王文德

鄭州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科(鄭州 450000)

腦部具有豐富的神經(jīng)和血管，加之腦組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，顱腦手術(shù)患者術(shù)前意識(shí)狀況較差、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)速度較慢，術(shù)后并發(fā)癥較多[1]。術(shù)后發(fā)熱是顱腦手術(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，可導(dǎo)致腦組織損害持續(xù)惡化，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)，且增加致殘甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)。顱腦手術(shù)后醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率高達(dá)3.7%～37.5%，且其危害性較大，是導(dǎo)致顱腦手術(shù)患者死亡的重要原因之一[2]。既往臨床研究多集中于非感染性發(fā)熱方面，對(duì)感染性發(fā)熱多應(yīng)用抗生素、退熱藥物、物理降溫等退熱，雖然可在一定程度上緩解發(fā)熱，但感染因素并非其唯一發(fā)熱因素，常規(guī)治療效果并不理想，容易反復(fù)發(fā)熱，不利于術(shù)后康復(fù)。中藥方劑用于感染、發(fā)熱的治療機(jī)制早有研究報(bào)道，但針對(duì)顱腦手術(shù)后感染性發(fā)熱的治療研究目前尚鮮見(jiàn)報(bào)道。

資料與方法

1 一般資料

選取我院2016年1月至2017年5月期間神經(jīng)外科顱腦手術(shù)后發(fā)熱患者80例作為研究對(duì)象，研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。觀察組中，男性29例，女性11例；年齡18～65歲，平均年齡(46.21±6.45)歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分4～14分，平均(9.52±2.13)分；手術(shù)原因?yàn)?例腦血管疾病，12例顱腦腫瘤，13例顱腦外傷，6例其他；發(fā)熱類型為21例呼吸系統(tǒng)感染發(fā)熱，14例尿路感染發(fā)熱，5例中樞性感染發(fā)熱。對(duì)照組中，男性31例，女性9例;年齡20～65歲，平均年齡(45.03±5.67)歲；GCS評(píng)分4～14分，平均(9.29±1.97)分；手術(shù)原因?yàn)?0例腦血管疾病，13例顱腦腫瘤，12例顱腦外傷，5例其他；發(fā)熱類型為19例呼吸系統(tǒng)感染發(fā)熱，15尿路感染發(fā)熱，6例中樞性感染發(fā)熱。兩組年齡、性別、GCS評(píng)分、手術(shù)原因及發(fā)熱類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦手術(shù)后發(fā)熱，體溫>38.5℃；患者存在不同程度的意識(shí)障礙，GCS為4～14分；年齡18～65歲；符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]中關(guān)于感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者或其家屬自愿,知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：充血性心力衰竭、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙或原發(fā)疾病者；治療時(shí)間<7 d死亡或出院者；合并出血或具有活動(dòng)性出血指征者，血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109/L；妊娠期、哺乳期婦女。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。

2 治療方法

對(duì)照組在維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的基礎(chǔ)上，予以充分營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)可予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。早期予以靜脈應(yīng)用慶大霉素聯(lián)合青霉素、紅霉素聯(lián)合氯霉素或頭孢唑林、頭孢曲松鈉等廣譜抗生素治療，此后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)改用敏感抗生素治療；予以冰敷、退熱貼、睡冰毯、25%酒精擦身等進(jìn)行物理降溫。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以自擬通竅化瘀湯治療，藥用：丹參、生地、當(dāng)歸各20 g，赤芍、茵陳各12 g，紅花、懷牛膝各10 g，桃仁、川芎各9 g，石菖蒲、山梔子、澤瀉、黃芩各15 g，麝香0.1 g(包沖)，三七粉5 g(沖)，牛黃粉0.2 g(包沖)，柴胡30 g。隨癥加減：氣虛者，偏陽(yáng)虛則去黃芩加菟絲子、淫羊藿及補(bǔ)骨脂溫陽(yáng)益氣，偏陰虛則加麥冬20 g、桂枝9 g以滋陰清熱，偏脾虛者，加炒白術(shù)30 g以健脾益氣；少陽(yáng)陽(yáng)明合病，加柴胡、生姜各15 g、半夏9 g以和解少陽(yáng)、內(nèi)瀉熱結(jié)；肝膽濕熱者，如濕盛熱輕則去生地加薏苡仁及滑石，如肝膽實(shí)火熱盛則去澤瀉加龍膽草(酒炒)、黃連各6 g以清瀉肝膽實(shí)火。熱退后或低熱后(體溫<38℃)，去生地、茵陳、梔子及澤瀉。每日1劑水煎至400 ml，分2次口服或4～6次鼻飼。兩組均治療7 d。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前及治療7 d后，統(tǒng)計(jì)兩組體溫變化，記錄兩組退熱時(shí)間；發(fā)熱當(dāng)天與治療7 d后采集外周靜脈血4 ml，2 ml加入促凝管中，于2h內(nèi)采用發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血清PCT；另外2 ml加入EDTA-K2抗凝管中，30 min采用免疫比濁法測(cè)定hs-CRP；統(tǒng)計(jì)治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)情況。治愈：治療3 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常(體溫36.1～37℃)，且無(wú)再次發(fā)熱癥狀，血象恢復(fù)正常；顯效：治療3～7 d內(nèi)體溫恢復(fù)至正?；? d內(nèi)體溫下降≥1.5℃；無(wú)效：治療7 d后體溫?zé)o變化甚至升高。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較

