賈 蕓

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127）

·指南解讀·

編者按：作為糖尿病治療的重要手段之一，胰島素藥物的使用在我國已經(jīng)相當(dāng)廣泛，胰島素注射裝置和注射技術(shù)作為胰島素治療的重要環(huán)節(jié)也受到臨床護理人員的廣泛重視。2011年出臺的第1版《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》，針對糖尿病藥物注射裝置、注射技術(shù)等多方面給出了指導(dǎo)性的規(guī)范。近年來，隨著全球及中國循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增加，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會對指南進行了第2次修訂。本期特邀上海市護理學(xué)會內(nèi)科專業(yè)委員會糖尿病護理學(xué)組組長、資深糖尿病護理專家賈蕓老師，就新指南的相關(guān)內(nèi)容進行詳盡解讀，旨在幫助廣大護理人員更好地掌握注射技術(shù)規(guī)范，使更多患者受益。

2010年全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查報告顯示：中國18歲以上成人糖尿病估測患病率為11.6%，而接受治療的糖尿病患者僅有25.8%，其中血糖達(dá)標(biāo)的人數(shù)只有39.7%［1］。胰島素治療是實現(xiàn)良好血糖控制的重要措施之一。然而，已經(jīng)接受胰島素治療3個月和6個月的患者，血糖達(dá)標(biāo)率僅為36.2%及39.9%，患者注射技術(shù)的不規(guī)范是重要原因之一［2］。2008—2009年開展的全球糖尿病患者胰島素注射技術(shù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：患者的注射技術(shù)現(xiàn)狀不容樂觀，其中注射部位輪換不規(guī)范、注射筆用針頭重復(fù)使用率高、注射手法錯誤、所接受的注射相關(guān)教育不充分等問題較為突出。這反映出醫(yī)護人員對于“注射技術(shù)對患者血糖控制的影響”等方面認(rèn)識存在一定局限性，提示無論醫(yī)護人員還是患者對于如何規(guī)范注射胰島素均存在誤區(qū)［3］。來自全球醫(yī)療護理、心理、教育領(lǐng)域的專家根據(jù)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定了“全球糖尿病藥物注射技術(shù)新推薦”。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在此基礎(chǔ)上組織全國糖尿病學(xué)及相關(guān)學(xué)科專家，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，出臺了第1版相關(guān)指南，即《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011年版》，并于2016年對其進行修訂，旨在為我國廣大專業(yè)人員提供注射技術(shù)的規(guī)范，提高胰島素治療的臨床效果，最終使患者受益。以下從醫(yī)護人員的職責(zé)、注射前的心理準(zhǔn)備、注射治療的教育、注射藥物、注射裝置、注射技術(shù)、注射并發(fā)癥和注射相關(guān)問題這8個方面［4］對修訂版指南進行解讀。

1 醫(yī)護人員的職責(zé)

成功的胰島素治療取決于治療方案、注射技術(shù)和注射裝置。隨著注射藥物品種的增多、注射裝置不斷更新，醫(yī)護人員在胰島素治療中發(fā)揮了非常重要的作用。如何指導(dǎo)患者正確自我注射、提高其對胰島素注射的認(rèn)知，這對醫(yī)護人員提出了更多的要求。原指南要求醫(yī)護人員除了了解注射部位的解剖結(jié)構(gòu)、掌握不同注射藥物在體內(nèi)的吸收特征以便于教育患者如何正確注射外，還要求解決患者在注射時產(chǎn)生的諸多心理障礙。新指南在此基礎(chǔ)上提出，對于病程長的患者出現(xiàn)相關(guān)情況（之前接受的教育有限、治療方案發(fā)生改變、糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)，出現(xiàn)不能解釋的高血糖或低血糖、有懷孕計劃、有體質(zhì)量擔(dān)憂等）時，應(yīng)全面評估其自我管理能力，幫助其發(fā)現(xiàn)并解決問題，重新審查治療目標(biāo)，以達(dá)到適應(yīng)改變、預(yù)防并發(fā)癥的目的。新指南還提出，對于新發(fā)并發(fā)癥患者，醫(yī)護人員應(yīng)幫助其認(rèn)識健康狀況的改變、新出現(xiàn)的并發(fā)癥等；了解患者是否有焦慮或沮喪的心理及其基本生活需求的改變。幫助患者識別可能影響自我管理的因素；與患者討論并發(fā)癥，幫助其了解并發(fā)癥并提供支持教育，建立個體化策略以達(dá)到適應(yīng)并且成功管理并發(fā)癥的目的。

