張斌劍

陜西省商洛市中心醫(yī)院骨二科( 商洛 726000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于臨床常見的髖部低能量性骨折，老年人屬于該類骨折的高發(fā)人群。我國(guó)隨著老齡化進(jìn)程加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率呈明顯上升勢(shì)頭，且女性患者發(fā)病率明顯高于男性[1]。受傷患者不能直立行走，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。內(nèi)固定手術(shù)可有效緩解疼痛，改善患者生存質(zhì)量。然股骨轉(zhuǎn)子部位血管分布密集，內(nèi)固定手術(shù)將加重受傷部位血脈，造成術(shù)后骨性愈合慢，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[2]。中藥為我國(guó)勞動(dòng)人民長(zhǎng)期與疾病斗爭(zhēng)積累的寶貴財(cái)富，多數(shù)具有補(bǔ)血活血之功效[3]。因此本研究就老年閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在接受閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femur nail anti-rotation，PFN-A)微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療過程中輔以中藥湯劑進(jìn)行治療的臨床效果進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年3月至2016年3月間入住本院骨科被確診為閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者116例。采用隨機(jī)抽簽法將患者均分為兩組(每組58例)。對(duì)照組：男19例，女39例；年齡59～81歲，平均(68.52±4.75)歲；受傷時(shí)間0.45～6 d，平均(2.32±1.37)d；其中37例摔傷，15例交通意外損傷，6例墜傷；Evans分型：8例為Ⅰ型，19例為Ⅱ型，21例為Ⅲ型，9例為Ⅳ型，1例為5型。觀察組：男21例，女37例；年齡59～79歲，平均(67.77±4.62)歲；受傷時(shí)間0.51～5 d，平均(2.25±1.44)d；其中35例摔傷，16例交通意外損傷，7例墜傷；Evans分型：9例為Ⅰ型，20例為Ⅱ型，20例為Ⅲ型，8例為Ⅳ型，1例為5型。兩組患者在性別、年齡、受傷時(shí)間、受傷原因及傷重程度間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：無凝血功能障礙者；無藥物過敏史者；未接受過其他內(nèi)外固定術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎功能異常者；并發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；不愿參與此研究者。所有患者或家屬均自愿簽署知情協(xié)議書，且本研究向醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)做了申請(qǐng)，并得到批準(zhǔn)。

