張 露，蔣 紅，張秀英，周依群，容根南，劉華華，許雅芳，陳 瑩，朱雅萍，姒怡冰

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040；

3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山北院寶山分院，上海 200431；4.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院分院，上海 200081；5.上海市靜安區(qū)南京西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200041；6.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院，上海 201907）

進(jìn)食困難對(duì)于腦卒中后患者十分常見［1］，主要表現(xiàn)為：難以保持直立進(jìn)食姿勢(shì)，上肢運(yùn)動(dòng)控制／感覺缺失，咀嚼、吞咽問(wèn)題，溝通、視覺、知覺及注意力缺陷等［2-4］。進(jìn)食困難直接影響到患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。以往研究表明，吞咽障礙是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；同時(shí)，攝入困難、精力不足及食欲下降也會(huì)對(duì)患者攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)造成影響。本研究旨在借助中文版簡(jiǎn)易進(jìn)食觀察表-Ⅱ?qū)δX卒中經(jīng)口進(jìn)食的患者進(jìn)行篩查，研究不同類型的進(jìn)食困難對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況造成的影響，為后期制定腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣的方法，以2016年4—8月在上海市6所醫(yī)院就診的腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國(guó)第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞18歲，可以經(jīng)口進(jìn)食者，自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)精神疾病或意識(shí)障礙者；由于語(yǔ)言、智力障礙等多種原因?qū)е虏荒芾斫饣驘o(wú)法完成調(diào)查的患者；合并其他嚴(yán)重的心、肺、咽喉、代謝、腫瘤疾病者；洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)，吞咽異常者。最終納入符合條件的腦卒中患者共385例。

1.2 方法

1.2.1 研究指標(biāo)及工具

1.2.1.1 患者一般情況調(diào)查 自行編制一般資料調(diào)查問(wèn)卷，主要由患者基本資料和疾病相關(guān)資料兩部分組成?；举Y料包括：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、目前職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、生活習(xí)慣、既往史。疾病相關(guān)資料包括：腦卒中類型、分期、發(fā)病次數(shù)。

1.2.1.2 進(jìn)食狀況評(píng)估 采用中文版簡(jiǎn)易進(jìn)食觀察量表-Ⅱ （minimal eating observation form-Ⅱ-Chinese version，CH-MEOF-Ⅱ）。該量表由 Westergren等［5］于2009年修訂而成，用于描述腦卒中患者的進(jìn)食狀況，包括3個(gè)維度，分別是攝入、吞咽、精力／食欲；每個(gè)維度含3個(gè)條目，共9個(gè)條目，每個(gè)條目按照二分類計(jì)分法，“0”表示正常，“1”表示有困難；總分為0～9分。CH-MEOF-Ⅱ可于常規(guī)進(jìn)餐時(shí)對(duì)患者進(jìn)食情況進(jìn)行評(píng)估。汪婷等［6-7］將MEOF-Ⅱ漢化并根據(jù)我國(guó)的文化習(xí)慣進(jìn)行了適當(dāng)修改，最終形成中文版MEOF-Ⅱ，結(jié)果顯示中文版MEOF-Ⅱ具有良好的信效度，Cronbach′sα系數(shù)為 0.865。

1.2.1.3 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 包括主觀和客觀兩類評(píng)估方法。主觀評(píng)估方法采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表（mini nutritional assessment-short form，MNA-SF），從吞咽消化、疾病應(yīng)激、臥床與否、精神狀態(tài)和體質(zhì)指數(shù)等6個(gè)方面綜合進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。MNA-SF總分為14分，分值≥12分表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好；8～11分表示潛在營(yíng)養(yǎng)不良；≤7分表示營(yíng)養(yǎng)不良?？陀^評(píng)估指標(biāo)包括：體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）、上臂圍（arm circumference，AC）、上臂肌圍（arm muscle circumference，AMC）、小腿圍（calf circumference，CC）、全血血紅蛋白濃度（Hb）及血清白蛋白（Alb）等。對(duì)于無(wú)法測(cè)量BMI的患者，可用小腿圍替代［8］。根據(jù)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》對(duì)我國(guó)成人肥胖和超重分類推薦的建議，本研究中評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)為：BMI＜18.5 kg／m2或 Alb＜35 g／L或MNA-SF評(píng)分≤7分。