2 注射前的心理準(zhǔn)備

糖尿病患者（包括兒童、青少年、成人和老年人）通常會對胰島素注射存在一定程度的心理障礙，進行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)可以幫助患者度過心理障礙期，使其盡快接受胰島素治療，避免延誤治療的最佳時間。

2.1 兒童 對于兒童，原指南建議，可通過分散其注意力、采用游戲療法或認(rèn)知療法幫助患兒接受治療，并主動詢問其注射時的感受；在注射治療初期，可采用留置導(dǎo)管及注射端口來減少患兒對注射的恐懼和減輕注射疼痛。新指南則建議讓父母和患兒給他們自己進行一次模擬注射，通過基本無痛的體驗降低其恐懼及焦慮；當(dāng)兒童出現(xiàn)強烈身體抵抗時，推薦最好不要注射，以免發(fā)生斷針等不良事件，待情緒穩(wěn)定后再注射。

2.2 青少年 對于青少年，原指南指出，無須做到始終完美地控制血糖，偶爾遺漏（注射）并不代表治療失??；可在周末或節(jié)假日等特殊時期制定靈活的注射時間表。當(dāng)出現(xiàn)注射劑量與血糖控制水平不一致或患者體質(zhì)量無故下降時，應(yīng)考慮遺漏注射的可能；特別是當(dāng)青少年患者因注射治療感到灰心或內(nèi)心發(fā)生激烈思想斗爭時，應(yīng)鼓勵其主動表達(dá)感受。新指南推薦盡可能為患者制定適應(yīng)其生活方式的治療方案，包括基礎(chǔ)胰島素治療、碳水化合物的計算、胰島素注射筆和胰島素泵的使用等。

2.3 成人 對于成人，新指南未做補充，仍然強調(diào)面對“心理性胰島素抵抗”時，需要先給患者演示生理鹽水或胰島素稀釋液的自我注射方法，并讓患者示教，以此緩解其對注射治療的恐懼感。

2.4 老年人 原指南中并無專門針對老年人的推薦意見。新指南建議：醫(yī)護人員在對患者尤其是老年患者進行健康教育時應(yīng)強調(diào)接受胰島素治療并不意味著治療的失?。?型糖尿病需要首選胰島素治療，2型糖尿病隨著疾病進展需要使用胰島素輔助口服降糖藥物改善血糖控制，相關(guān)措施均是血糖管理的一部分）；醫(yī)護人員需表現(xiàn)出理解，并能處理患者的擔(dān)憂情緒。

在整個治療過程中，醫(yī)護人員應(yīng)讓患者意識到接受胰島素治療是一個學(xué)習(xí)的過程，在治療的各個階段醫(yī)護人員都將提供幫助；并將患者的照護者和家庭成員納入教育計劃并教育患者，針對患者的個性化需求定制治療方案。此外，指南建議，為了防止患者因看見銳器引起的焦慮，可以考慮使用隱藏針頭的設(shè)備，或考慮使用震動、低溫及壓力來“擾亂”痛覺神經(jīng)等有效方法。

