蔣群花，程惠仙，沈 麗，何志敏，魯志剛，楊天妹，衛(wèi)繼紅，陶文華

（1.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院，上海 201499；2.上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201400；3.上海市奉賢區(qū)金匯鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201403）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是一種嚴重致殘性的創(chuàng)傷，是由各種致病因素引起脊髓結(jié)構(gòu)與功能的損害，造成損傷平面以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙［1］。目前，我國SCI患者超過200萬，并每年以驚人的速度遞增［2］。其中完全性脊髓損傷占70%以上，導致大多數(shù)患者終身癱瘓、生活不能自理，有的甚至需常年臥床，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，易并發(fā)尿路感染、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，給個人、家庭和社會帶來巨大的負擔和不幸［3］。目前我國大多數(shù)脊髓損傷患者出院后難以在專業(yè)的康復(fù)機構(gòu)或社區(qū)進行系統(tǒng)的康復(fù)，很多患者只能憑醫(yī)護宣教的知識或自己的了解，在家里摸索出自認為最理想的生活模式，缺乏規(guī)范的康復(fù)鍛煉方式及理論指導。為改善脊髓損傷患者的預(yù)后、降低并發(fā)癥、提高患者的自理能力及生存質(zhì)量，本研究將三級醫(yī)院的資源優(yōu)勢和社區(qū)醫(yī)院地域優(yōu)勢互補，對脊髓損傷患者實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭（hospitalcommunity-home，HCH）一體化護理干預(yù)模式，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年1月—2015年12月上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院骨科收治的66例脊髓損傷患者。入選標準：①符合美國脊髓損傷學會診斷標準，并經(jīng)CT或MRI確診；②年齡在18～65歲；③有一定的語言表達能力和理解能力；④均行骨科手術(shù)治療者；⑤居住在奉賢區(qū)域的4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（南橋、西渡、金匯、青村）管轄范圍內(nèi)的脊髓損傷患者；⑥能夠接受定期隨訪者。排除標準：①排除合并心、腦、肝、腎等嚴重軀體疾??；②各種原因?qū)е抡J知功能障礙或神經(jīng)功能障礙者；③居住在外地，無法隨訪的患者。采用隨機數(shù)字表法分成觀察組33例和對照組33例，研究過程中失訪4例，最終納入分析的觀察組30例，對照組32例。其中觀察組男24例，女6例；平均年齡（30.80±5.90）歲；住院天數(shù)（13.05±7.20）d；頸椎損傷11例，胸腰椎損傷19例；高中及以上5例，初中16例，小學及以下9例；照顧者平均年齡（57.85±11.90）歲；照顧者高中及以上7例，初中13例，小學及以下10例。對照組男28例，女4例；平均年齡（32.20±4.20）歲；住院天數(shù)（12.63±7.61）d；頸椎損傷14例，胸腰椎損傷18例；高中及以上6例，初中18例，小學及以下8例；照顧者平均年齡（58.71±12.05）歲；照顧者高中及以上6例，初中14例，小學及以下12例。兩組患者年齡、性別、文化程度、損傷部位、住院時間及家屬情況等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者住院期間均接受骨科常規(guī)護理，出院時由負責該研究的?？谱o士進行健康教育，發(fā)放健康教育手冊，建立患者檔案，以隨機數(shù)字表法把患者納入觀察組或?qū)φ战M，并填寫出院聯(lián)系卡，注明所在社區(qū)醫(yī)院。

