吳密彬，王春青，胡 雁，裘佳佳，朱葉卉，陸箴琦，黃嘉玲

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一。內(nèi)分泌治療可使激素受體陽性乳腺癌患者的病死率和復(fù)發(fā)率降低30%～45%［1］。目前，NCCN指南推薦乳腺癌內(nèi)分泌治療至少需5年。同時，因內(nèi)分泌治療的服藥周期長，患者服藥依從性差異性較大，波動于15%～77%［2-3］，而服藥的前2年則是依從性發(fā)生變化的關(guān)鍵時期［3］。以往的研究表明，患者缺乏藥物信念是影響服藥依從性的重要因素［4］。建立良好的藥物隨訪監(jiān)控系統(tǒng)，盡可能讓患者充分感受到服藥重要性以消除其對藥物的顧慮，協(xié)助其樹立積極的服藥信念，讓患者充分理解內(nèi)分泌治療的意義顯得非常重要。藥物信念（beliefs about medicines）是指需長期用藥的慢性病患者對用藥必要性、不良反應(yīng)、用藥效果及用藥顧慮的認(rèn)識［5］，藥物信念得分已被證明與自我報告的服藥依從性密切相關(guān)［6］。有研究表明，患者在服藥時會進(jìn)行一個內(nèi)在的成本效益分析，即衡量服藥的必要性與藥物潛在不良反應(yīng)之間的利弊關(guān)系［7］。因此，在乳腺癌患者接受內(nèi)分泌治療的前2年中開展個體化的、系統(tǒng)的用藥指導(dǎo)和服藥依從性干預(yù)尤為重要，而國外的研究也表明，護(hù)士在其中扮演了重要的角色［8-9］。我國的乳腺專科護(hù)理正處于發(fā)展階段，專科護(hù)士承擔(dān)了咨詢、隨訪、康復(fù)、研究等重要角色［10］。為進(jìn)一步探索乳腺?？谱o(hù)士的角色，拓展其實(shí)踐范疇，提高患者的內(nèi)分泌治療依從性，我院于2012年構(gòu)建了服藥監(jiān)控平臺，并采取護(hù)士主導(dǎo)隨訪的方式進(jìn)行干預(yù)，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核，選取2012年1—12月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤門診首次接受全身輔助內(nèi)分泌藥物治療的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為原發(fā)性乳腺癌，分期為I～I(xiàn)IIA期；②雌激素受體和／或孕激素受體陽性；③首次接受輔助內(nèi)分泌藥物（三苯氧胺／阿那曲唑／依西美坦／托瑞米芬／來曲唑）治療；④具有小學(xué)及以上文化程度，能正常溝通交流者；⑤知情同意；⑥常住上海；⑦家庭配備電話或移動電話。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在參加藥物臨床試驗(yàn)的乳腺癌患者；②伴有影響患者活動的其他疾病，如心、腦、肺等重要器官的嚴(yán)重疾?。虎凵裰静磺?、溝通障礙者。采用電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)隨機(jī)分組，隨機(jī)分組的種子數(shù)為8 271 343，根據(jù)兩樣本率的比較公式計(jì)算，最終納入311名研究對象。預(yù)計(jì)觀察組研究對象的服藥不依從率p1＝0.1，預(yù)計(jì)對照組的不依從率 p2＝0.3［3］，p＝（p1＋p2）／2＝0.2，并且 α＝0.05，β＝0.1，采取雙側(cè)檢驗(yàn)，Uα＝1.96，Uβ＝1.282，代入公式，計(jì)算得出n＝84，加上20%的樣本流失率，最終確定每組樣本量為101，兩組樣本量共為202例。本研究共納入311例對象，觀察組157例，對照組154例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組按照常規(guī)方式進(jìn)行隨訪，包括1年1次的常規(guī)隨訪、參加醫(yī)院乳腺外科的患者支持妍康沙龍活動（通過網(wǎng)站及每2～3月組織1次的現(xiàn)場活動，向患者提供乳腺癌治療和康復(fù)相關(guān)健康教育）。觀察組于2012年9月—2014年9月實(shí)施以下干預(yù)：①電話隨訪。根據(jù)護(hù)士工作崗位和乳腺專科工作經(jīng)驗(yàn)，建立多學(xué)科隨訪團(tuán)隊(duì)；與患者建立一對多的隨訪關(guān)系；每個月向患者提供1次結(jié)構(gòu)式的電話隨訪，了解患者目前的服藥依從性和不良反應(yīng)情況，并針對性地解答其在內(nèi)分泌藥物治療中遇到的疑問和困惑，給予相應(yīng)指導(dǎo)；充分與患者交流服藥期間的感受；提供性生活和生育的咨詢和指導(dǎo)；解釋實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查報告并提供門診復(fù)查開藥指導(dǎo)；提供內(nèi)分泌藥物治療方面的電話咨詢服務(wù)。②平臺監(jiān)控。利用藥物監(jiān)控平臺進(jìn)行個體化的服藥管理，利用該平臺記錄每例患者內(nèi)分泌藥物服藥情況，詳細(xì)記錄每個月隨訪中涉及的用藥種類、依從性及停藥情況、服藥時間、不良反應(yīng)等；利用該平臺的“今日提醒”模塊，提醒經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的科研護(hù)士每日應(yīng)隨訪的患者名單。隨訪內(nèi)容為：利用平臺的“患者關(guān)愛”模塊，每月發(fā)布腫瘤的最新資訊和情緒管理方面的小貼士短信；利用平臺的提醒功能，提前5日自動在軟件界面發(fā)出提醒，研究者根據(jù)提醒的信息依次發(fā)送短信，提醒患者盡快續(xù)藥；利用平臺的“直郵”模塊功能，根據(jù)需求向患者發(fā)送電子版健康宣教小冊，必要時郵寄。