3 注射治療的教育

并非所有糖尿病患者都接受過注射相關(guān)的教育，即使在接受過教育的患者中，大多數(shù)也未接受過完整的基本主題教育。原指南推薦的基本教育主題包括：注射治療的方案，注射裝置的選擇及管理，注射部位的選擇、護理及自我檢查，正確的注射技術(shù)，注射相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防，如何選擇合適的針頭長度，針頭使用后的安全處置等。新指南對教育主題進行了以下補充：①患者的心理調(diào)節(jié)；②胰島素儲存；③胰島素混懸液的混勻等。原指南建議：醫(yī)護人員應(yīng)充分了解患者對注射治療的擔(dān)憂；自注射治療開始（此后至少每年1次），醫(yī)護人員應(yīng)與患者就各項教育的主題進行討論，確?；颊吣軌虺浞终莆?；在每次就診時（若做不到，應(yīng)至少每年1次），應(yīng)就患者目前的注射操作情況進行詢問和觀察，視診并觸診注射部位；應(yīng)制定注射質(zhì)量管理程序，以確?；颊吣軌蛘莆照_的注射技術(shù)，同時對這些情況予以記錄存檔。新指南在此基礎(chǔ)上強調(diào)：①加強治療初期患者的教育，指導(dǎo)其如何正確注射和處理注射或輸注時可能遇到的心理障礙；②建議醫(yī)護人員掌握胰島素給藥部位的解剖學(xué)，以便幫助患者避免肌肉注射，確保藥液到達(dá)皮下部位，無漏液／回流或其他并發(fā)癥；③應(yīng)當(dāng)通過口頭和書面兩種形式指導(dǎo)患者，并檢查其是否遵守。

4 注射藥物

新指南中關(guān)于注射藥物進行了3處更新：①考慮到低血糖風(fēng)險，必須嚴(yán)格避免中效胰島素和長效胰島素（原指南中只提到中效胰島素）的肌肉注射；②患者可在任一常見注射部位注射長效胰島素類似物（原指南因證據(jù)不足只是說有待更深入的研究）；③胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑注射部位輪換和針頭長度的選擇應(yīng)遵循現(xiàn)有胰島素注射推薦意見（原指南只是提到有待更深入的研究）。

下列內(nèi)容兩版指南一致：①超短效（速效）胰島素類似物適合在身體的任何注射部位進行皮下注射；②短效胰島素建議首選腹部注射；③基礎(chǔ)胰島素的首選注射部位是大腿和臀部；④單獨使用中效胰島素應(yīng)盡量在睡前給藥，避免在晚餐時給藥；⑤對于接受長效胰島素皮下注射后進行運動的患者，必須給予低血糖警告；⑥早餐前注射常規(guī)的預(yù)混胰島素時首選腹部皮下；⑦晚餐前注射預(yù)混胰島素時首選臀部或大腿皮下；⑧GLP-1受體激動劑可在身體任何常規(guī)注射部位進行皮下注射。

5 注射裝置

注射裝置技術(shù)的日益更新，使胰島素注射的精準(zhǔn)度更高，也使患者有更多的選擇。目前注射裝置包括兩種：注射器和（注射筆用）針頭，一般根據(jù)治療的需要和個人喜好作為選擇的依據(jù)。在注射器中，除了藥物注射筆、胰島素專用注射器、胰島素泵、無針注射器外，新指南補充了對胰島素泵輸注管路的規(guī)定。對比不同注射器的優(yōu)缺點對幫助患者選擇合適的注射工具是有益的。不同注射裝置的優(yōu)缺點比較詳見表1。

表1 臨床常用胰島素注射裝置的優(yōu)點與缺點

5.1 注射工具

5.1.1 胰島素注射筆 新指南強調(diào)，在指導(dǎo)患者正確使用注射筆時，醫(yī)護人員應(yīng)查閱所用器械的說明書。這一點尤其適用于非內(nèi)分泌科醫(yī)護人員。因為同樣是注射筆，可能因生產(chǎn)廠家不同，其操作程序、使用方法、功能和保管要求等會有不同。新指南中要求：注射筆用針頭垂直完全刺入皮膚后，才能觸碰拇指按鈕；之后，應(yīng)當(dāng)沿注射筆軸心按壓拇指按鈕，不能傾斜按壓。此推薦一方面可以防止胰島素因受到壓力而漏液，又可預(yù)防因用力不當(dāng)引起針頭折斷于患者體內(nèi)的風(fēng)險。新指南要求患者之間除絕對不能公用“胰島素注射筆”和“筆芯”外，也不可共用“藥瓶”，這3種物品都必須專人專用。另外，新指南補充了在醫(yī)療機構(gòu)的通用存儲柜如冰箱中，胰島素注射筆、筆芯及藥瓶應(yīng)標(biāo)明患者姓名／識別號等。與2011版指南保持一致的相關(guān)內(nèi)容包括：①注射前必須排盡針頭內(nèi)的死腔，確保至少一滴藥液掛在針尖上；②注射筆的針頭在使用后應(yīng)廢棄，不得留在注射筆上，以防空氣或其他污染物進入筆芯，或因藥物滲漏而影響劑量的準(zhǔn)確性。

