沈麒云，黃柳燕，李黎梅，張衛(wèi)紅，趙紅云，李麗萍，楊娜

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

腹膜透析是終末期腎病患者的腎臟替代療法之一。但因腹膜透析為終身性治療且并發(fā)癥多，治療期間患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，且隨著透析齡的增長(zhǎng)，心理問(wèn)題會(huì)隨之加重，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。有研究顯示，腹膜透析治療時(shí)的心理狀況會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活 質(zhì) 量［1］。創(chuàng) 傷 后 成 長(zhǎng) （posttraumatic growth，PTG）是指發(fā)生創(chuàng)傷性事件后，個(gè)體與之抗?fàn)庍^(guò)程中產(chǎn)生的正向變化［2］?，F(xiàn)已有國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)意外創(chuàng)傷［3］、癌癥［4］、孤獨(dú)癥兒童父母［5］、慢性腎衰竭［6］等領(lǐng)域患者展開(kāi)PTG研究，均發(fā)現(xiàn)患者在遭受創(chuàng)傷事件后產(chǎn)生了一定的積極正向變化。團(tuán)體干預(yù)是團(tuán)體成員通過(guò)團(tuán)體內(nèi)的人際溝通交流、彼此互動(dòng)的過(guò)程，探索自我及他人的心理和行為，從而使自己能夠更加適應(yīng)社會(huì)生活的一種心理輔導(dǎo)方式［7］。情志護(hù)理干預(yù)是指運(yùn)用情志相勝法、移情易情法、勸說(shuō)開(kāi)導(dǎo)法、訴說(shuō)疏泄法、暗示轉(zhuǎn)移法、八段錦運(yùn)動(dòng)等方法與患者進(jìn)行交流溝通，分析疾病原因，調(diào)控因某種情志刺激而引起的疾病，改善不良情緒，使患者恢復(fù)健康狀態(tài)［8］。有研究表明，情志護(hù)理在改善患者不良情緒方面有明顯的臨床效果［9］。因此本研究嘗試將團(tuán)體干預(yù)與中醫(yī)情志護(hù)理結(jié)合，制定腹膜透析患者團(tuán)體中醫(yī)情志護(hù)理方案，探討其對(duì)PTG水平和生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年11月—2015年8月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎病科門診隨訪的腹膜透析患者120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～70歲；透析時(shí)間≥3個(gè)月；無(wú)精神疾病，意識(shí)清晰，病情穩(wěn)定，活動(dòng)自如者；自愿參加本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言交流者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組：男33例，女27例；年齡30～70歲，平均年齡（50.10±10.84）歲；在職 30例，非在職 30例；透析時(shí)間4～103個(gè)月，中位透析時(shí)間為31個(gè)月。對(duì)照組：男28例，女32例；年齡30～70歲，平均年齡（52.23.8±11.48）歲；在職 20例，非在職 40例；透析時(shí)間4～98個(gè)月，中位透析時(shí)間為28個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、宗教信仰、原發(fā)病、透析時(shí)間等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有均衡性。

1.2 方法 兩組患者均接受腹膜透析常規(guī)護(hù)理，且每月隨訪1次，專科護(hù)士通過(guò)交談及查看患者透析記錄，對(duì)患者腹膜透析出口、超濾量、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、化驗(yàn)指標(biāo)、心理等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行透析方案調(diào)整，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的不良現(xiàn)象并給予糾正。觀察組在此基礎(chǔ)上增加實(shí)施團(tuán)體情志護(hù)理，具體如下。

1.2.1 干預(yù)實(shí)施者 團(tuán)體情志護(hù)理由1名接受過(guò)正規(guī)專業(yè)心理培訓(xùn)的護(hù)理心理學(xué)方向的碩士研究生和腎病科2名腹膜透析專科護(hù)士共同承擔(dān)，實(shí)施者同時(shí)接受1名護(hù)理心理學(xué)教授及1名臨床副主任護(hù)師的全程督導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)時(shí)間及地點(diǎn) 考慮到腹膜透析患者體力因素以及更換透析液的時(shí)間需求，研究者將干預(yù)頻率定為每月1次，每次100～150 min，共4次。將觀察組60例患者分成3組，每組20例，分別進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)人員和干預(yù)內(nèi)容均一致，以保證干預(yù)效果。選擇寬敞、隱私性好的腎病科護(hù)理管理門診作為干預(yù)場(chǎng)所，并用綠色植物、鮮花等裝飾環(huán)境，保持室內(nèi)光線明亮。