觀察組17例(42.50%)治愈，21例(52.50%)顯效，2例(5.00%)無(wú)效，治療總有效率為95.00%(38/40)。對(duì)照組8例(20.00%)治愈，23例(57.50%)顯效，9例(22.50%)無(wú)效，總有效率77.50%(31/40)。觀察組的總有效率高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.165，P=0.023)。

2 兩組體溫下降度與體溫復(fù)常時(shí)間比較

治療前，兩組體溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.406，P=0.685>0.05)。治療后兩組體溫均較治療前顯著降低(t=19.012、8.102，P<0.001)；觀察組體溫下降值(1.83±0.34)℃，顯著高于對(duì)照組的(0.77±0.25)℃(t=15.886，P<0.001)。觀察組的體溫復(fù)常時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.993，P=0.004<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后體溫變化與體溫復(fù)常時(shí)間比較

3 兩組治療前后血清PCT、hs-CRP水平比較 治療前兩組血清PCT、hs-CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.487、0.614，P=0.627、0.541>0.05)。治療后觀察組與對(duì)照組的血清PCT、hs-CRP水平均較治療前顯著降低(t=24.560、23.160，P<0.001；t=16.344、21.926，P<0.001)，且治療后觀察組血清PCT、hs-CRP顯著低于對(duì)照組(t=17.913、12.555，P<0.001),見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清PCT、hs-CRP水平比較

討 論

術(shù)后發(fā)熱是顱腦術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可損害血腦屏障、誘發(fā)腦組織水腫，增加腦脊液分泌等而引起顱內(nèi)壓升高，加重腦組織損害甚至可形成腦疝，嚴(yán)重影響患者的臨床預(yù)后及術(shù)后康復(fù)[4]。細(xì)菌感染是導(dǎo)致顱腦手術(shù)后發(fā)熱的主要原因之一。此外，由于病情需要，大部分患者術(shù)后需要留置腰大池引流管、腦室引流管、血腫殘腔引流管及導(dǎo)尿管等多種管道，容易發(fā)生中樞性感染以及上行性尿路感染等[5]。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，非感染性發(fā)熱原因復(fù)雜，治療難度較大，而感染性發(fā)熱可明確感染部位及感染病原菌，采用敏感抗生素治療能夠有效控制感染及其所致發(fā)熱[6]。但顱腦手術(shù)患者具有其特殊性，術(shù)后同時(shí)伴有缺氧缺血、脫水、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等諸多病理生理因素，且存在細(xì)菌耐藥等問(wèn)題，常規(guī)使用抗生素等進(jìn)行治療效果欠佳[7]。

中醫(yī)認(rèn)為，發(fā)熱原因不外乎“內(nèi)傷”與“外感”兩類。其中，“內(nèi)傷”發(fā)熱多因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、臟腑氣血虧虛、痰凝、濕蘊(yùn)等，外感多因外感六淫而致病。顱腦手術(shù)患者自身病情嚴(yán)重，元神受損，手術(shù)開(kāi)顱可傷及陰液，火熱上炎，累及上焦，以肺最為較弱，極易損傷而致感染；顱腦手術(shù)可致腦部經(jīng)脈、陽(yáng)經(jīng)受損，導(dǎo)致氣滯血瘀或氣虛津停，陽(yáng)氣升而不達(dá)則內(nèi)蘊(yùn)化熱；術(shù)后陰氣耗傷，如若先天稟賦不足及素體虛衰，術(shù)后很快可出現(xiàn)虛象，以脾胃氣虛為重，常見(jiàn)意識(shí)模糊、少言懶動(dòng)、脈象虛弱或結(jié)代，久臥而傷氣，致肺宣肅失司，津氣不布，則加重瘀血。同時(shí)，脾胃氣虛可致脾胃運(yùn)化失司，大量補(bǔ)液、不合理使用抗生素可加重脾胃運(yùn)化水濕負(fù)擔(dān)，濕熱困頓則致發(fā)熱。而術(shù)后感染、手術(shù)創(chuàng)傷又屬于“外感”范疇，故認(rèn)為顱腦手術(shù)后感染性發(fā)熱為“內(nèi)傷”與“外感”互結(jié)，為虛實(shí)夾雜之癥，以氣滯血瘀、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、胃熱上沖及寒濕內(nèi)結(jié)為實(shí)，以陰陽(yáng)兩虛、陰虛或陽(yáng)虛、氣虛為虛[8]。姜德友[9]總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)“內(nèi)傷發(fā)熱”的主要病因病機(jī)包括氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、氣郁、瘀血、血虛、濕阻等。同時(shí)，顱腦手術(shù)患者存在離經(jīng)之血形成“瘀血”的病理變化，瘀血不除則新血難生、氣機(jī)不暢，故在顱腦手術(shù)后發(fā)熱的治療與康復(fù)過(guò)程中，活血化瘀具有關(guān)鍵性作用[`10]。概而言之，顱腦手術(shù)后發(fā)熱的治療當(dāng)采取活血化瘀、通竅醒神、清熱除濕之法。