2 治療方法 對(duì)照組僅接受閉合復(fù)位PFN-A微創(chuàng)內(nèi)固定治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服中藥湯劑。兩組患者均接受全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。首先進(jìn)行手法復(fù)位，即屈曲髖部關(guān)節(jié)，外展后進(jìn)行牽拉，旋轉(zhuǎn)整復(fù)，縮嵌內(nèi)收，之后緩慢伸展髖關(guān)節(jié)。復(fù)位滿意后，將患側(cè)固定于牽引床上，內(nèi)收10°。鋪設(shè)消毒巾，在大轉(zhuǎn)子頂端部位做長(zhǎng)度4 cm左右的縱向切口，鈍性撐開切口，將肌纖維外展，將大粗隆定點(diǎn)的中央位置作為穿刺點(diǎn)，在X線C臂機(jī)輔助透視作用下將導(dǎo)針置入髓腔；隨后采用空心鉆開口器開口，依據(jù)髓腔大小選擇直徑合適的PFN-A主釘置入其中，拔除導(dǎo)針。同樣在C臂機(jī)輔助下，通過調(diào)節(jié)股骨頸螺釘?shù)镀瑢?dǎo)針位置，使其位于股骨頸正中稍偏下，且前傾15°，從而調(diào)節(jié)主釘插入髓腔的長(zhǎng)度。測(cè)量所用螺旋導(dǎo)片長(zhǎng)度，使用相應(yīng)骨錘將刀片尾部敲入骨皮質(zhì)外部，鎖定刀片。最后在體外瞄準(zhǔn)器輔助下置入遠(yuǎn)端固定鎖定；C臂機(jī)下確定復(fù)位及內(nèi)固定良好后，沖洗切口，縫合。將患者轉(zhuǎn)入病房，接受常規(guī)抗凝、抗感染治療；術(shù)后第2天，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；第3天，開始進(jìn)行髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。同時(shí)觀察組患者于術(shù)后第2天開始加服中藥湯劑。術(shù)后2～15d，所用湯劑組方：當(dāng)歸、黃芪各15 g，生地黃、玄參、黃芩、乳香、牡丹皮、茯苓、沒藥、紅花、赤芍、桃仁各10 g，制大黃9 g，生甘草6 g。術(shù)后16～30 d，中藥組方：骨碎補(bǔ)、續(xù)斷及熟地黃各15 g，當(dāng)歸、枸杞各10 g，炙甘草6 g。1劑/d，2次/劑。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者患側(cè)腫脹消除時(shí)間、臥床時(shí)間、骨性愈合時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間、Harris評(píng)分(從關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、畸形程度及疼痛等方面進(jìn)行評(píng)價(jià))及短期并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組患者術(shù)后第2天和術(shù)后30 d時(shí)機(jī)體血紅蛋白(Hb)、隱性失血量(V失血)、血鈣及堿性磷酸酶(AKP)水平變化情況。其中Hb采用雙抗體夾心法測(cè)定；V失血參照文獻(xiàn)[4]中隱性失血量計(jì)算公式估算；血鈣選擇偶氮胂Ⅲ法測(cè)定；AKP則選擇速率法檢測(cè)。試劑盒均由于上海酶聯(lián)生物公司提供。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究選擇SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以卡方±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者基本情況 見表1。兩組患者均接受隨訪，平均隨訪時(shí)間為(7.26±3.41)個(gè)月。此期間，觀察組患者患側(cè)患脹消退時(shí)間、臥床時(shí)間、骨性愈合時(shí)間及下地負(fù)重時(shí)間均明顯縮短，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者基本治療情況

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

2 Hb及V失血變化情況 見表2。術(shù)后第2天，兩組患者在Hb含量及V失血間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)后2 d時(shí)相比，對(duì)照組患者術(shù)后30 d后體內(nèi)Hb含量及V失血未發(fā)生明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組患者體內(nèi)Hb含量明顯增加，V失血量明顯減少，且術(shù)后30 d時(shí)，觀察組患者上述兩項(xiàng)血性指標(biāo)值均優(yōu)于同時(shí)期的對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后2 d與術(shù)后30 d血紅蛋白 (Hb)水平及V失血變化情況對(duì)比

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

3 血鈣及血清AKP水平變化情況 見表3。術(shù)后第2天時(shí)，觀察組與對(duì)照組患者在血鈣及血清AKP水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)后2 d時(shí)相比，術(shù)后30 d時(shí)對(duì)照組患者體內(nèi)血鈣及血清AKP間水平未出現(xiàn)明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組患者血鈣及血清AKP水平均明顯升高，且術(shù)后30 d時(shí)觀察組患者體內(nèi)血清AKP水平明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后2 d與術(shù)后30 d血鈣 及血清AKP水平變化情況對(duì)比

