高大紅

河南省駐馬店市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(駐馬店 463000)

目前，糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)作為糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，并往往以持續(xù)蛋白尿、高血壓及進(jìn)行性腎功能喪失為主要臨床特征，且在1型和2型糖尿病中均可發(fā)生[1-2]。糖尿病患者出現(xiàn)的感染性病變?nèi)缒I盂腎炎、腎乳頭壞死，大血管病變?nèi)缒I動(dòng)脈硬化，不屬糖尿病腎病的范疇。隨著糖尿病治療手段及技術(shù)的不斷進(jìn)步，死于糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的患者越來(lái)越少，而糖尿病并發(fā)的心血管疾病和腎臟疾病卻成為近年來(lái)糖尿病患者的主要致死、致殘?jiān)?。糖尿病腎病不僅出現(xiàn)在1型糖尿病。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)這2型糖尿病也會(huì)發(fā)展成為糖尿病腎病。糖尿病腎病分期中，3期以前患者在臨床上尚無(wú)明顯腎臟損害的表現(xiàn)，腎臟病理改變尚可逆轉(zhuǎn)，如若及時(shí)進(jìn)行有效的治療，可以阻止糖尿病腎病的進(jìn)一步發(fā)展。所以3期以前稱糖尿病腎病早期或非臨床期。而一經(jīng)進(jìn)入4期以后，患者不僅出現(xiàn)腎臟損害的臨床表現(xiàn)，腎臟病理改變已難以逆轉(zhuǎn)，病情將進(jìn)行性發(fā)展，終將進(jìn)入尿毒癥期。隨著近年來(lái)糖尿病患病群體在全世界范圍內(nèi)的不斷擴(kuò)大，以及糖尿病患者生存周期的進(jìn)一步延長(zhǎng)，一定程度上促使糖尿病腎病在糖尿病中所占比例大幅度增加[3]。臨床研究顯示，糖尿病發(fā)生腎臟損害，尤其是進(jìn)入臨床蛋白尿期，其病情往往無(wú)法逆轉(zhuǎn)，并呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展直至終末期腎病[4]。而糖尿病腎病蛋白尿的出現(xiàn)則是糖尿病腎臟損傷較為敏感的指標(biāo)，同時(shí)也是預(yù)測(cè)臨床期腎病、腎衰及心血管疾病的關(guān)鍵性指標(biāo)之一[5]。已有臨床研究證實(shí)，糖尿病腎病蛋白尿主要是由糖尿病循環(huán)動(dòng)力學(xué)及相關(guān)代謝因素所誘發(fā)的腎臟損傷，其蛋白尿不僅僅是診斷糖尿病腎病的一條金標(biāo)準(zhǔn)，也是確定腎小球毛細(xì)血管損害及反映全身血管內(nèi)皮損害的重要標(biāo)志，同時(shí)也是糖尿病腎病進(jìn)展最為危險(xiǎn)的因素之一，故積極采取措施最大限度減少蛋白尿的排泄，特別是糖尿病腎病早中期，將有利于延緩腎臟病的進(jìn)展及減少并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。臨床研究表明，傳統(tǒng)中醫(yī)的活血化瘀療法在糖尿病微血管并發(fā)癥治療中具有一定的療效[8-9]。因此，我院所收治的糖尿病腎病蛋白尿患者采用西藥基礎(chǔ)上使用血府逐膠囊，并對(duì)其臨床價(jià)值進(jìn)行探討和分析。

資料與方法

1 一般資料

2015年1月至2016年12月，選取醫(yī)院所收治的98例糖尿病腎病蛋白尿患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為觀察組50例和對(duì)照組48例。觀察組：男性患者28例，女性患者22例；年齡38～80歲，平均年齡為(58.64±10.72)歲；病程3～12年，平均病程為(6.76±0.75)年。對(duì)照組：男性患者27例，女性患者21例；年齡38～79歲，平均年齡為(58.61±10.69)歲；病程3～13年，平均病程為(6.80±0.73)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：與世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病腎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，且尿白蛋白排泄率(UAER)持續(xù)在20～200 μg/min；依從性良好，能夠堅(jiān)持完成治療；臨床資料完整，能夠判定療效；自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等感染性疾病者；存在原發(fā)性腎臟病及其它繼發(fā)性腎臟疾病者；存在糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；存在全身系統(tǒng)性疾病及惡性腫瘤者。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有組間可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 治療方法