5.1.2 胰島素專用注射器 新指南保留了原指南內(nèi)容，強調(diào)針對不同濃度的胰島素（如U-40，U-100）選擇合適的注射器至關(guān)重要。推薦在抽取胰島素前，先用注射器吸入體積與胰島素劑量相當(dāng)?shù)目諝?，然后將空氣注入胰島素瓶內(nèi)，使胰島素更易抽取；注射器內(nèi)若有空氣，需要事先排盡；注射器只能一次性使用。

5.1.3 胰島素泵和輸注管路 胰島素泵在內(nèi)分泌科臨床應(yīng)用比較普遍，隨著院內(nèi)血糖管理的廣泛開展，其在非內(nèi)分泌科尤其是手術(shù)前后和重癥患者監(jiān)護過程的使用率仍會不斷增加。胰島素泵是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下胰島素輸注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）方式，模擬人體胰島素的生理分泌。其優(yōu)缺點見表1。胰島素輸注管路主要是配合胰島素泵將胰島素輸送至皮下組織的裝置。新指南中增加了對輸注管路的要求。指南推薦管路應(yīng)在72 h內(nèi)進行更換；當(dāng)發(fā)生不明原因的血糖波動時應(yīng)懷疑胰島素輸注發(fā)生了液流中斷現(xiàn)象，應(yīng)考慮更換導(dǎo)管；為減少疼痛和進針失敗，建議選擇最小直徑的針頭和導(dǎo)管；若在垂直進針管路的輸注位點出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)使用傾斜進針；若患者對導(dǎo)管材料或敷貼過敏，考慮使用替代方案（替換輸液管路、膠帶或者皮膚屏障）進行治療；若患者體型較瘦、肌肉較多或活潑好動，可能更適合以30～45°角傾斜進針；如果遇到置入管路困難，可使用助針器輔助置入；懷孕患者需要調(diào)節(jié)輸液管路、輸注位點及更換位點的頻率。

5.1.4 無針注射器 優(yōu)缺點可見表1。

5.2 注射筆用針頭 注射筆用針頭的規(guī)格比較多，有4 mm×0.23 mm（32 G）、5 mm ×0.25 mm（31G）、8 mm×0.25 mm（31 G）和 12.7 mm×0.33 mm（29 G）等。選擇針頭長度需根據(jù)個體需要、個體體型、生理特點和胰島素類型來定。通常針頭越短，安全性越高，患者耐受性越好。指南推薦：①4 mm針頭最安全，適合成人和兒童，可以不分年齡、性別和體質(zhì)指數(shù)（BMI）；②因為手抖或其他障礙無法握住4 mm針頭的患者，建議使用更長的針頭；③使用6 mm及以上長度的針頭在上臂注射時，必須由他人協(xié)助捏皮注射；④在四肢或脂肪較少的腹部注射時，無論針頭長短，都建議捏皮注射或者45°角傾斜注射；⑤注射時應(yīng)避免按壓皮膚使之出現(xiàn)凹陷，防止針頭刺入過深而達(dá)到肌肉組織；⑥對于兒童、青少年和過瘦的患者，針頭盡可能選擇短型，捏皮、垂直或傾斜進針，以避免注射至肌肉；⑦對于肥胖患者，4 mm針頭安全有效，5 mm亦可以接受。

6 注射技術(shù)

6.1 注射部位的選擇 根據(jù)可操作性、神經(jīng)及主要血管之間的距離、皮下組織的狀況等，新指南對適合胰島素注射的部位進行了詳細(xì)界定，主要為4個部位：①腹部，即恥骨聯(lián)合以上約1 cm，最低肋緣以下約1 cm，臍周2.5 cm以外的雙側(cè)；②雙側(cè)大腿前外側(cè)上1／3；③雙側(cè)臀部外上側(cè)；④上臂外側(cè)的中1／3。指南推薦，餐時短效胰島素最好選擇腹部注射；希望減緩胰島素吸收速度時，可選擇臀部注射；兒童患者注射中長效胰島素時，最好選擇臀部或者大腿。