1.2.2 調(diào)查方法 選取復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院、靜安區(qū)中心醫(yī)院、華山北院寶山分院、上海市第一人民醫(yī)院分院、南京西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6所不同級(jí)別醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或康復(fù)科2016年4—8月期間住院的腦卒中患者。在各研究場(chǎng)所分別選擇1名調(diào)查員，要求具有5年及以上神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，所有調(diào)查員均參加調(diào)查方法培訓(xùn)，并領(lǐng)取統(tǒng)一提供的皮脂厚度計(jì)及卷尺。實(shí)施培訓(xùn)的研究人員需確保調(diào)查員能夠掌握進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具的使用方法、人體測(cè)量指標(biāo)的測(cè)量方法，能夠準(zhǔn)確填寫問(wèn)卷。在各研究點(diǎn)招募符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，解釋研究并簽署知情同意書。通過(guò)查閱患者的病歷及評(píng)估患者的進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)狀況，收集相關(guān)信息和指標(biāo)。培訓(xùn)后每2周回訪，及時(shí)糾正研究過(guò)程中的問(wèn)題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行資料分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 385例患者中，男285例，女100例，平均年齡（63.21±14.41）歲，最高年齡99歲；婚姻狀況：有配偶者314例，占81.6%，無(wú)配偶者71例，占18.4%；文化程度：初等教育水平182例，占47.3%，中等教育水平161例，占41.8%，高等教育水平42例，占 10.9%；既往有吸煙史者 185例，占48.1%，有飲酒史者142例，占36.9%；既往合并高血壓者273例，占70.9%；卒中類型：缺血性腦卒中321例，占83.3%，腦出血59例，占15.3%，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，占1.3%；急性期卒中269例，占69.9%，恢復(fù)期卒中 78例，占 20.3%，后遺癥期卒中 38例，占9.9%；首次卒中者290例，占75.3%，非首次卒中者95例，占24.7%。

2.2 不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者進(jìn)食困難情況統(tǒng)計(jì) 385例患者中，存在進(jìn)食困難者266例。分別以BMI、Alb和MNA-SF作為營(yíng)養(yǎng)不良的判斷指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)是否營(yíng)養(yǎng)不良患者的進(jìn)食困難情況。使用CH-MEOF-Ⅱ評(píng)估患者的進(jìn)食狀況，總分為0分表示該患者無(wú)進(jìn)食困難，總分≥1分表示患者存在進(jìn)食困難。詳見表1。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者進(jìn)食困難情況統(tǒng)計(jì)

2.3 CH-MEOF-Ⅱ不同進(jìn)食狀況患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較 以BMI、Alb和MNA-SF作為營(yíng)養(yǎng)不良的判斷指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)比較CH-MEOF-Ⅱ各維度不同進(jìn)食狀況患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生情況，詳見表2。

2.4 不同進(jìn)食維度患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 比較CH-MEOF-Ⅱ各維度有無(wú)進(jìn)食困難患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)。結(jié)果顯示，有無(wú)攝入困難兩組患者的CC、Alb、MNA-SF評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為2.142、3.739和5.693，均 P＜0.05）；有無(wú)吞咽困難兩組患者的BMI、CC、Alb、MNA-SF評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為-2.693、2.856、4.233和 2.661，均 P＜0.05）；是否存在精力不足／食欲下降兩組患者的TSF、CC、Alb、MNA-SF評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為3.088、3.827、4.070和7.613，均 P＜0.05）。詳見表3。

3 討論

3.1 加強(qiáng)進(jìn)食困難者營(yíng)養(yǎng)管理的必要性 進(jìn)食困難是影響營(yíng)養(yǎng)狀況的重要因素，卒中后伴發(fā)的營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致卒中后不良結(jié)局的重要原因，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者并發(fā)癥發(fā)生率也更高。表1顯示，有進(jìn)食困難的患者其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于無(wú)進(jìn)食困難者。而對(duì)進(jìn)食狀況進(jìn)行系統(tǒng)篩查可以預(yù)測(cè)住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、輔助進(jìn)食需求、住院時(shí)長(zhǎng)以及出院后的康復(fù)護(hù)理需求［9］等。因患者的營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)直接影響疾病并發(fā)癥的發(fā)生與否、住院時(shí)間的長(zhǎng)短，也關(guān)系到患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量；因此，針對(duì)不同類型進(jìn)食狀況的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理十分必要。