對(duì)照組糖尿病腎病蛋白尿患者給予控制血糖、血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板等基礎(chǔ)治療，并加強(qiáng)健康教育、飲食及運(yùn)動(dòng)等健康行為指導(dǎo)。觀察組糖尿病腎病蛋白尿患者則在對(duì)照組的基礎(chǔ)之上加用血府逐瘀膠囊的臨床藥物治療，具體給藥方法及劑量如下：口服血府逐瘀膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字Z12020223，規(guī)格：0.4g/粒)，主要成分：柴胡、當(dāng)歸、地黃、赤芍、紅花、炒桃仁、麩炒枳殼、甘草、川芎、牛膝、桔梗。劑量為6粒/次，2次/d，4周為1個(gè)療程。連續(xù)治療3個(gè)療程后觀察和比較兩組患者的臨床療效。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者臨床治療情況，治療前后臨床指標(biāo)變化情況，炎癥因子水平變化情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較和分析。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為臨床癥狀與體征完全消失，且24h尿蛋白下降幅度在50%以上；有效為臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，且24h尿蛋白下降幅度為20%～50%之間；無(wú)效為臨床癥狀及體征未明顯改善，且24h尿蛋白下降幅度在20%以下；顯效與有效二者之和計(jì)為總有效率。分別于治療前和治療后采集患者空腹靜脈血，并留取過(guò)夜8h尿液，采用Olympus AU2700全自動(dòng)生化儀，對(duì)空腹血糖(FBG)，糖化血紅蛋白(HbA1C)，尿白蛋白排泄率(UAER)，尿微量尿白蛋白對(duì)肌酐比值(UACR)水平進(jìn)行檢測(cè)。采用電子血壓計(jì)測(cè)定收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，白細(xì)胞介素-6(IL-6)，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)，單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，并以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組糖尿病腎病蛋白尿患者臨床治療情況

觀察組患者臨床治療顯效率64.00%(32/50)，總有效率96.00%(48/50)高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.044，5.347，5.347；P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組糖尿病腎病蛋白尿患者臨床治療情況[例(%)]

2 兩組糖尿病腎病蛋白尿患者治療前后臨床指標(biāo)變化情況 觀察組患者治療后UACR(41.58±5.29)mg/g和UAER(55.73±6.57)μg/min水平低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.503，8.421；P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組糖尿病腎病蛋白尿患者治療前后臨床指標(biāo)變化情況

3 兩組糖尿病腎病蛋白尿患者治療前后炎癥因子水平變化情況 觀察組患者治療后TNF-α(43.52±5.26)ng/L，IL-6(8.41±0.96)ng/L，MCP-1/Cr(53.81±6.42)ng/mg，TGF-β1(20.25±3.11)ng/ml水平低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.523，6.830，10.048，8.042；P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組糖尿病腎病蛋白尿患者治療前后炎癥因子水平變化情況

4 兩組糖尿病腎病蛋白尿患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組糖尿患者胃腸道反應(yīng)、肝功能異常，白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)總發(fā)生率10.00%(5/50)略高于對(duì)照組，但差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.170，0.001，0.001，0.082；P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組糖尿病腎病蛋白尿患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

