李麗玲，胡曉靜，張玉俠

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

在NICU通過專職護士經(jīng)外周為新生兒置入PICC作為新生兒腸外營養(yǎng)的輸注及藥物管理的案例越來越多［1］。新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensive care unit，NICU）中大約有8.3% ～33.0%的新生兒需要接受PICC置管［2］。PICC作為長期的靜脈通路可用于液體、營養(yǎng)液和藥物輸注，并被頻繁地作為新生兒生命救助的靜脈通路在使用。然而PICC也是導(dǎo)致新生兒血流感染的重要途徑之一。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 （central line associated blood stream infections，CLABSI）是ICU最常見的與護理相關(guān)的感染，在NICU的發(fā)生更頻繁，不僅延長患兒住院時間，增加住院費用和醫(yī)務(wù)人員工作量，同時會對患兒的生命形成威脅［3］。降低NICU的CLABSI很大程度上依賴于醫(yī)護人員對導(dǎo)管維護操作的意識。因此，提高護士靜脈輸液質(zhì)量、實現(xiàn)安全輸液是預(yù)防CLABSI的一個重要環(huán)節(jié)。CLABSI預(yù)防指南指出，PICC導(dǎo)管接口污染是引起CLABSI的重要原因［4］。臨床中因缺乏導(dǎo)管使用的維護策略和規(guī)范化培訓(xùn)，以及護士工作中被干擾等，都將導(dǎo)致PICC用藥流程的不規(guī)范，繼而引起中心導(dǎo)管接口的污染和細菌定植，最終導(dǎo)致CLABSI的發(fā)生。有研究者就血管通路管理提出，專業(yè)的穿刺團隊與定期的員工教育和培訓(xùn)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的重要因素［5-6］。如何規(guī)范護士的行為，將護理流程與標(biāo)準落到實處是護理管理者的目標(biāo)。PDCA是一種質(zhì)量管理工具，通過關(guān)注過程、控制環(huán)節(jié)質(zhì)量，最終實現(xiàn)結(jié)果管理。本次研究旨意將PDCA應(yīng)用于臨床護理管理，通過護士的力量推動護理質(zhì)量的持續(xù)改進，提高護士導(dǎo)管接頭消毒的依從性，從而降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 對象 納入復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院NICU護士35名，均為本院在職護士，其中NICU工作年限＞5年10名，3～5年12名，1～3年13名。將2016年3—5月實施 PDCA前收集數(shù)據(jù)與2016年6—8月實施PDCA后相比較。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PDCA干預(yù)前后護士人數(shù)、結(jié)構(gòu)等未發(fā)生變動。

1.2 方法 成立PDCA小組，成員包括護士長1名、感染預(yù)防護士1名、教育護士1名、質(zhì)量管理護士1名和護理組長4名，其中質(zhì)量管理護士作為本次項目組組長，制定計劃進度表，整個活動為期3個月，每2周項目組長召集1次會議，內(nèi)容包括觀察員培訓(xùn)、基線調(diào)查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、原因分析、對策擬定、對策實施及效果確認。質(zhì)量管理護士負責(zé)培訓(xùn)護士、跟蹤干預(yù)措施的實施、向小組報告每月導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的情況，不間斷地評估和進一步改善策略。

1.2.1 實施 PDCA循環(huán)，包括計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）。

1.2.2 基線調(diào)查

1.2.2.1 設(shè)計表單 根據(jù)新生兒 PICC指南［7-8］，制定PICC補液更換流程與檢查表，該表的主要內(nèi)容包括：流動水下7步洗手法，洗手時間＞20 s；雙人核對補液，戴無菌手套；輸液器與PICC補液連接，夾閉輸液管路夾子，無菌物品放于無菌盤內(nèi)；助手打開暖箱大門；操作者戴無菌手套給患兒鋪置無菌巾；助手將新的補液袋置于輸液泵上；助手調(diào)試輸液泵速度；輸液管末端放置在無菌治療巾上；操作者脫無菌手套；助手將舊的補液和輸液管路裝置脫開；操作者戴新的無菌手套；操作者使用無菌安爾碘大塊紗布包裹接口及連接處，用力擦拭接口15 s，待干20 s；操作者使用酒精棉片反復(fù)擦拭接口連接處15 s；操作者使用抽取0.9%NaCl溶液5 mL的20 mL注射器沖管（沖洗脂肪乳劑一路）；操作者接上新補液，助手操作輸液泵立即快進1mL；助手立即按“開始”鍵啟動輸液泵；重復(fù)上述步驟，接好另一路補液。

