劉 珂

有機(jī)磷殺蟲藥是農(nóng)村普遍用于農(nóng)作物治蟲的殺蟲劑，使用率十分廣泛，因此，所引發(fā)的有機(jī)磷殺蟲藥中毒事件也屢見不鮮，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年有數(shù)百萬人發(fā)生急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒，死亡人數(shù)約三十四萬，大約占30%～40%［1］，多見于發(fā)展中國家。有機(jī)磷殺蟲藥可經(jīng)過口服、皮膚黏膜及呼吸道進(jìn)入人體。重度急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒是指有機(jī)磷農(nóng)藥在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入人體后造成神經(jīng)系統(tǒng)的多種損害，中毒患者表現(xiàn)出膽堿能興奮，隨后會發(fā)生中間征及遲發(fā)性周圍神經(jīng)病［2］。臨床治療急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒藥物通常采取氯解磷定，可有效搶救中毒患者，減少并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO頒布的使用劑量為40 mg/kg靜脈滴注，后面以8 mg/kg持續(xù)靜脈輸液，使用1周左右療程，保證有效血藥濃度達(dá)到4 mg/L［3］。我國內(nèi)科學(xué)中提出的氯解磷定使用劑量較小，每天大概為4 g。目前對于重度急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒患者，如何防止膽堿酯酶老化和恢復(fù)其活力，緩解和防止中間型綜合征，減少阿托品用量、緩解中毒癥狀，在醫(yī)學(xué)臨床中仍存在較大爭議?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院兩種氯解磷定治療方案報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2014年8月—2015年9月筆者所在醫(yī)院收治的84例重度急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒患者。將其分為對照組和試驗(yàn)組，每組各42例。對照組：男18例，女24例；年齡36～68歲，平均（52.7±4.2）歲；體質(zhì)量 43～67 kg，平均（54.2±3.6） kg；病程 5～17 h，平均（14.5±3.6） h；中毒的有機(jī)磷殺蟲藥分為：敵敵畏23例，對硫磷8例，樂果6例，甲胺磷 5 例；服藥量 30～120 ml，平均（78.34±17.28） ml。試驗(yàn)組：男 17例，女 25例；年齡 37～71歲，平均（53.7±4.5）歲；體質(zhì)量 42～68 kg，平均（55.2±3.2） kg；病程 4～19 h，平均（15.2±3.9） h；中毒的有機(jī)磷殺蟲藥分為：敵敵畏20例，對硫磷8例，樂果8例，甲胺磷 6 例；服藥量 35～130 ml，平均（81.41±18.32）ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有中毒患者均符合我國《內(nèi)科學(xué)》第9版中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有明確的中毒表現(xiàn)，全部為口服；入院4 h內(nèi)血清膽堿酯酶活性下降到正常水平的20%以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病，心、腎、肺嚴(yán)重不全者，入院后4 h內(nèi)死亡者。對比兩組患者基本資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）對照組采取《內(nèi)科學(xué)》第9版所推薦的氯解磷定 （上海泰康制藥股份有限公司，批號20131209004H）治療方案，初劑 1.5～2.2 g，進(jìn)行緩慢靜脈推注，病情穩(wěn)定后以1 g/h持續(xù)靜脈注射，直到病情好轉(zhuǎn)，膽堿酯酶活力上升到正常指數(shù)的50%～60%后停藥。（2）試驗(yàn)組采取世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)WHO頒布的氯解磷定 （上海泰康制藥股份有限公司，批號20131209004H）治療方案，以初劑30 mg/kg行緩慢靜脈滴注后，控制病情后，以8 mg/kg持續(xù)靜脈輸液，持續(xù)1周左右。（3）兩組其他治療方法相同，患者入院后用清水配合2%碳酸氫鈉進(jìn)行徹底洗胃、導(dǎo)瀉，將胃內(nèi)有毒物排除清除，再用活性炭吸附毒物，用阿托品藥物治療，保持水電解質(zhì)平衡，同時(shí)給予保護(hù)心肌和肝，防止肺水腫等相關(guān)基礎(chǔ)治療，重癥中毒患者給予氣管插管以利于通氣。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者病死率、中間型綜合征發(fā)生率及不良反應(yīng)，不良反應(yīng)包括急性呼吸窘迫綜合征及器官功能障礙綜合征。（2）觀察兩組患者治療前后過程中的膽堿酯酶變化情況。（3）觀察兩組患者阿托品使用量及阿托品化的時(shí)間，阿托品化時(shí)間的判定標(biāo)準(zhǔn)為患者發(fā)生瞳孔較前擴(kuò)大、皮膚潮紅、口干、肺濕啰音消失、心率加快癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.00處理，x±s表示計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)；%表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病死率、中間型綜合征發(fā)生率、不良反應(yīng) 試驗(yàn)組各項(xiàng)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者病死情況、中間型綜合征發(fā)生情況、不良反應(yīng)對比