討 論

中醫(yī)臨床研究表明，糖尿病腎病多屬瘀血之證，故活血化瘀是其主要治則。血府逐瘀膠囊源自于傳統(tǒng)中藥方劑血府逐瘀湯，由桃仁、當(dāng)歸、紅花、枳殼、川芎、柴胡、牛膝、赤芍等藥物組方組成[10]。已有研究證實(shí)，該方立足于“逐瘀活血”和“補(bǔ)氣活血”，為活血逐瘀的中藥代表方劑之一[11]。血府逐瘀膠囊是以血府逐瘀湯之方藥為基礎(chǔ)，并結(jié)合現(xiàn)代制藥工藝精致加工而成。非胰島素依賴性糖尿病發(fā)生腎病自然史所知甚少，因起病隱匿，還有夾雜因素如高血壓和動(dòng)脈硬化等，半數(shù)病人不知自己患病。常由于偶爾查血糖或患其他病時(shí)被發(fā)現(xiàn)。較低估計(jì)此型糖尿病發(fā)生臨床腎病為2.5%～10%，進(jìn)展至終末期腎衰5～10年，年老的病人較年輕患者進(jìn)展迅速。腎小球高濾過(guò)期常不能確定，所診斷的非胰島素依賴性糖尿病人中20%～37%已有固定的尿微量清蛋白排泄率增加，如此高的微量清蛋白尿排泄率可能和長(zhǎng)期誤診有關(guān)。腎小球?yàn)V過(guò)率在蛋白尿期間可正常多年。糖尿病腎病的治療應(yīng)是綜合治療，強(qiáng)調(diào)預(yù)防和早期治療。應(yīng)該有這樣的概念即當(dāng)患者出現(xiàn)糖尿病后，在治療糖尿病的同時(shí)，就要考慮糖尿病腎病的預(yù)防。積極控制血糖，定期檢查尿白蛋白排泄率，控制血壓，減少尿蛋白的排泄。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，血府逐瘀膠囊的藥理作用集中體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：能夠有效改善微循環(huán)，增加毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)及組織灌流量；能夠顯著改善血液流變性，降低全血黏度和紅細(xì)胞聚集，減少紅細(xì)胞壓積，并降低纖維蛋白原；能夠降低血膽固醇水平；能夠大幅度降低毛細(xì)血管的通透性，減少炎性滲出，并具有促進(jìn)炎癥滲出物吸收等作用。由此可見(jiàn)，根據(jù)血府逐瘀膠囊的功能主治和現(xiàn)代藥理作用，表明其在血瘀癥治療方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)作用[12-13]。本研究通過(guò)對(duì)應(yīng)用血府逐瘀膠囊的糖尿病腎病蛋白尿患者臨床治療情況觀察后發(fā)現(xiàn)，該組患者治療后UACR和UAER水平均明顯降低，臨床治療的顯效率和總有效率均明顯提升，這與常寶成的研究報(bào)道相一致[14]，表明血府逐瘀膠囊能夠通過(guò)對(duì)糖尿病腎病蛋白尿患者臨床指標(biāo)的改善而從根本上提高臨床治療效果。

糖尿病腎病作為糖尿病的慢性微血管并發(fā)癥，臨床研究顯示，在糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，除了代謝紊亂和血流動(dòng)力學(xué)的改變外，細(xì)胞因子和炎癥介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)也成為了重要的參與途徑[15]。MCP-1是一種具有激活單核/巨噬細(xì)胞功能的炎癥趨化因子，在糖尿病腎病蛋白患者中，由于腎系膜細(xì)胞中的MCP-1受到刺激而增多，從而促進(jìn)腎小管間質(zhì)纖維細(xì)胞的分化，進(jìn)一步誘導(dǎo)IL-6和TGF-β1的釋放，導(dǎo)致腎小球硬化加快[16-18]。本研究通過(guò)對(duì)采用血府逐瘀膠囊的糖尿病腎病蛋白尿患者炎癥因子水平變化情況統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，該組患者治療后TNF-α，IL-6，MCP-1/Cr，TGF-β1水平均明顯降低，這與姜梅玲等[19]的臨床研究相符合，說(shuō)明血府逐瘀膠囊還能夠通過(guò)調(diào)節(jié)糖尿病腎病蛋白尿患者的炎癥因子水平而改善患者的相關(guān)臨床癥狀，利于患者病情的好轉(zhuǎn)和康復(fù)。

本研究通過(guò)給予血府逐瘀膠囊的糖尿病腎病蛋白尿患者不良反應(yīng)發(fā)生情況分析后發(fā)現(xiàn)，該組患者胃腸道反應(yīng)、肝功能異常，白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)總發(fā)生率均未明顯提高，這與陳茜等[20]的研究報(bào)道相一致，可見(jiàn)血府逐瘀膠囊并未大幅度增加糖尿病腎病蛋白尿患者的相關(guān)不良反應(yīng)，在發(fā)揮有效性的同時(shí)還兼具了一定的安全性。綜上所述，血府逐瘀膠囊能夠提高糖尿病腎病蛋白尿患者臨床療效和炎癥因子水平。

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