1.2.3 干預(yù)內(nèi)容 包括4方面內(nèi)容：引情、述情、共情、移情。引情，即引導(dǎo)患者相互認(rèn)識(shí)，彼此信任。述情，指引導(dǎo)患者回顧腹膜透析前后的感受，傳遞戰(zhàn)勝疾病的信心。共情，指干預(yù)者融入敘述者的感情中，讓患者感受到身邊人的支持。移情，則通過(guò)聽(tīng)傾訴、聽(tīng)音樂(lè)等活動(dòng)，誘導(dǎo)患者把內(nèi)心痛苦的情感體驗(yàn)轉(zhuǎn)移到自我身心快樂(lè)的情感體驗(yàn)中來(lái)。具體干預(yù)內(nèi)容見(jiàn)表1。

1.2.4 評(píng)估工具 ①創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表（posttraumatic growth inventory，PTGI）。由美國(guó)學(xué)者 Tedeschi等［10］于1996年研制，我國(guó)學(xué)者汪際等［11］以意外創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象進(jìn)行了量表修訂及信效度分析，修訂后的簡(jiǎn)體中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表包括：與他人關(guān)系、新的可能性、個(gè)人力量、自我轉(zhuǎn)變和人生哲學(xué)5個(gè)因子，共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用6級(jí)評(píng)分法，依次記0～5分，總分0～100分，分值越高預(yù)示創(chuàng)傷后成長(zhǎng)越多。有文獻(xiàn)［12］顯示該量表的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.663～0.851。②世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表（World Health Organization quality of life-brief，WHOQOLBREF）［13］。該量表涉及26個(gè)問(wèn)題，其中前2個(gè)問(wèn)題是有關(guān)受試者對(duì)自身生存質(zhì)量和健康狀況總的主觀感受的評(píng)分，后24個(gè)問(wèn)題分屬生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域。WHOQOL-BREF中文版由我國(guó)學(xué)者根據(jù)國(guó)情做出修訂，有較高的信度和效度，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系及環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域。所有條目均采用1～5級(jí)評(píng)分，除3個(gè)反向計(jì)分條目外其余各條目均為正向計(jì)分，各領(lǐng)域的得分范圍在4～20分，分值越高提示生活質(zhì)量越好。

表1 團(tuán)體情志護(hù)理干預(yù)主題及內(nèi)容

1.2.5 調(diào)查方法 于入組時(shí)和4次干預(yù)結(jié)束時(shí)分別向兩組患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，并采用統(tǒng)一規(guī)范的指導(dǎo)語(yǔ)向其講解問(wèn)卷填寫方法，填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)收回并檢查，如有漏填及時(shí)補(bǔ)全。干預(yù)前后分別發(fā)放問(wèn)卷120份，收回有效問(wèn)卷120份，有效回收率均為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（ˉx±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間數(shù)據(jù)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

兩組患者干預(yù)前后創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平及生活質(zhì)量各維度得分比較見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 腹膜透析患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平和生活質(zhì)量的現(xiàn)狀 終末期腎病患者腹膜透析前后會(huì)有生活、工作上的巨大變化。因此對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，疾病及透析治療是巨大的創(chuàng)傷性事件，可使患者產(chǎn)生較多的心理問(wèn)題。隨著時(shí)間的推移、病情的好轉(zhuǎn)，多數(shù)患者雖能接受現(xiàn)狀，但因腹膜透析并發(fā)癥多、疾病致勞動(dòng)能力喪失及終身治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等很容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，但同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生積極的心理變化，即創(chuàng)傷后成長(zhǎng)［14］。有研究顯示［15］，多數(shù)腹膜透析患者PTGI得分處于中等水平，表明腹膜透析患者的PTG狀況有待進(jìn)一步提高。有文獻(xiàn)［16］顯示，腹膜透析患者的生活質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)、家庭環(huán)境、透析充分性、自我管理等多因素有關(guān)，有待從多方面進(jìn)行改善。

3.2 團(tuán)體情志護(hù)理干預(yù)的理論基礎(chǔ) 中醫(yī)認(rèn)為人是一個(gè)整體，情緒與疾病之間有著密不可分的關(guān)系。《素問(wèn)》中有“喜傷心，憂傷肺，怒傷肝，思傷脾，恐傷腎”之說(shuō)。患者情志不暢可傷及臟腑，影響正常氣機(jī)，而最終導(dǎo)致的疾病及不適癥狀將影響到其生活質(zhì)量。本研究干預(yù)中的引情、述情、共情、移情是使用中醫(yī)情志護(hù)理中的移情異性、情志相勝、情志陶冶等護(hù)理方法，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，轉(zhuǎn)移患者注意力，從而緩解其焦慮、抑郁情緒，使患者精神放松，分散對(duì)疾病的注意力，達(dá)到調(diào)理與糾正紊亂的氣機(jī)、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病勇氣的目的。團(tuán)體干預(yù)方法能夠使患者有可分享和傾訴的對(duì)象，利于干預(yù)時(shí)氣氛的活躍和干預(yù)活動(dòng)的互動(dòng)性。

