吳艷芳，姜 文

中國人民解放軍海軍總醫(yī)院(北京 100048)

子癇前期是妊娠期的特發(fā)疾病，主要指孕前血壓正常，在妊娠20周后發(fā)生高血壓、蛋白尿等，在妊娠期的發(fā)病大約在3.9%，該病可引發(fā)較多圍產(chǎn)期并發(fā)癥，對母嬰均具有不利影響[1]。對于子癇前期的發(fā)病機(jī)制臨床上尚未得到明確闡明，多數(shù)研究認(rèn)為其和免疫調(diào)節(jié)異常、血管內(nèi)脾損傷、滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲、營養(yǎng)、遺傳等存在著密切的關(guān)系，但近年來，國內(nèi)外均有學(xué)者指出，氧化應(yīng)激在子癇前期的病理改變過程中進(jìn)行著重要的參與，且和母嬰預(yù)后密切相關(guān)[2]。臨床上傳統(tǒng)西醫(yī)治療中，主要采取降壓、改善蛋白尿、接觸血管痙攣等為主，硝苯地平是該病中常用的藥物，其可擴(kuò)張血管、保護(hù)心肌細(xì)胞，達(dá)到降壓目的，但單獨(dú)用藥效果不佳[3]。隨著中醫(yī)治療模式在各種疾病中的不斷應(yīng)用，較多研究也顯示其對子癇前期具有令人滿意的治療效果，中醫(yī)中認(rèn)為對其治療應(yīng)以健脾升陽、消腫利水等為主[4]。本次研究旨在探討在子癇前期患者中應(yīng)用葛根湯聯(lián)合硝苯地平的治療優(yōu)勢，并探討其對氧化應(yīng)激、母嬰結(jié)局的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年12月至2016年12月我院接診的92例子癇前期患者，研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]：妊娠晚期發(fā)生頭痛，且痛如錐刺，次癥為腹部疼痛、眩暈、胸部刺痛、合并水腫，面色黛黑、舌苔薄且白、舌色暗紫、脈象沉澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～40歲；③孕周≤34周，通過B超檢測胎兒發(fā)育正常；④知情同意此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前高血壓、腎病史；②既往有子癇前期史；③合并感染性疾病、內(nèi)分泌疾病、精神疾病等；對研究藥物過敏。以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各46例。觀察組年齡24～38歲，平均(31.44±1.74)歲；孕周21～33周，平均(26.87±1.30)周；初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。對照組年齡23～39歲，平均(31.53±1.70)歲；孕周21～34周，(26.81±1.35)周；初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組均進(jìn)行間歇吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測胎心等常規(guī)治療。

對照組給予硝苯地平片(國藥準(zhǔn)字H44023986)的口服，10mg/次，3次/d。

觀察組在此基礎(chǔ)上，聯(lián)用葛根湯治療，藥方組成：葛根、芍藥各15 g，桂枝、大棗各10 g，麻黃、生姜皮各5 g，甘草6 g，水煎劑300 ml，1劑/d，早晚服用1次。均連續(xù)用藥7 d。

3 觀察指標(biāo) ①于治療前后，檢測收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白量的表達(dá)；②氧化應(yīng)激指標(biāo)：于治療前后，抽取3 ml肘靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化物酶(GPX)、活性氧(ROS)、丙二醛(MDA)，試劑盒購于深圳晶美生物技術(shù)有限公司；③記錄分娩方式；④記錄不良母嬰結(jié)局。

4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)[6]，顯效：臨床癥狀、體征消失，血壓、24 h尿蛋白量均恢復(fù)到正常水平；有效：臨床癥狀、體征有所緩解，血壓、24 h尿蛋白量有所降低，但未至正常水平；無效：上述情況均無明顯改善，甚至加重。以顯效+有效為總有效率。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間兩兩比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，等級資料秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組血壓、24 h尿蛋白量比較 治療前兩組收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白量比較無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白量較治療前均顯著降低(P<0.05)，觀察組收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白量均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前，兩組血清CAT、GPX、ROS、MDA比較無顯著差異(P>0.05)，治療后，兩組血清CAT、GPX較治療前顯著升高，血清ROS、MDA顯著增加(P<0.05)，觀察組血清CAT、GPX明顯高于對照組，血清ROS、MDA明顯比對照組低(P<0.05)，見表2。

表1 兩組血壓、24 h尿蛋白量比較

注：和治療前比較，*P<0.05

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

注：和治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 兩組臨床療效比較 觀察組臨床療效總有效率為93.48%，明顯比對照組的總有效率67.39%高(P<0.05)，見表3。

4 兩組分娩方式比較 觀察組自然分娩32例，占比69.57%，剖宮產(chǎn)14例，占比30.43%，對照組自然分娩21例，占比45.65%，剖宮產(chǎn)25例，占比54. 35%，觀察組剖宮產(chǎn)率明顯比對照組低(P<0.05)。

5 兩組不良母嬰結(jié)局比較 兩組胎盤早剝、新生兒窒息發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)，觀察組宮縮乏力、產(chǎn)后出血、新生兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯比對照組低(P<0.05)，見表4。