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者出現(xiàn)1例呼吸道感染，2例應(yīng)激性潰瘍，并發(fā)癥發(fā)生率為5.17%；對(duì)照組患者出現(xiàn)呼吸道感染及下肢深靜脈血栓者各2例，1例假體周圍感染，3例應(yīng)激性潰瘍，出現(xiàn)心肌梗死及褥瘡者各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.24%，明顯高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療以內(nèi)固定為主，分為髓內(nèi)及髓外兩種方式[4-5]。PFN-A是在PFN基礎(chǔ)上改造而來的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，該系統(tǒng)更符合生物負(fù)重力線，可負(fù)擔(dān)股骨近端的絕大部分負(fù)荷，且具有力臂內(nèi)移功效，顯著降低頂棒連接處的張、壓應(yīng)力，從而促進(jìn)骨折愈合[6]。而中醫(yī)認(rèn)為，皮肉筋骨受損，氣血經(jīng)絡(luò)受阻，均會(huì)導(dǎo)致血瘀阻絡(luò)，氣血循環(huán)不暢，其內(nèi)治之本在于活血化瘀[7]。倘若血不活則不能祛瘀，瘀不除則骨不可愈合，因此活血化瘀才是治療骨折之根本。此外，腎臟具有主骨生髓之功能，腎精強(qiáng)若直接影響機(jī)體骨骼生長(zhǎng)發(fā)育[8]；而肝臟具有主筋皮肉之功能，若筋皮受傷則肝臟必受累，導(dǎo)致肝臟血供不足，進(jìn)而使得脛骨難以愈合。因此中醫(yī)認(rèn)為治療骨折應(yīng)堅(jiān)持以活血化瘀為本，補(bǔ)益肝腎為輔[9]。中藥作為我國(guó)人民智慧的結(jié)晶，在治療疾病、促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育方面效果顯著。

閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于關(guān)節(jié)囊外的骨折類型，其受損部位分布者豐富的血管組織，因此失血量大是該類疾病的主要特征[10]。老年群體是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的高發(fā)人群，患者體質(zhì)相對(duì)較差，且常合并呼吸系統(tǒng)、心腦血管類疾病，對(duì)外界刺激耐受力差，因此在接受手術(shù)治療是出現(xiàn)隱性失血，又發(fā)各種貧血癥狀，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此活血、補(bǔ)血是改善患者手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵[11]。焦峰研究指出，中藥湯劑四物湯可有效提高老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者Hb及Hct水平，改善患者圍術(shù)期失血狀況[12]。此外，術(shù)后輔以中藥治療，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。王延濤等研究表明，活血化瘀法可通過降低髖部骨折患者圍術(shù)期血漿D-二聚體水平而降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率[13-14]。

Ca2+是促進(jìn)機(jī)體骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，增強(qiáng)骨骼機(jī)械強(qiáng)度所必須的礦物質(zhì)元素，具有維持滲透壓，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定之功效，同時(shí)也是骨骼愈合中必備元素。AKP是主要分布于腎臟及骨骼等部位的酶類，具有促進(jìn)Ca2+、P排泄之功效，是反應(yīng)機(jī)體骨生成及吸收的主要標(biāo)志物。唐華羽等研究顯示，中藥通過調(diào)節(jié)家兔血清AKP和骨痂中Ca2+、P水平，從而促進(jìn)骨折修復(fù)[15]。

本研究中患者在接受閉合復(fù)位PFN-A微創(chuàng)內(nèi)固定治療后第2天加服中藥湯劑。其中主方中當(dāng)歸、黃芪具有生血補(bǔ)氣之功效，為君藥；乳香、桃仁、沒藥及紅花主要功效為活血化瘀，制大黃、生地黃、玄參及黃芩等具有解毒涼血之功效，均為臣藥；以利尿消腫的茯苓等為佐藥；以生甘草作為使藥，調(diào)和以上各藥。利用以上藥物輔助治療2周后，改用補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的續(xù)方促進(jìn)患者骨骼愈合。其中以續(xù)傷、補(bǔ)腎為主要功效的斷續(xù)及骨碎補(bǔ)為君藥，而降熟地黃和枸杞等養(yǎng)肝補(bǔ)腎之藥作為臣藥，同時(shí)加上活血補(bǔ)血的當(dāng)歸作為佐藥，而選擇炙甘草作為調(diào)和主藥的使藥。結(jié)果顯示，與單純手術(shù)組患者相比，觀察組患者腫脹消退時(shí)間及骨愈合時(shí)間明顯縮短，圍術(shù)期隱性失血量明顯減少，血鈣及血清AKP明顯提高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。

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