1.2.1 對照組 患者接受常規(guī)出院隨訪，出院后醫(yī)院?？谱o士第1周電話回訪1次，以后每月電話隨訪1次；出院后1個月社區(qū)護士上門訪視1次；患者每2～4周門診隨訪1次，可咨詢醫(yī)護人員并接受指導。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式進行干預(yù)。首先成立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理服務(wù)部，設(shè)工作人員14名，包括科護士長1名、護士長1名、?？谱o士2名、骨科醫(yī)師1名、康復(fù)師1名、社區(qū)醫(yī)師4名及社區(qū)護士4名，制定各職責，明確分工，相互協(xié)助。①科護士長職責：負責總體護理模式實施的統(tǒng)籌安排，制定HCH服務(wù)部工作計劃并督促落實；負責監(jiān)管社區(qū)護理服務(wù)管理，每月組織培訓社區(qū)醫(yī)護人員，每季度組織開設(shè)“健康教育大課堂”進社區(qū)，每周收集社區(qū)護理服務(wù)的患者信息及合理安排護理人力等。②護士長職責：每月進行HCH護理質(zhì)量控制并協(xié)助科護士長做好相關(guān)組織工作。對出院2～4周的患者進行電話隨訪，了解患者現(xiàn)狀，詢問患者對護理工作的滿意度，并給予及時、有效的指導；對于不能解決的問題，做好記錄，與?？漆t(yī)師、?？谱o士聯(lián)系，以便給予專業(yè)的指導；對于存在的問題制定改進措施跟蹤檢查，并定期參加社區(qū)護理服務(wù)活動。③?？谱o士職責：根據(jù)一體化服務(wù)部的安排，負責對進入課題組的患者提供?？谱o理咨詢及健康指導；每2周電話訪談1次，提醒和督查患者的訓練情況；定期參加社區(qū)服務(wù)活動和居家護理服務(wù)指導。④社區(qū)護士職責：與醫(yī)院專科護士對接，建立SCI患者康復(fù)訓練服務(wù)檔案并發(fā)放聯(lián)系卡；對患者進行全面評估，與康復(fù)師、社區(qū)醫(yī)師一起制定患者康復(fù)計劃并落實（觀察組患者出院后在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心先接受1周的康復(fù)訓練，待系統(tǒng)了解SCI相關(guān)并發(fā)癥處理及康復(fù)訓練知識、掌握正確的康復(fù)方法技巧后回歸家庭）；每月家訪1次（第一次家訪和醫(yī)院?？谱o士一起去），現(xiàn)場糾正居家康復(fù)護理存在的問題，及時反饋患者鍛煉方法是否正確，環(huán)境是否需要改造，并對患者及家屬進行并發(fā)癥的預(yù)防知識宣教；定期參加培訓等。⑤骨科醫(yī)師職責：進行業(yè)務(wù)培訓及康復(fù)指導，與康復(fù)師、社區(qū)護士一起制定康復(fù)計劃，參與“健康教育大課堂”授課等；⑥社區(qū)醫(yī)師職責：與康復(fù)師、社區(qū)護士一起制定患者康復(fù)計劃；定期參加培訓；定期做階段性評估，并及時調(diào)整康復(fù)計劃。⑦康復(fù)師職責：參與制定康復(fù)計劃；參加培訓；參加“健康教育大課堂”授課；定期做階段性評估。課題組成員實施干預(yù)前邀請醫(yī)院骨科主任、專科護理專家及康復(fù)師進行培訓，內(nèi)容包括：脊髓損傷概述、心理康復(fù)、并發(fā)癥的防治、康復(fù)訓練、輔助器具適配和居家無障礙設(shè)施等，培訓教材選用徐鳳建主編的《脊髓損傷康復(fù)指導手冊》，時間為1周。課題組成員定期召開研討會，醫(yī)院骨科主任、?？谱o士定期對社區(qū)醫(yī)師、護士進行培訓。

1.3 效果評價 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的2名?？谱o士分別在患者出院時、干預(yù)后6個月及1年末進行心理狀況、日常生活能力及并發(fā)癥的評價；護士長在患者出院時、干預(yù)后1年末進行患者滿意度測評。

1.3.1 心理狀況評定 采用Zung氏抑郁自評量表［4］（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表［5］（self-rating anxiety scale，SAS）評分測定。SDS標準分≥53分，表示有抑郁癥狀；SAS標準分≥50分，表示有焦慮癥狀［6］。

1.3.2 日常生活能力評估 采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評定［7］，包括進食、洗澡、穿衣、大小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10項內(nèi)容，滿分為100分。得分≤40分為重度功能缺陷，生活需要很大幫助；41～59分為中度功能缺陷，生活需要幫助；≥60分為輕度功能缺陷，生活基本自理。MBI具有良好的信度和效度（組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC值為 0.866～0.990；r＝0.816～1.000）［8］。