1.2.2.2 觀察評估 由感染預(yù)防護士、教育護士、質(zhì)量管理護士與護理大組長共同擔(dān)任觀察員，1位觀察員負責(zé)觀察對應(yīng)的1名護士。正式觀察前，由質(zhì)量管理護士向觀察員進行檢查表解讀，每位觀察員完成3名護士的預(yù)觀察，由質(zhì)量管理護士對觀察結(jié)果進行評估，經(jīng)解析、培訓(xùn)、答疑確保觀察員判斷標(biāo)準一致性后開始PICC更換補液操作的觀察。采用監(jiān)控回放的方式，如觀察中遇及被觀察對象的操作無法辨認，觀察者不加以主觀判斷，選擇再一次觀察或更換病例。確保每1例被觀察對象的操作客觀有效。

1.2.2.3 觀察結(jié)果 觀察內(nèi)容涉及手衛(wèi)生、物品準備、無菌原則、接口有效消毒時間及導(dǎo)管沖洗等。其中依從性最低的環(huán)節(jié)是PICC導(dǎo)管接口消毒，包括安爾碘消毒時間的依從性（42.9%）；安爾碘消毒待干時間的依從性（2.9%）；酒精棉片擦拭時間的依從性（45.9%）。同期 CLABSI發(fā)生率為 4.42‰。

1.2.3 原因分析 針對安爾碘待干時間不足、安爾碘消毒時間不足、酒精棉擦拭時間不足，分析護士用藥流程未達標(biāo)原因如下：①護士自身原因分析，對PICC用藥的規(guī)范流程未掌握；②工作環(huán)境原因分析，護士工作繁忙，在連接PICC補液中容易被打擾；③規(guī)范制定原因分析，科室內(nèi)的規(guī)范化培訓(xùn)不足。

1.2.4 確立目標(biāo) 培訓(xùn)后護士能充分認識PICC導(dǎo)管接口消毒與預(yù)防 CLABSI的重要意義，掌握預(yù)防CLABSI的相關(guān)知識，PICC補液更換流程嚴格執(zhí)行檢查表內(nèi)容，導(dǎo)管接口消毒的依從性提高至80%，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率＜3‰。

1.2.5 對策實施

1.2.5.1 血流感染預(yù)防培訓(xùn)與考核 對病房全體護士開展預(yù)防CLABSI的培訓(xùn)課程；小組制培訓(xùn)PICC用藥流程，解析每個步驟的緣由；與被觀察者共同觀看監(jiān)控回放，實時指導(dǎo)；PICC用藥流程作為新進人員的培訓(xùn)課程，并每季度進行持續(xù)考核。

1.2.5.2 高峰時工作合理化安排 ?？谱o士評估當(dāng)日責(zé)任護士工作量，繁忙時段相互合作，組織護士分散工作量；聯(lián)系放射科，錯峰拍片避開用藥時間，并請放射科進行實地輻射量檢測，減輕護士對床旁拍片放射線危害的顧慮；高峰或集中用藥時，每個房間留一名護士負責(zé)巡視、處理房間內(nèi)突發(fā)事件。