6.2 注射部位的輪換 指南推薦將腹部分為4個等分區(qū)域，將大腿或臀部分為2個等分區(qū)域，每周使用1個等分區(qū)域并始終按順時針方向輪換注射，連續(xù)2次進針的間隔至少1 cm（大約患者本人一個手指的寬度）。新指南強調(diào)，從注射開始，醫(yī)護人員應(yīng)至少每年評估1次患者的部位輪換方案是否正確。

6.3 注射部位的檢查和消毒 指南推薦，注射前檢查注射部位時須避開皮下脂肪增生、炎癥、水腫、潰瘍或感染部位；注射前須消毒注射部位（尤其對于注射部位不潔凈或處于感染易于傳播的環(huán)境）。指南特別提到，透過衣物注射固然可以，但患者無法捏皮、觀察注射部位、甚至可增加注射疼痛，故不建議患者隔衣注射。這種情況雖然在國內(nèi)尚未見報道，但是可以提高醫(yī)護人員的認(rèn)識，有助于指導(dǎo)患者。

6.4 捏皮 應(yīng)檢查注射部位，并結(jié)合所用針頭長度決定是否需要捏皮（詳見5.2）。關(guān)于捏皮的方法，指南強調(diào)不能用整只手來提捏，以免將肌肉及皮下組織一同捏起；捏皮的力度要得當(dāng)，力度過大會導(dǎo)致皮膚發(fā)白或疼痛。

6.5 進針角度 使用較短（4 mm和5 mm）針頭時，大部分患者無需捏皮，并可垂直進針；而使用較長針頭（6 mm以上）時，需要捏皮和（或）采取45°角進針，以降低肌肉注射的風(fēng)險。

6.6 針頭留置時間 使用注射筆推注胰島素完畢后，在拔出針頭前至少停留10 s，為確保藥物全部被注入體內(nèi)，以防漏液；注射劑量較大時，有必要超過10 s。而胰島素專用注射器注射后無需停留，可即刻拔出。

6.7 注射器材的規(guī)范廢棄 使用后未經(jīng)過處理的注射器或針頭，如直接丟棄在家庭垃圾箱中會對環(huán)境造成污染，還會傷及他人，但是此現(xiàn)象非常普遍。指南明確指出：所有醫(yī)護人員從注射治療開始就應(yīng)教會患者如何正確廢棄注射器材；向患者說明可能發(fā)生于患者家人（刺傷兒童）和服務(wù)人員（如垃圾收運工和清潔工）的不良事件；任何情況下均不能將未處理的注射器材丟入公共垃圾桶或者垃圾場；醫(yī)護人員和患者都必須熟知國家有關(guān)醫(yī)療廢棄物處理的相關(guān)規(guī)定。

6.8 針頭重復(fù)使用的危害 由于經(jīng)濟條件的限制和操作便利性問題，針頭重復(fù)使用的現(xiàn)象在各國都非常普遍［5］。指南明確規(guī)定了注射筆用針頭應(yīng)一次性使用；應(yīng)告知患者針頭重復(fù)使用與脂肪增生［6］、注射疼痛及出血之間的相關(guān)性。希望醫(yī)護人員在這方面有統(tǒng)一的認(rèn)識，在對患者提供教育時應(yīng)嚴(yán)格按照指南要求，尤其對于初次胰島素注射的教育至關(guān)重要。

7 常見注射并發(fā)癥

7.1 皮下脂肪增生 皮下脂肪增生是胰島素注射中最常見的并發(fā)癥。有調(diào)查顯示，我國糖尿病患者中，因胰島素注射引起的皮下脂肪增生的患病率為53.1%；其中，腹部、大腿和上臂皮下脂肪增生發(fā)生率分別是52.4%、15.5%和9.4%［7］。新指南對皮下脂肪增生做了系統(tǒng)全面的表述，包括流行病學(xué)、定義、組織病理學(xué)、診斷方法、危險因素評估、防治和新的推薦等。醫(yī)護人員在熟悉理論知識的基礎(chǔ)上，首先需要了解與皮下脂肪增生相關(guān)的3個獨立危險因素：①胰島素使用時間的長短；②注射部位是否輪換；③更換針頭的頻率。其次需要熟悉診斷的7個步驟，包括患者基本條件評估、患者體位準(zhǔn)備、檢查者操作、視覺檢查技巧、觸診技巧、測量及記錄、超聲檢查（具體詳見指南附錄6）。一旦有皮下脂肪增生現(xiàn)象，應(yīng)停止在此部位繼續(xù)注射，以減少皮下脂肪增生產(chǎn)生的影響。皮下脂肪增生一般會在停止胰島素注射后不久消退。