1.2.2 評價指標(biāo)及研究工具 ①服藥信念。采用服藥信念量表［5］（beliefs about medicines questionnaire，BMQ）評價研究對象的服藥信念，該問卷分為服藥特異性問卷和服藥信念普適性問卷2部分，共18個條目。普適性問卷評估患者對藥物的一般信念（分為藥物傷害和醫(yī)師藥物過度使用2個維度，各4個條目），使用Likert 5級評分（1＝非常不同意，2＝不同意，3＝無所謂，4＝同意，5＝非常同意）；特異性問卷用以評估患者對服藥必要性的認(rèn)知（5個條目）和對服藥不良反應(yīng)的顧慮（5個條目）2個維度，兩個維度得分范圍均為5～25分，必要性維度與顧慮維度得分之差的范圍是-20～＋20，得分可反映出患者對藥物治療的信念。該問卷中文版的總體 Cronbach’sα系數(shù)為 0.738［11］。②服藥依從性。通過患者自評的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）以及計(jì)算患者內(nèi)分泌治療的藥物占有比（medication possession ratio，MPR）進(jìn)行測量。VAS評分時要求患者根據(jù)自己最近1周實(shí)際服用藥物占醫(yī)囑要求服用藥物總量的比例，在一條0～100%的刻度上圈出符合自己情況的數(shù)值。MPR則通過查詢患者內(nèi)分泌治療期間醫(yī)囑開具的藥物名稱、記錄、續(xù)藥時間等計(jì)算得出。MPR＝患者所獲藥物覆蓋的天數(shù)／治療的總天數(shù)×100%，范圍為0～100%，MPR數(shù)值越高說明服藥依從性約好［12］。

1.2.3 資料收集方法 取得患者知情同意后，在患者開始進(jìn)行內(nèi)分泌治療時填寫基線問卷，并在治療3個月、6個月、18個月和24個月持續(xù)監(jiān)測。問卷均于患者門診隨訪候診期間發(fā)放，填寫完成后當(dāng)場回收，以評估其2年中藥物信念和服藥依從性的變化。藥物占有比（MPR）由研究者通過查閱患者本院門診的續(xù)藥記錄進(jìn)而計(jì)算得出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SAS 9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。采用多項(xiàng)填補(bǔ)的方法進(jìn)行缺失值填補(bǔ)，通過利用已有的完整數(shù)據(jù)，充分利用其他相關(guān)變量的信息，同時考慮了缺失數(shù)據(jù)的不確定性，增加了估計(jì)的效率。采用意向性（intention to treat，ITT）分析4次隨訪的數(shù)據(jù)。采用重復(fù)測量的方差分析評價不同時間段患者服藥信念評得分的變化。藥物占有比得分因不符合正態(tài)分布，故采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行分別比較。

2 結(jié)果

2.1 一般資料基線比較 研究共納入311例研究對象，其中觀察組157例，對照組154例，均為女性患者。在為期24個月的干預(yù)中，觀察組和對照組的失訪率分別為23.6%和30.5%；隨訪至24個月時，觀察組為110例，對照組為88例。疾病轉(zhuǎn)移、停用藥物、拒絕填寫問卷與電話無法接通是失訪的主要原因。兩組患者在入組時的年齡、婚姻、教育水平、工作情況、月收入、手術(shù)方式、化療、放療、臨床分期及藥物方案等基線情況比較具有均衡性（P＞0.05），結(jié)果見表1。

2.2 兩組患者服藥信念比較 服藥信念各維度和總分均滿足正態(tài)性檢驗(yàn)和球形對稱（球形對稱檢驗(yàn)P＞0.05），可采用重復(fù)測量的方差分析，結(jié)果見表2。

