中，然后再行自體移植；對甲狀旁腺誤切的患者，可將甲狀旁腺置于生理鹽水中，在用自體移植法將甲狀旁腺剪成0.5mm的小塊組織置入胸鎖乳突肌內(nèi)進(jìn)行縫合，采取原位保護(hù)和自體移植相結(jié)合的保護(hù)方法。通過自體移植的甲狀旁腺在手術(shù)后的2-4周后可恢復(fù)其功能，在8周左右達(dá)到最大的功能。

手術(shù)中對喉返神經(jīng)的保護(hù)同樣重要，手術(shù)時應(yīng)注意左右喉返神經(jīng)的區(qū)別，精細(xì)的顯露神經(jīng)，減少手術(shù)中因強(qiáng)行牽拉腺體而引起的神經(jīng)損傷，避免在未探查清楚前對局部的血管進(jìn)行斷離和結(jié)扎，其注意方法主要有：在甲狀腺中級水平外側(cè)接近氣管食管溝附近尋找喉返神經(jīng)，沿Berry韌帶向上游離，以減少喉返神經(jīng)游離的長度、保護(hù)甲狀旁腺的血液供應(yīng)；喉返神經(jīng)位置相對較固定，在喉返神經(jīng)入喉處開始尋找，逐層分離、避免大束結(jié)扎，以減少喉返神經(jīng)及其分支的損傷；喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動脈的交叉處，是下位甲狀腺的血液供應(yīng)來源，所以在對喉返神經(jīng)進(jìn)行游離時，要注意保護(hù)該甲狀腺下動脈；在處理血管時避免使用電凝、電切和吸引器等，避免發(fā)生鈍性損傷[4]。

綜上所述，甲狀旁腺的功能低下和喉返神經(jīng)的損傷是全甲狀腺切除術(shù)的主要并發(fā)癥，手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對治療和患者的預(yù)后及生活質(zhì)量都有不同程度的影響。如果手術(shù)中加強(qiáng)對甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的保護(hù)，全甲狀腺切除治療則是安全可行的。對雙側(cè)甲狀腺癌根治手術(shù)切除全甲狀腺的同時清掃中央淋巴結(jié)，可以避免甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損傷，加強(qiáng)對甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的保護(hù)使手術(shù)更加安全有效。

參考文獻(xiàn)：

金岳偉，田華.全甲狀腺切除術(shù)中甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的保護(hù)措施（附68例報告）[J].浙江實用醫(yī)學(xué)，2013，18（1）：39-40.

段云飛，薛衛(wèi)，朱峰等.應(yīng)用精細(xì)被膜解剖法的全甲狀腺切除術(shù)[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2012，06（4）：273-275.

金岳偉，田華.全甲狀腺切除術(shù)在治療雙側(cè)甲狀腺癌中的應(yīng)用體會[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（5）：678-679.

張云偉，常麗，劉偉等.全甲狀腺切除術(shù)228例臨床分析體會[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2012，40（4）：466-468.