2.2 兩組患者阿托品使用量及阿托品化時(shí)間 試驗(yàn)組各項(xiàng)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者阿托品使用量及阿托品化時(shí)間對比（x±s）

2.3 兩組患者治療前后過程中的膽堿酯酶水平變化比較 治療前兩組膽堿酯酶變化差異不大，分別對比24 h及48 h變化情況，試驗(yàn)組治療后優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者治療前后膽堿酯酶（U/L）對比（x±s）

3 討論

有機(jī)磷殺蟲藥中毒后4 h內(nèi)可發(fā)病，具有發(fā)病急，蔓延快等特點(diǎn)，中毒后的主要臨床表現(xiàn)為：毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、遲發(fā)性周圍神經(jīng)疾病，有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后，與膽堿酯酶形成磷?；憠A酯酶，對體內(nèi)膽堿酯酶活性產(chǎn)生抑制［4］，使酶無法分解乙酰膽堿，促使人體組織中的乙酰膽堿過量堆積，膽堿能神經(jīng)過渡興奮，發(fā)生毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)、遲發(fā)周圍神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭。磷?；憠A酯酶早期形成中處于不穩(wěn)定階段，易被ChE復(fù)能藥復(fù)活，隨著時(shí)間延長磷酰化膽堿酯酶會發(fā)生老化，ChE復(fù)能藥對中毒超過24 h以上的老化ChE無復(fù)活作用［5］。因此早期藥劑的足量和反復(fù)使用ChE復(fù)能藥氯解磷定是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者搶救的有效方法。氯解磷定脂溶性較低，難以通過血-腦屏障進(jìn)入腦神經(jīng)組織，因此如氯解磷定劑量不足時(shí)，藥物無法進(jìn)入腦組織，只有及時(shí)，足夠的藥量才能取得較好的治療效果。

相比我國與世界其他國家對于氯解磷定的使用量，國外使用量較大，而我國使用量較小，對于重度急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒患者，失去體內(nèi)最佳的分解效果，治療效果相對較低。臨床研究表明，突擊量使用氯解磷定治療中重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒優(yōu)于普通治療方案，且不會對AChE產(chǎn)生抑制，降低病死率。世界衛(wèi)生組織頒布的氯解磷定使用量是按照所有國家患者體質(zhì)量用藥，適用于所有中毒患者，其突擊量比我國突擊量還大，可以迅速使ChE復(fù)活，減少阿托品使用量和阿托品化時(shí)間，有效地降低了中毒病死率和中間型綜合征發(fā)生率，不良反應(yīng)發(fā)生率。經(jīng)過兩組不同氯解磷定方案對比，試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜合上述，WHO推薦的氯解磷定治療方案，劑量使用較為標(biāo)準(zhǔn)，不同程度的中毒患者用量相同，具有病死率低、中間型綜合發(fā)生率低等特點(diǎn)，值得國內(nèi)臨床治療應(yīng)用。

［1］吳金海，郭清曉，趙璟，等.大量持續(xù)應(yīng)用氯解磷定治療口服劇毒類有機(jī)磷殺蟲藥中毒的臨床觀察［J］.臨床薈萃，2008，23（2）：135-136.

［2］楊淑芳，史玉占，黃永祿，等.不同治療方案對急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒患者血清心肌酶譜、淀粉酶及C反應(yīng)蛋白水平的影響［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（28）：24-26.

［3］吳芳，韋衛(wèi)琴，虞曉紅，等.不同氯解磷定治療方案在搶救重度急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒中的效果對比［J］.心理醫(yī)生，2017，23（11）：125-126.

［4］李洪濤，徐立梅.急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒中間綜合征的臨床分析［J］. 右江醫(yī)學(xué)，2013，41（6）：904-905.

［5］李洪濤，徐立梅.重度有機(jī)磷殺蟲藥中毒呼吸衰竭應(yīng)用機(jī)械通氣的臨床分析［J］. 臨床醫(yī)學(xué)，2014，34（3）：67-68.

［6］張斌.探討重度急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒的治療經(jīng)驗(yàn)［J］.中國醫(yī)藥指南，2015（16）：134-134，135.

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［2017-12-12收稿，2018-01-11修回］