新指南強調(diào)：脂肪增生的檢查需要患者保持平臥位（如無法做到可取立位或坐位），以充分暴露注射部位；應(yīng)教會患者如何自行檢查注射部位；為患者提供相關(guān)培訓(xùn)，包括如何進行注射部位輪換、正確的注射技術(shù)及如何檢查與預(yù)防脂肪增生等；患者每年應(yīng)至少接受1次注射部位檢查；直至下一次醫(yī)護人員檢查前，患者都應(yīng)避免在皮下脂肪增生部位注射胰島素；當(dāng)注射部位從脂肪增生處轉(zhuǎn)移到正常組織時，應(yīng)減少胰島素注射量，一般減少原劑量的20%。

7.2 脂肪萎縮 此為原指南中并未提及的并發(fā)癥。有報道認(rèn)為，脂肪萎縮可發(fā)生在所有的注射部位［8］，相比脂肪增生，脂肪萎縮比較少見，危險因素尚不清楚。由于胰島素結(jié)晶可引發(fā)機體對脂肪細(xì)胞產(chǎn)生局部免疫反應(yīng)，因此患有其他自身免疫疾病的年輕女性患者發(fā)生脂肪萎縮的風(fēng)險可能更高。脂肪萎縮可隨時間而消退，可能與未進行注射部位輪換及針頭重復(fù)使用等相關(guān)。新指南建議，一旦發(fā)生脂肪萎縮應(yīng)改變胰島素劑型、改變注射部位或換為使用CSII。由于缺乏臨床研究，脂肪萎縮部位用糖皮質(zhì)激素注射治療僅基于臨床經(jīng)驗而非證據(jù)。

7.3 疼痛 注射疼痛是患者拒絕胰島素注射的原因之一［9］。新指南指出，患者注射不適感與諸多因素有關(guān)，包括針頭長度、針頭直徑、注射環(huán)境（包括周圍環(huán)境、針頭外觀、醫(yī)護人員和家屬的不安情緒）、捏皮過緊、重復(fù)使用針頭、針尖觸及肌肉或筋膜、胰島素溫度較低、酒精皮膚消毒未干以及在體毛根部注射等。因此，要避免或減少注射疼痛應(yīng)充分考慮這些影響因素。指南推薦：選擇更短、更小直徑、更小穿透力的針頭；不重復(fù)使用針頭；使用的胰島素室溫保存；避免在體毛根部注射；酒精消毒皮膚待干后注射；針頭刺入皮膚需平滑進入非猛戳；大劑量胰島素應(yīng)拆分注射或提高胰島素濃度；如患者偶感銳痛需確認(rèn)是否因針頭觸碰神經(jīng)末梢且未產(chǎn)生其他損害，如持續(xù)疼痛應(yīng)該檢查和評價注射方法是否得當(dāng)。

7.4 出血和淤血 針頭技術(shù)的更新使胰島素注射中出血和淤血現(xiàn)象大有改觀。醫(yī)護人員應(yīng)對患者做好解釋工作，讓其了解注射部位的出血或淤血并不影響胰島素的吸收和治療效果。新指南特別提醒，當(dāng)頻繁發(fā)生或過度出血或淤血時，需要仔細(xì)評估注射技術(shù)，并確認(rèn)是否存在凝血功能障礙或使用抗凝藥物。

8 胰島素注射相關(guān)問題

8.1 胰島素貯存 原指南推薦：已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存，保存期為開啟后1個月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期；未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應(yīng)儲存在2～8℃環(huán)境下，且勿冷凍；避免受熱或陽光照射；指導(dǎo)患者在抽取胰島素之前先確認(rèn)是否存在結(jié)晶體、浮游物或者顏色變化等異?，F(xiàn)象。新指南強調(diào)：胰島素初次使用后，應(yīng)當(dāng)在室溫（15～30℃）下貯存不超過30 d，或者按照生產(chǎn)廠家的建議貯存，且不超過有效期；預(yù)混胰島素和一些新型胰島素的貯存規(guī)定請遵循生產(chǎn)廠家建議；室溫超過30℃時，使用中的胰島素應(yīng)貯存在冰箱中，使用前需要回暖，可放在手掌之間滾動。