1.3 效果評價 PDCA實施后3個月，比較護士PICC導(dǎo)管接口消毒依從性、PICC規(guī)范用藥依從性和CLABSI發(fā)生率。感染預(yù)防控制護士負責(zé)收集每日病房使用中的PICC導(dǎo)管數(shù)、PICC拔管患者的原因及監(jiān)控PICC非計劃性拔管患者的血培養(yǎng)報告。本研究中CLABSI的診斷方法為：導(dǎo)管留置期間患兒出現(xiàn)臨床敗血癥表現(xiàn)，并由置管對側(cè)肢體抽取靜脈血進行定量血培養(yǎng)為陽性，且該患兒同期沒有除PICC以外的留置導(dǎo)管。為確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，CLABSI率界定為每千日導(dǎo)管感染率。CLABSI率數(shù)據(jù)以圖表形式呈現(xiàn)每個階段的結(jié)果，并對現(xiàn)階段存在的問題進行討論。PDCA小組成員對于每一例感染的發(fā)生進行根因分析，并提出持續(xù)改進措施。允許護士對查檢表執(zhí)行中遇及的問題和障礙進行闡述，小組成員針對內(nèi)容給予反饋。針對PICC補液核查單依從性欠佳的護士，教育護士給予個別輔導(dǎo)和教育，確保其理解。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA活動前后護士PICC導(dǎo)管接口消毒依從性比較 見表1。

表1 PDCA活動前后護士PICC導(dǎo)管接口消毒依從性比較（%）

2.2 PDCA活動前后導(dǎo)管相關(guān)性血流感染比較PDCA實施前導(dǎo)管相關(guān)血流感染率為4.42‰，改善后導(dǎo)管相關(guān)血流感染率0‰，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

3.1 依托循證依據(jù)提高臨床護理管理的科學(xué)性PICC從置管至維護都是以護士為主導(dǎo)的臨床操作，護理中預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一直受到重視卻效果甚微。已有較多研究表明，針對中心導(dǎo)管的集束化管理（central linebundle，CLB）可有效預(yù)防導(dǎo)管的細菌定植和感染［5，9］。本研究在借鑒相關(guān)研究和指南的基礎(chǔ)上制定了PICC補液更換流程和查檢表，并通過培訓(xùn)，確保相關(guān)流程的實施，提升操作者的能力，進而保證了患者安全。

3.2 PDCA與護士行為一致的關(guān)系 有研究者提出主動性質(zhì)量改進有利于護理行為的一致性［10］，本研究中培訓(xùn)前后護士規(guī)范操作的依從性改善明顯（P＜0.05）。護理工作人員存在極大的流動性，護士的輪崗、新進人員的加入等都會出現(xiàn)護士人員結(jié)構(gòu)的變動，從而導(dǎo)致護士行為的非同質(zhì)性。確保規(guī)范化培訓(xùn)的持續(xù)性是保持護士行為一致性的有效方法，應(yīng)用PDCA作為護理質(zhì)量管理的工具，能使規(guī)范化培訓(xùn)得以持續(xù)。

3.3 PDCA需要多學(xué)科環(huán)節(jié)的把控 護士是PDCA活動中的核心人物，本次研究中，項目負責(zé)人將所有的護士納入質(zhì)量持續(xù)改進團隊、提高集體意識、推動PDCA進程，整合多科室參與項目的完成。本研究納入了放射科，培訓(xùn)前床旁護士用藥與放射科床旁拍片發(fā)生時間沖突，護士因擔(dān)心自身會被放射線射入等原因，導(dǎo)致PICC規(guī)范化用藥流程被及早地結(jié)束，出現(xiàn)PICC導(dǎo)管接頭消毒時間不足。培訓(xùn)時，科室間相互溝通，雙方將質(zhì)量持續(xù)改進中的難點經(jīng)過協(xié)商達成一致，形成對策擬定中的改進措施。護士是NICU質(zhì)量控制的核心人物，護士的意識與行為的有效改變對于NICU獲得性感染的預(yù)防有推動作用［11］。

4 小結(jié)

護士的角色不僅僅是照顧者，同時也是一名教育者和管理者，本研究以護士為主要推動者，通過PDCA的方法組織、計劃、落實及效果評價，提升了護士對PICC導(dǎo)管接頭消毒的依從性，實現(xiàn)了患兒臨床結(jié)局的持續(xù)改善，從而真正使家屬滿意，并使科室護理質(zhì)量管理得到持續(xù)改進。

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