基于上述認(rèn)識(shí)，本研究擬取通竅化瘀湯治療顱腦手術(shù)后發(fā)熱，方中紅花、桃仁為血瘀之癥通用藥物，有祛除瘀滯、活血通經(jīng)之功效；丹參可活血行血、化瘀通絡(luò)；赤芍可通順血脈，去血脈之瘀滯，且可緩和其他藥物辛溫之性；川芎辛溫香竄，長(zhǎng)于活血行氣，乃血中之氣藥，與紅花、桃仁、赤芍等配伍可增強(qiáng)活血化瘀、行氣通絡(luò)之功效。石菖蒲具有醒神益智、開(kāi)竅豁痰、活血理氣之功；麝香辛溫馨香，可通經(jīng)絡(luò)、開(kāi)諸竅，且兼具活血散瘀之功；牛黃粉解熱定驚，三藥合用共奏開(kāi)竅醒神、活血益智之功，并可增強(qiáng)活血化瘀類藥物的通陽(yáng)活血之功。當(dāng)歸補(bǔ)血益氣，生地清熱活血、益氣養(yǎng)陰；懷牛膝有活血化瘀之功，且可引藥下行，從而調(diào)暢氣機(jī)；三七活血化瘀，并可止血而不留瘀；黃芩清熱解毒；柴胡升達(dá)清陽(yáng)、疏肝理氣、健脾益胃、清熱祛濕；澤瀉清熱瀉火、利水滲濕；山梔子可清熱利濕、瀉火除煩；茵陳可助全方清熱祛濕之功。諸藥共用，以活血化瘀為主，并兼顧通竅醒神、清熱益氣、瀉火除濕。熱退之后，濕熱已大部分去除，不宜使用過(guò)于苦寒之品，以免傷及脾胃，故去除茵陳、梔子、生地及澤瀉，預(yù)防因滋膩過(guò)度、利濕太甚而傷脾、傷陰[8]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麝香中含有多種甾醇，可起到興奮中樞神經(jīng)及強(qiáng)心利尿之功效，更有利于患者神志轉(zhuǎn)清；黃芩、梔子、生地等可起到抗菌消炎等作用；丹參、赤芍、川芎、牛黃等均具有中樞鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，紅花、川芎、丹參及桃仁等還有擴(kuò)張血管、改善局部微循環(huán)、抗血栓形成、抗腦水腫等作用，這對(duì)顱腦手術(shù)后康復(fù)具有重要意義[11]。本次觀察組治療后臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)，觀察組體溫平均下降，下降幅度高于對(duì)照組，退熱時(shí)間較對(duì)照組縮短1 d左右，效果更為明顯。通竅化瘀湯輔助治療顱腦手術(shù)后發(fā)熱能夠提高臨床療效，促進(jìn)退熱，改善臨床預(yù)后。

感染性發(fā)熱患者常伴有多種炎癥細(xì)胞因子高表達(dá)，既往對(duì)感染性發(fā)熱的監(jiān)測(cè)多集中于細(xì)菌培養(yǎng)、血常規(guī)及病原學(xué)等，耗時(shí)較長(zhǎng)且敏感性較低，不利于病情評(píng)估及治療決策。PCT是一種無(wú)激素活性作用的前肽物質(zhì)，正常生理狀態(tài)下在體內(nèi)含量極低，在臟器系統(tǒng)感染情況下可急劇升高，尤其是在真菌或細(xì)菌感染情況下可明顯升高，感染越嚴(yán)重升高越明顯，且在腸道、肺部等組織中也可監(jiān)測(cè)到PCT表達(dá)[12]。hs-CRP同樣是評(píng)價(jià)炎癥反應(yīng)及感染性發(fā)熱的常用指標(biāo)，在炎癥、創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等多種情況下均可明顯升高[`13]。李濱等[14]研究表明，顱腦手術(shù)后感染性發(fā)熱患者的血清PCT、hs-CRP水平較健康正常人明顯升高。本研究中，兩組患者治療前血清PCT、hs-CRP均處于較高水平，證實(shí)了顱腦術(shù)后感染性發(fā)熱患者存在明顯的血清PCT、hs-CRP高表達(dá)。治療后，兩組血清PCT、hs-CRP水平均較治療前顯著降低，而觀察組顯著低于對(duì)照組，提示通竅化瘀湯輔助治療顱腦手術(shù)后發(fā)熱能夠抑制致熱性炎癥細(xì)胞因子的生成與釋放，更有利于控制炎性發(fā)熱。

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