8.2 胰島素混勻 新指南對混勻的方式做了規(guī)定。翻轉(zhuǎn)，是指將注射筆或筆芯上下充分顛倒；滾動，是指在手掌之間的水平旋轉(zhuǎn)。新指南介紹了一種基于循證的方法：在室溫下5 s內(nèi)用雙手水平滾動胰島素筆芯10次，然后10 s內(nèi)上下翻轉(zhuǎn)10次。建議每次滾動和翻轉(zhuǎn)后，肉眼檢查確認(rèn)胰島素混懸液是否充分混勻，如筆芯中仍有晶狀物則需重復(fù)操作；混勻過程應(yīng)避免劇烈搖晃，以免產(chǎn)生氣泡降低給藥的準(zhǔn)確性。

8.3 胰島素漏液 相關(guān)內(nèi)容為新指南的新增內(nèi)容，且歸納了漏液的3種類型和處理建議。

8.3.1 筆芯和注射筆用針頭連接處的漏液 指由于針頭和胰島素筆芯之間密封不良而導(dǎo)致藥液從注射筆漏出。要求針頭與胰島素筆的兼容性具有ISO認(rèn)證；在擰緊或旋上針頭前先確保針頭對準(zhǔn)軸位；針頭應(yīng)垂直刺穿筆芯隔離塞。

8.3.2 針尖漏液 指未正確按壓拇指按鈕或針頭過快從注射部位拔出所致的針尖漏液。建議使用具有更寬內(nèi)徑的針頭；推注完畢后針頭在皮下停留10 s后原路拔出；針頭停留時間長短存在個體差異，需鼓勵患者自行摸索；使用大劑量胰島素時建議拆分為多次注射。

8.3.3 皮膚漏液 指因過快拔針或患者過于肥胖，使胰島素從皮膚返流或逆流出注射部位。建議使用具有薄壁或超薄壁技術(shù)的針頭；推注完畢后針頭在皮下停留10 s后原路拔出；少量皮膚漏液可忽略不計；如頻繁報告發(fā)生此現(xiàn)象者，醫(yī)護人員應(yīng)對患者注射進行直接觀察，以發(fā)現(xiàn)和糾正問題。

8.4 特殊人群胰島素注射 新指南對于兒童胰島素注射并無更新；對妊娠婦女的胰島素注射，除強調(diào)腹部是妊娠期胰島素給藥的安全部位之外，提出對不同妊娠期婦女應(yīng)實施不同要求。①早期妊娠：應(yīng)讓孕婦放心，不需要改變胰島素注射部位或技術(shù)；②中期妊娠：可選擇腹部外側(cè)遠(yuǎn)離胎兒的皮膚處注射；③晚期妊娠：在確保正確捏皮的情況下，可經(jīng)腹部注射，有顧慮者可選擇大腿、上臂或腹部外側(cè)。

9 小結(jié)

注射技術(shù)在胰島素治療中發(fā)揮著極其重要的作用，不規(guī)范的注射不僅直接影響血糖控制，還會給臨床治療和患者自我管理帶來新的風(fēng)險。新版指南從多方面、多角度補充了大量循證數(shù)據(jù)，將原指南中尚停留在臨床經(jīng)驗的技術(shù)通過科學(xué)研究進行證實，使指南更加客觀和全面，不僅是廣大醫(yī)護人員工作的規(guī)范，也是胰島素注射技術(shù)質(zhì)量控制與管理的依據(jù)，為更好地開展胰島素注射指導(dǎo)和教育提供了藍(lán)本，把我國藥物注射技術(shù)的規(guī)范化繼續(xù)向前推進。衷心希望廣大醫(yī)護人員能全面掌握和實際應(yīng)用，為胰島素治療提供有力的保障，最終使廣大糖尿病患者受益。

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