2.3 兩組患者服藥依從性比較

2.3.1 服藥依從性 兩組患者各時間點(diǎn)服藥依從性視覺模擬量表（VAS）評分不符合正態(tài)分布，故采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較兩組VAS評分在不同時間段的差異。結(jié)果顯示，在隨訪6個月和18個月時觀察組患者的服藥依從性VAS值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1 兩組乳腺癌患者基線資料比較 ［N＝311，n（%）］

表2 BMQ服藥信念得分的重復(fù)測量方差分析 （分，ˉx±s）

表3 兩組患者各時間點(diǎn)服藥依從性VAS值比較（%，ˉx±s）

2.3.2 藥物占有比 在查閱患者本院門診的續(xù)藥記錄時，由于部分患者于其他醫(yī)院隨訪，無法收集到外院門診相關(guān)記錄，且由于第24周隨訪時開具藥物的服用情況及后續(xù)隨訪情況需進(jìn)一步隨訪的數(shù)據(jù)支持，故共收集18個月的續(xù)藥記錄，包括95份MPR資料，其中觀察組51份，對照組44份。兩組患者各時間點(diǎn)MPR數(shù)值不符合正態(tài)分布，故采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較兩組MPR值在不同時間段的差異。結(jié)果顯示觀察組患者的MPR值在干預(yù)6個月和18個月時高于對照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者不同時間點(diǎn)MPR值比較（%，ˉx±s）

3 討論

3.1 基于藥物監(jiān)控平臺且護(hù)士主導(dǎo)的電話隨訪對提高患者服藥信念的效果不明顯 一些乳腺癌內(nèi)分泌治療患者不能按醫(yī)囑服藥或用藥劑量不準(zhǔn)確，對內(nèi)分泌藥物的治療作用不了解、缺乏自我保健意識是導(dǎo)致用藥依從性差的原因之一［13］。服藥信念的必要性維度得分與顧慮維度得分可被視為患者對藥物治療的利益分析，即患者在決定是否接受藥物治療前會權(quán)衡服藥對維持健康的必要性以及服藥不良反應(yīng)［12］。結(jié)果顯示，兩組患者服藥信念得分存在顯著的時間效應(yīng)，可能同患者“久病成醫(yī)”有關(guān)，隨著服藥時間的延長，患者對服藥的認(rèn)識也在慢慢提高。與此同時，本研究的干預(yù)旨在提高患者服藥的依從性，并未針對患者服藥信念進(jìn)行干預(yù)，可能導(dǎo)致服藥信念在時間和分組交叉得分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果可見，在干預(yù)3個月時藥物顧慮性維度得分最高，后續(xù)隨著時間的推移有有所降低。這可能與內(nèi)分泌治療的起效較慢有關(guān)，相關(guān)內(nèi)分泌治療藥物需服用2～3個月后才開始發(fā)生不良反應(yīng)，如潮熱、盜汗等絕經(jīng)期癥狀［2］。大部分患者的類絕經(jīng)期反應(yīng)會在用藥0.5～1年內(nèi)逐漸減弱［2］。提示醫(yī)護(hù)人員在對患者進(jìn)行藥物指導(dǎo)時應(yīng)對藥物的作用及不良反應(yīng)給予充分說明。護(hù)理實(shí)踐中，可通過院外的持續(xù)性隨訪，提高對藥物的管理和指導(dǎo)。而建立內(nèi)分泌服藥監(jiān)控平臺則有助于提高患者的隨訪效率，從而使醫(yī)院能夠以較少的投入獲得更好的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)整個藥物隨訪的完整性和及時性。

3.2 基于藥物監(jiān)控平臺且護(hù)士主導(dǎo)的電話隨訪可提高患者的服藥依從性 結(jié)果顯示，在干預(yù)后3個月、6個月、18個月時觀察組患者的總體藥物占有比（MPR）和自評服藥依從性VAS得分均顯著高于對照組。說明基于藥物監(jiān)控平臺且由護(hù)士主導(dǎo)的電話隨訪可以有效改善患者的服藥依從性。這與2012年Yoleen等［14］的系統(tǒng)評價得出的結(jié)論一致。從總體服藥依從性MPR值的變化趨勢來看，兩組患者的總體依從性隨時間呈下降趨勢，但觀察組MPR值的下降趨勢不明顯。兩組服藥依從性VAS值雖在3個月時差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但6個月時呈現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明隨著干預(yù)時間的增加，對改善患者遵醫(yī)囑服藥依從性的效果越來越明顯。

4 小結(jié)

基于藥物監(jiān)控平臺且由護(hù)士主導(dǎo)的電話隨訪對于乳腺癌內(nèi)分泌治療患者是一個可接受且有效的措施，有助于提高乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療患者的服藥依從性。在今后的實(shí)踐應(yīng)用中，可進(jìn)一步探索改進(jìn)隨訪方式、加強(qiáng)多學(xué)科合作及多途徑干預(yù)的策略及效果。

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