1.3.3 記錄兩組患者泌尿系感染、壓瘡的發(fā)生率 泌尿系感染診斷：尿培養(yǎng)菌落數(shù)＞105cfu／mL；白血胞、紅細胞計數(shù)增加，伴隨一定臨床癥狀。壓瘡判斷標準：Ⅰ期壓瘡：皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處；Ⅱ期壓瘡：部分真皮缺損，表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，無壞死組織，也可表現(xiàn)為完整的或開放／破潰的血清性水皰；Ⅲ期壓瘡：全層組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露；Ⅳ期壓瘡：全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱［9］。

1.3.4 出院患者滿意度測評 滿意度測評表共3個維度10個條目，包括社區(qū)醫(yī)院維度的服務(wù)流程、康復(fù)設(shè)施、康復(fù)計劃3個條目，社區(qū)醫(yī)護維度的服務(wù)態(tài)度、技術(shù)指導、隨訪頻率3個條目，?？谱o士維度的服務(wù)態(tài)度、技術(shù)指導、隨訪頻率及運作模式4個條目，每個條目以3級評定，滿意5分、基本滿意3分、不滿意1分。1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0行統(tǒng)計分析，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間段SAS、SDS評分比較 見表1。

表2 兩組患者不同時間段MBI評分比較 （分，ˉx±s）

2.2 兩組患者不同時間段日常生活能力MBI評分比較 見表2。

2.3 兩組患者不同時間段壓瘡、尿路感染發(fā)生情況比較 見表3。

2.4 兩組患者不同時段滿意度測評情況的比較 見表4。

表4 兩組患者不同時間段滿意度情況比較

3 討論

3.1 實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式的意義醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式是以出院患者為中心，實施醫(yī)院與社區(qū)相互合作，優(yōu)勢互補，使有限的資源發(fā)揮更大的作用，并動員家庭支持系統(tǒng)，為出院患者提供較系統(tǒng)、個性化、連續(xù)的護理服務(wù)，是適應(yīng)生物-心理-社會醫(yī)學模式發(fā)展需要的新型護理模式，也是結(jié)合新醫(yī)改方案并促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要服務(wù)模式。SCI患者的康復(fù)是一個長期的過程，大多患者出院后直接回歸家庭，缺乏專業(yè)人員的照護與監(jiān)督，一旦患者的遵醫(yī)行為有偏差，可能使已經(jīng)得到的治療效果降低或倒退［10］。目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)力量較薄弱，而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院之間缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診機制，二級、三級醫(yī)院較少將恢復(fù)期患者轉(zhuǎn)向社區(qū)，社區(qū)醫(yī)護人員無法知曉患者的出院信息，不能及時進行隨訪跟進［11］。本研究通過實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式，使醫(yī)院的護理服務(wù)延伸到社區(qū)及家庭，有效地避免了SCI患者從醫(yī)院直接到家庭出現(xiàn)的護理脫節(jié)現(xiàn)象，旨在將三級醫(yī)院的?？萍夹g(shù)優(yōu)勢與社區(qū)醫(yī)院的地域、人力資源優(yōu)勢相結(jié)合，三級醫(yī)院將SCI恢復(fù)期患者轉(zhuǎn)診至社區(qū)，并對后續(xù)服務(wù)提供指導及監(jiān)控，社區(qū)醫(yī)院給予及時跟進，反饋康復(fù)進程及糾正偏差，可提高康復(fù)計劃的執(zhí)行率，減少由于并發(fā)癥而導致的再住院［12］。因此，建立和實施SCI患者HCH一體化的護理服務(wù)模式具有重要而深遠的意義。