3.3 團(tuán)體情志護(hù)理的干預(yù)效果

3.3.1 促進(jìn)腹膜透析患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng) 本研究中情志護(hù)理采用團(tuán)體干預(yù)的形式。與個(gè)體干預(yù)相比較，團(tuán)體干預(yù)可以根據(jù)團(tuán)體人數(shù)、不同的目標(biāo)來(lái)制定形式多樣的團(tuán)體活動(dòng)。團(tuán)體干預(yù)中的溝通是多向的，團(tuán)體內(nèi)患者相互之間可以進(jìn)行討論、分享、鼓勵(lì)。在團(tuán)隊(duì)中應(yīng)用情志護(hù)理，不僅有護(hù)理人員的引導(dǎo)，患者之間也可以互相給予關(guān)懷和鼓勵(lì)。在日常生活中得不到旁人的理解，甚至?xí)獾剿水悩友酃獾那闆r下，患者在此團(tuán)體中，通過(guò)跟與其有類似經(jīng)歷的人交流，能夠感受到一種歸屬感。在開(kāi)展的4次活動(dòng)中，患者均能積極參與，并很快融入團(tuán)隊(duì)，在幫助其他患者的同時(shí)，自己也得到同伴的支持，促進(jìn)了干預(yù)效果。在4次干預(yù)中，通過(guò)引情、述情、共情、移情，患者之間從認(rèn)識(shí)到信任，在傾訴自己的苦惱后可引起共鳴，并且能夠得到其他成員的鼓勵(lì)，加之護(hù)理人員給予的肯定，患者容易獲得正能量并產(chǎn)生心理變化，在移情這個(gè)環(huán)節(jié)患者就會(huì)去除消極觀念，體驗(yàn)快樂(lè)的感受。此次調(diào)查結(jié)果也顯示，干預(yù)后觀察組患者PTGI得分高于對(duì)照組，提示團(tuán)體情志護(hù)理可以有效提高腹膜透析患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。

表2 兩組干預(yù)前后創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及生活質(zhì)量各維度得分比較（分，ˉx±s）

3.3.2 對(duì)腹膜透析患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響此次研究結(jié)果顯示，團(tuán)體中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)對(duì)腹膜透析患者的生理、心理、社會(huì)及環(huán)境領(lǐng)域均具有積極影響，可以促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。這與曾加林［17］運(yùn)用中醫(yī)情志疏導(dǎo)提高乳腺癌術(shù)后化療患者生活質(zhì)量的結(jié)果一致。分析原因，可能與相關(guān)干預(yù)有助于患者改變不合理認(rèn)知，積極發(fā)現(xiàn)自身及周邊的正向變化，積極參與家庭或社會(huì)活動(dòng)，激發(fā)生存欲望，且在飲食、用藥等方面自我管理能力提高等有關(guān)。

3.4 團(tuán)體情志護(hù)理干預(yù)實(shí)施中的注意事項(xiàng) 在團(tuán)體情志護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，被納入的觀察組患者雖然都簽訂了知情同意書，知曉定時(shí)來(lái)院參加活動(dòng)的時(shí)間，但仍有請(qǐng)假的情況，對(duì)于此我們事先做好了調(diào)整預(yù)案。因本次干預(yù)設(shè)計(jì)時(shí)60人分了3小組，而且保證每組干預(yù)的內(nèi)容完全相同。針對(duì)部分患者臨時(shí)請(qǐng)假等情況，通過(guò)事先需做好時(shí)間和組別的調(diào)整，可以確保干預(yù)的順利實(shí)施。

4 小結(jié)

團(tuán)體中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)腹膜透析患者PTG水平的提高。提示臨床護(hù)理工作過(guò)程中，不僅需要給予腹膜透析患者透析操作等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)也需要更加關(guān)注患者透析后的心理狀態(tài)變化，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)生活的積極意義，以提高其治療期間的生活質(zhì)量。但由于時(shí)間和精力的限制，此次研究對(duì)患者實(shí)施的團(tuán)體情志護(hù)理僅4次，是否有延續(xù)效果等，有待進(jìn)一步隨訪跟蹤研究。

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