陳宇寧 ，嚴 萍 ，唐凌東

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

高血壓的患病率、發(fā)病率及血壓水平隨著年齡增長而升高［1］。正常人的全天血壓呈現(xiàn)出明顯的波動性， 約在 6∶00－10∶00 時升高，14∶00－15∶00 時降低，16∶00－18∶00 時再次上升， 而后約在 2∶00－3∶00時緩慢降至最低值。正常人24 h動態(tài)血壓波動曲線多呈雙峰一谷型，夜間血壓均值比白天降低＞10%，呈現(xiàn)勺型，反之可稱為非勺型。有研究表明：血壓變異性是造成非勺型者靶器官損害程度比勺型者嚴重的原因之一［2］。目前多認為恢復(fù)正常血壓晝夜節(jié)律是有益的。祖國醫(yī)學(xué)認為高血壓屬于“眩暈”范疇，王麗穎等［3］調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：痰瘀互結(jié)型高血壓占高血壓的比例高，對該型研究的意義較大。

血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）可動態(tài)反映血液凝固及纖溶過程（包括血凝塊的形成、變化及溶解）［4］。本文旨在借助血栓彈力圖研究勺型與非勺型高血壓痰瘀互結(jié)型患者的凝血狀態(tài)，為針對血壓晝夜節(jié)律制定更為合理的降壓方案提供證據(jù)，進一步促進抗凝藥物的合理使用，以期結(jié)合中醫(yī)藥治療，使患者更多獲益。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準 參照國內(nèi)推薦標準2010年《中國高血壓防治指南》［5］制定：24 h平均血壓值≥l30／80 mmHg， 白天均值≥135／85 mmHg， 夜間均值≥125／75 mmHg即可診斷為高血壓。正常人以及大部分高血壓病患，其平均夜間收縮壓和舒張壓相較白天降低＞10%，稱為勺型血壓；也有小部分人平均夜間血壓未見明顯下降，全天血壓趨于平穩(wěn)，平均夜間收縮壓和舒張壓較白晝降幅＜10%，稱非勺型血壓［6］。

1.2 中醫(yī)辨證標準 根據(jù)2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會發(fā)布的《高血壓病中醫(yī)診療方案（初稿）》［7］辨為痰瘀互結(jié)證，舌脈：舌質(zhì)暗紅，苔黃膩或白膩，脈弦數(shù)。主癥：頭重或痛。次癥：風痰上擾者頭重如裹，胸脘痞悶，納呆惡心，身重困倦；瘀血阻絡(luò)者頭痛如刺，痛有定處，胸痛心悸、手足麻木。具備主癥及次癥中2項或以上，同時參考舌象、脈象，即可診斷。

1.3 納入標準 ① 符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準。② 年齡45～75歲。③ 臨床資料齊全：病例資料能提供中醫(yī)辨證所必需的舌、脈、主癥和次癥，入院后第2天空腹檢測血栓彈力圖，并有24 h動態(tài)血壓等具體數(shù)據(jù)可查。④ 自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ① 繼發(fā)性高血壓者。② 患腦、心、肝、腎等重要臟器的嚴重疾病者。③ 患有精神病或惡性腫瘤者。④ 嚴重血液系統(tǒng)疾病者。⑤ 正在參與其它影響血壓變化的藥物臨床試驗者。

1.5 一般資料 本研究回顧性收集2013年10月—2016年10月在福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院住院治療的痰瘀互結(jié)型高血壓患者80例，其中勺型50例，非勺型30例。2組一般資料經(jīng)齊同性檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（x±s）

1.6 檢測方法

1.6.1 TEG檢測 使用5000型TEG凝血分析儀及其相關(guān)配套試劑，包括高嶺土、激活劑F（由爬蟲酶和血小板IIIXa因子混合而成）、花生四烯酸（AA）和二磷酸腺苷（ADP），儀器及試劑均由美國血液技術(shù)公司生產(chǎn)。清晨空腹抽取靜脈血標本，注入枸櫞酸鈉抗凝管。采用四通道測試，第一通道：枸櫞酸化高嶺土激活全血測試；第二通道：激活劑F激活的樣品測試；第三通道：AA激活樣品測試；第四通道：ADP激活樣品測試。其常規(guī)檢測項目包括：R：凝血反應(yīng)時間，主要反映凝血因子活性；K：血凝塊成形時間；Angle：描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角；K和Angle主要反映纖維蛋白原功能；MA：描記圖最大幅度，主要反映血小板聚集功能；CI：凝血指數(shù)，反映綜合凝血功能；LY30：指在MA值確定后的30 min內(nèi)血凝塊溶解所占比例，反映纖維蛋白溶解速率，即纖溶系統(tǒng)功能。