表3 兩組臨床療效比較[例 (%)]

注：和對照組比較，#P<0.05

表4 兩組不良母嬰結(jié)局比較[例 (%)]

注：和對照組比較，#P<0.05

討 論

子癇前期是產(chǎn)科中較為常見的疾病，患者可出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、全身小動脈痙攣、系統(tǒng)靶器官血流灌注減少等病理生理改變，臨床癥狀多以高血壓、蛋白尿、水腫等為主，并可對多臟器造成累及，致使心、腎、腦缺血缺氧、壞死等，誘發(fā)較多不良母嬰結(jié)局，例如宮縮乏力、胎盤早剝、新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫等，且會增加剖宮率[7-8]。而及時(shí)采取有效的治療，利于阻礙疾病進(jìn)展、提高預(yù)后。

硝苯地平作為二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，其主要可對血管平滑肌細(xì)胞的鈣離子內(nèi)流產(chǎn)生選擇性抑制作用，繼而抑制血管平滑肌的收縮、令外周血管接觸，且可擴(kuò)張全身血管，達(dá)到平穩(wěn)有效的降壓效果；且其可減少心肌耗氧量，對心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。但較多研究顯示，單獨(dú)使用硝苯地平的臨床療效僅有60%～75%左右[9]。

在中醫(yī)中認(rèn)為，子癇前期屬于“子暈”、“子腫”等范疇，由于機(jī)體氣機(jī)紊亂，脾胃失調(diào)、運(yùn)化失司，致使水道不通、泛溢肌膚，形成子腫。氣機(jī)失常，升清降濁失功，清陽氣難以上升；或孕后精血下聚養(yǎng)胎，陰血不足，清竅失養(yǎng)，形成子暈。對其的治療應(yīng)采取健脾升陽、消腫利水等措施[10]。葛根湯最先出自《婦人大全良方》，主治各類癇證，其中葛根作為君藥，配以大棗入脾、胃經(jīng)，可起到健脾升陽之效；芍藥作為臣藥，可養(yǎng)血斂陰，佐以桂枝，可通陽化氣，調(diào)暢氣機(jī)；麻黃及生姜皮可消腫利水；甘草調(diào)和諸藥；全方共奏健脾升陽、消腫利水之效，適用于子癇前期的治療。在現(xiàn)代藥理學(xué)中顯示，葛根、芍藥、桂枝均具有抗血小板聚集、擴(kuò)張心腦血管、外周血管之效，有助于降低血液黏稠度、改善微循環(huán)，達(dá)到降壓目的[11]；芍藥、桂枝具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥之效，可維持血壓穩(wěn)定[12]；麻黃可令腎血管擴(kuò)張，增加腎血流，可減少蛋白尿。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合葛根湯治療的患者，收縮壓、舒張壓、24h尿蛋白量的降低程度明顯優(yōu)于單獨(dú)使用硝苯地平的患者，沈巖金等在早發(fā)型重度子癇前期常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)用葛根湯治療后，也得出與本研究相似結(jié)論。通過進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合葛根湯治療的患者臨床療效高達(dá)93.48%，明顯高于單獨(dú)使用硝苯地平患者的67.39%，且剖宮產(chǎn)率較低，在不良妊娠結(jié)局中，宮縮乏力、產(chǎn)后出血、新生兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率也比單獨(dú)使用硝苯地平的患者低，顯示出聯(lián)合葛根湯在改善不良母嬰結(jié)局中更具有優(yōu)勢，通過分析是由于聯(lián)合用藥發(fā)揮相互協(xié)同作用，且中醫(yī)治療具有多靶點(diǎn)、多方面的治療特點(diǎn)，更有助于提高臨床療效。

近年來，國內(nèi)外均有學(xué)者提出，在子癇前期患者的血液循環(huán)中，在孕中期脂質(zhì)過氧化物質(zhì)的含量便出現(xiàn)明顯升高，且機(jī)體的抗氧化能力衰弱，此類情況可進(jìn)一步增加氧化應(yīng)激程度。CAT、GPX作為催化酶，可發(fā)揮抗氧化效果，在正常生理狀態(tài)下，可在機(jī)體中維持動態(tài)平衡狀態(tài)，而在子癇前期患者中，抗氧化能力的衰弱，血清CAT、GPX的表達(dá)可明顯降低。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合葛根湯治療的患者血清CAT、GPX的上升程度及血清ROS、MDA的降低程度均優(yōu)于單獨(dú)使用硝苯地平的患者，通過分析是由于在葛根湯中，葛根、芍藥、桂枝、生姜皮等成分具有抗氧化應(yīng)激的作用，利于血清CAT、GPX、ROS、MDA的改善，這也可能是聯(lián)合用藥患者母嬰結(jié)局更令人滿意的內(nèi)在機(jī)制之一。

綜上所述，在子癇前期患者中使用葛根湯聯(lián)合硝苯地平效果顯著，其有助于降低血壓及蛋白尿，抑制氧化應(yīng)激程度，改善不良母嬰結(jié)局，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

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