表1 兩組患者不同時間段SAS、SDS評分比較 （分，ˉx±s）

表3 兩組患者不同時間段壓瘡、尿路感染發(fā)生情況比較 n（%）

3.2 實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式能有效促進SCI患者日常生活能力和生存質(zhì)量的提高 SCI是一種嚴重的損傷，對患者來說是致命的打擊，且治療效果常與患者期望相差甚遠，使患者承受著巨大的心理壓力，嚴重影響其心理狀態(tài)［13］。本研究顯示，出院時兩組患者均存在較嚴重的抑郁、焦慮情緒，如不及時進行干預(yù)，會影響其整個治療過程和遠期的生存質(zhì)量。本研究采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式干預(yù)，重點將醫(yī)院優(yōu)勢資源、社區(qū)人力資源及家屬支持系統(tǒng)有機結(jié)合、集中訓練和家庭訓練有機結(jié)合，為SCI患者提供了多渠道的交流平臺，并為患者制定個性化康復(fù)計劃，充分調(diào)動家庭支持力量，使患者家屬能體諒、理解、關(guān)心照料患者，幫助患者克服困難，重建自信，從而調(diào)動患者的主觀能動性，積極配合醫(yī)護人員進行康復(fù)訓練。從表1、表2中可以看出，觀察組在出院后6個月及出院后1年末SAS、SDS評分、MBI評分方面優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭三者密切合作，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，能緩解患者抑郁、焦慮情緒，重樹其自信心，提高患者的日常生活能力。表3顯示，觀察組患者在出院后6個月及出院后1年末壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明該模式有效改善了患者的生存質(zhì)量。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式進一步拓寬了護理工作的范疇 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式不僅使護理服務(wù)內(nèi)涵得到延伸，還使護理服務(wù)從醫(yī)院走向社區(qū)、走向家庭，為SCI患者提供了全程、連續(xù)性的護理服務(wù)。社區(qū)護士有針對性地對出院患者進行居家隨訪，可以為其提供專業(yè)的疾病宣教，指導患者和家屬如何預(yù)防壓瘡及泌尿系感染等并發(fā)癥、如何進行康復(fù)訓練等，同時構(gòu)建了良好的護患關(guān)系，提高患者滿意度。另外，?？谱o士或護士長定期到指定社區(qū)培訓社區(qū)醫(yī)護人員，可以提高社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)能力，SCI患者也能就地、就近及時得到康復(fù)知識及康復(fù)訓練的指導，大大地減輕了患者家庭的經(jīng)濟與精神負擔，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

4 小結(jié)

本研究將醫(yī)院、社區(qū)及家庭三者結(jié)合，對SCI患者出院后的康復(fù)護理進行大膽地嘗試，有效彌補了大型醫(yī)院康復(fù)訓練時間短及人力緊張的缺點，并充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢，最大限度提高SCI患者的日常生活能力和生存質(zhì)量，從而促使其全面回歸社會，為SCI患者的康復(fù)之路提供了一條新的途徑。

參考文獻：

［1］張玲芝，周菊芝.康復(fù)護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：58.

［2］施海燕，赫又國，陸偉偉.脊髓損傷的康復(fù)治療進展［J］.中國康復(fù)，2012，27（1）：44-46.

［3］胥少汀，脊髓損傷治療的主要環(huán)節(jié)［J］.脊柱外科雜志，2004，2（1）：25.

［4］Zung WW.A self-rating depression scale［J］.Arch Gen Psychiatry，1965，12：63-70.

［5］Zung WW.A rating instrument for anxiety disorders［J］.Psychosomatics，1971，12（6）：371-379.

［6］王國強.心身疾病的心理護理原則和目標［J］.實用護理雜志，2003，16（4）：42.

［7］鞏玉秀，鄭修霞，姚嵐.社區(qū)護理學［M］.北京人民衛(wèi)生出版社，2008：127.

［8］閔瑜，吳媛媛 燕鐵斌.改良Barthel指數(shù)（簡體中文版）量表評定腦卒中患者日常生活活動能力的效度和信度研究［J］.中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志，2008，30（3）：185-188.

［9］王泠.2014版國際《壓瘡預(yù)防與治療：臨床實踐指南》解讀［J］.中國護理管理，2016，16（5）：577.

［10］張敏，汪有蘭，劉蕾，等.腦瘁中患者的延伸性護理效果評估［J］.護理學雜志，2015，30（5）：30-32.

［11］李萍，付偉.社區(qū)實施出院老年人延續(xù)性護理的SWOT分析［J］.護理學雜志，2010，25（5）：81-83.

［12］van Walraven C，Oake N，Jennings A，et al.The association between continuity of care and outcomes：a systematic and critical review［J］.J Eval Clin Pract，2010，16（5）：947-956.

［13］周賢麗，汪琴，劉宏亮，等.康復(fù)治療對脊髓損傷患者ADL的影響［J］.中國康復(fù)，2005，20（6）：363.