3.2 不同原因造成的進(jìn)食困難對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

3.2.1 攝入困難對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 攝入困難主要表現(xiàn)為：無(wú)法保持良好的吃飯姿勢(shì)，獲取餐具里的食物時(shí)常常會(huì)將食物灑出，將食物拿起后送入口中的動(dòng)作難以控制，手臂活動(dòng)不靈敏、協(xié)調(diào)性差，或者需要他人輔助進(jìn)食，不能由自己控制進(jìn)餐過(guò)程等。本次研究發(fā)現(xiàn)，存在攝入困難患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于無(wú)攝入困難者，且兩組患者間營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)存在差異。一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素的調(diào)查顯示，日?；顒?dòng)能力降低者的營(yíng)養(yǎng)不良患病率顯著增加［10］。腦卒中患者由于肢體功能障礙，常需要他人輔助進(jìn)食，而是否依賴他人輔助進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生存在一定相關(guān)［11］。針對(duì)存在攝入困難的患者，提供輔助進(jìn)食可預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生［9］。提示，針對(duì)存在攝入困難的腦卒中患者，應(yīng)在其進(jìn)餐時(shí)提供必要的幫助，協(xié)助其進(jìn)餐，協(xié)助患者在進(jìn)食前取坐位或半坐臥位的進(jìn)食姿勢(shì)。與此同時(shí)，在病情允許的情況下，應(yīng)指導(dǎo)患者盡早開始規(guī)范的康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與各種主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)。

表2 CH-MEOF-Ⅱ不同進(jìn)食狀況患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較 n（%）

表3 是否有進(jìn)食困難的兩組腦卒中患者各進(jìn)食維度營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

3.2.2 吞咽困難對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 吞咽困難是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究納入研究對(duì)象時(shí)，洼田飲水試驗(yàn)篩查結(jié)果為吞咽異常者被排除，目的是為了保障經(jīng)口進(jìn)食患者的吞咽安全。結(jié)果顯示，經(jīng)CHMEOF-Ⅱ篩查，有吞咽困難者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于無(wú)吞咽困難者。有吞咽困難者的BMI、CC、Alb、MNASF營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)評(píng)分明顯低于無(wú)吞咽困難者。吞咽困難還容易導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎，使患者懼怕進(jìn)食，致使進(jìn)食液體量減少，最終導(dǎo)致脫水的發(fā)生［12］。胡桂英等［13］使用黏度計(jì)定量配制腦卒中吞咽困難患者食物，發(fā)現(xiàn)食物增稠劑可使該類患者經(jīng)口進(jìn)食成為可能。對(duì)于可以經(jīng)口進(jìn)食但又存在吞咽困難者，可選擇密度均一、黏性適當(dāng)?shù)氖澄铮珉u蛋羹、米糊等；同時(shí)注意要細(xì)嚼慢咽，每次進(jìn)食量不宜過(guò)多。此外，使患者意識(shí)到自己的吞咽障礙問(wèn)題將有助于其獲得更加安全的照護(hù)模式［9］。3.2.3 精力／食欲對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 腦卒中患者常常因各種功能障礙導(dǎo)致日常生活不能自理，無(wú)法完成自主進(jìn)食，生活質(zhì)量下降，容易產(chǎn)生悲觀抑郁情緒，進(jìn)而影響到食欲［14］。本次研究發(fā)現(xiàn)，存在精力不足／食欲下降的患者，其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高。提示，精力不足或食欲下降也會(huì)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況造成影響。卒中后精力不足或食欲下降的可能原因有：神經(jīng)損傷造成味覺和嗅覺的改變，運(yùn)動(dòng)障礙及言語(yǔ)障礙造成的悲觀情緒，卒中后疼痛等［15］。對(duì)于神經(jīng)功能損傷所致的食欲改變，應(yīng)積極配合治療和康復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。鼓勵(lì)患者參與食物種類的選擇，進(jìn)餐前充分休息，攝入足夠熱量的食物。

4 小結(jié)

伴有進(jìn)食困難的腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于無(wú)進(jìn)食困難者。及時(shí)、合理的進(jìn)食狀況評(píng)估可以幫助護(hù)理人員對(duì)腦卒中患者的進(jìn)食問(wèn)題做出迅速判斷，確定進(jìn)食問(wèn)題出現(xiàn)在攝入、吞咽或精力不足／食欲下降的哪個(gè)環(huán)節(jié)，以便針對(duì)性采取干預(yù)對(duì)策，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

（致謝：誠(chéng)摯感謝本研究的所有參與者，感謝各醫(yī)院的護(hù)理部主任、資料調(diào)查員對(duì)本研究的支持與配合，感謝營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科專家對(duì)本研究的支持，感謝胡雁、夏海鷗教授對(duì)本研究方法學(xué)的指導(dǎo)，感謝王小屹老師對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的指導(dǎo)！）

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