表2 2組24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果比較（x±s）mmHg

1.6.2 動態(tài)血壓測量 采用Space Labs 90217型無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測儀（美國太空實驗室）。測量方法：設(shè)定 6∶00－22∶00 每隔 20 min 測量 1 次，22∶00-6∶00每隔30 min測量1次，總檢測時間≥24 h，且全天有效測量次數(shù)≥80%方可認為動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果符合標準。檢測儀的袖帶縛于右上臂，要求在測量時患者停止上臂活動，并盡可能保持安靜。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。對符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 2組24 h動態(tài)血壓結(jié)果比較 見表2。

2.2 2組TEG指標比較 見表3。

表3 2組TEG指標比較

3 討論

高血壓患者存在靶器官損害且程度不一，是導(dǎo)致急性心腦血管血管事件、腎臟疾病等發(fā)病及病死率上升的重要危險因素，所以在防治高血壓的過程中，除嚴格控制血壓外，減少靶器官的損害亦十分重要［6］。正常人及大部分高血壓患者的24 h血壓存在晝夜節(jié)律波動，表現(xiàn)為“勺型”血壓。在保護心血管結(jié)構(gòu)和功能方面，這種血壓的晝夜節(jié)律變化具有重要作用。而非勺型高血壓患者，夜間平均血壓較高，這將增加患者的靶器官損害，多可導(dǎo)致左室質(zhì)量指數(shù)和頸動脈中層厚度的增加及微量蛋白尿的產(chǎn)生等［8-11］，從而增加心腦血管事件的發(fā)生率。

血栓彈力圖是應(yīng)用血栓彈力圖儀動態(tài)檢測凝血、血小板聚集、纖維蛋白溶解過程中凝血塊的黏彈性變化所繪制的動力學(xué)描記圖。心血管疾病的發(fā)病基礎(chǔ)是血小板參與的血液高凝狀態(tài)，對于這種血液高凝狀態(tài)，TEG是一種良好的檢測指標，其可以動態(tài)地監(jiān)測凝血全貌，無法用常規(guī)凝血檢測代替。因其快速、簡便的檢測方式，現(xiàn)多應(yīng)用于指導(dǎo)術(shù)中輸血、高凝狀態(tài)的監(jiān)測及糾正、創(chuàng)傷病人的救治及凝血機制的研究，而在心血管疾病方面，主要應(yīng)用于凝血監(jiān)測、評估抗血小板藥物（阿司匹林、氯比格雷等）療效及抵抗、進展等［12］。故對心血管疾病的臨床診治以及預(yù)后判斷等，TEG仍具有重要的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示：非勺型高血壓痰瘀互結(jié)型患者呈現(xiàn)出更為高凝的血液狀態(tài)，更易形成血栓，造成心腦血管損害。故對高血壓痰瘀互結(jié)型的患者，一方面要綜合評估其危險因素及靶器官損害，另一方面還應(yīng)重視凝血及纖溶信息、血壓節(jié)律及變異性，提倡監(jiān)測動態(tài)血壓及血栓彈力圖。在臨床治療中，我們在強化血壓控制外，還應(yīng)格外重視血壓的晝夜節(jié)律變化，合理用藥，以期減輕患者靶器官的損害，減少臨床各種并發(fā)癥及心腦血管事件的發(fā)生，防止未針對血壓節(jié)律波動治療的常規(guī)用藥方式引起血壓波動和凝血狀態(tài)的改變，進而對患者造成進一步損傷。

筆者臨床中發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)型在高血壓病患者中的占有比例大，痰瘀互結(jié)是“眩暈”發(fā)病的重要病機。人們長期過食肥甘厚膩，飲食不節(jié)，且生活節(jié)奏快，故多好逸少動，食滯不化，脾胃受損，濕聚痰生，痰濁阻絡(luò)，脈絡(luò)不通，瘀血內(nèi)停，因痰致瘀，痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈受損，從而出現(xiàn)一系列的臨床病癥。孫東建等［13］認為血壓的變異性受陰陽消長、氣機升降的影響，血壓的高低主要由陽氣主宰，陽氣最盛時，血壓最高，陽氣內(nèi)斂時，血壓最低。本研究發(fā)現(xiàn)當患者失去正常的血壓晝夜節(jié)律性時，其血栓事件風險增加，故倡導(dǎo)針對血壓節(jié)律給藥，其與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“擇時給藥”思想和現(xiàn)代“時間治療學(xué)”相符，亦是中醫(yī)“天人相應(yīng)”“因時制宜”的實踐拓展。

對高血壓痰瘀互結(jié)型患者，在西醫(yī)降壓治療基礎(chǔ)上，可適當結(jié)合中醫(yī)藥化痰祛瘀通絡(luò)等治法降低血液黏度及血壓變異性，減少靶器官的損害。目前高血壓痰瘀互結(jié)型的的中醫(yī)臨床辨證標準仍需進一步規(guī)范及完善，其在治療高血壓病、降低血壓變異性、改變血黏度的機制需進一步研究。

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