楊子文，洪美娟，周橋靈，蔡日生，梁 樺，王漢兵

射頻消融（radiofrenquency ablation，RFA）是一種治療肝癌的微創(chuàng)技術，具有創(chuàng)傷小、治療周期短，易接受，可反復治療等優(yōu)點［1］。目前，用于肝癌射頻消融術的麻醉方式以全憑靜脈麻醉或深度鎮(zhèn)靜為主，并要求術中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好，對呼吸和循環(huán)功能影響輕微［2］。

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，廣泛用于圍術期和重癥監(jiān)護室的鎮(zhèn)靜治療［3］。布托啡諾主要激動κ阿片受體，對阿片受體具有激動和拮抗雙重作用，對內(nèi)臟痛具有良好的效果［4］。該研究擬觀察布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對超聲引導下肝癌射頻消融術患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月—2016年8月筆者所在醫(yī)院擇期行超聲引導下經(jīng)皮穿刺肝癌射頻消融術肝癌患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；男38例，女22例；年齡32～65歲；體質量 45～76 kg，腫瘤病灶直徑 1.5～3.5 cm，腫瘤病灶與最近肝被膜的距離0.5～6.2 cm?；颊咝g前無心血管、呼吸系統(tǒng)疾病，無肝腎功能異常，無使用阿片類藥物史，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、無精神病史。隨機分為右美托咪定組（D組）和布托啡諾聯(lián)合右美托咪定組（BD組），每組30例。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前均禁食8 h，禁飲4 h，均無術前用藥。入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）。BD組患者術前10 min靜脈注射布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：15062232）1 mg（用生理鹽水稀釋至1 ml），D組靜脈注射等容量生理鹽水。隨后持續(xù)泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 批號：14030112）0.5 μg/kg·h，兩組患者均采用2%利多卡因行局部麻醉，術中持續(xù)面罩給氧，氧流量5 L/min，手術操作由同一副主任醫(yī)師完成。若術中SBP較基礎值降低20%或SBP＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則靜脈滴注麻黃堿6～12 mg；若 HR＜50 次/min，則靜脈滴注阿托品 0.2～0.5 mg；若術中出現(xiàn)呼吸抑制，則面罩輔助通氣；若術中患者疼痛無法耐受，則加用舒芬太尼或者氣管內(nèi)插管完成手術。

1.3 觀察指標 （1）記錄給藥前（T0）、手術開始前（T1）、定位后（T2）、消融時（T3）、術畢（T4）患者的平均動脈壓 （MAP）、心率 （HR）、 血氧飽和度（SpO2）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分的變化。（2）記錄術中胸肌強直、體動反應、呼吸抑制、心動過緩等并發(fā)癥。（3）記錄兩組手術結束時、術后2 h、術后4 h、術后12 h、術后24 h的疼痛VAS評分。Ramsay評分標準：1分，躁動不安；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，淺睡眠，可喚醒；5分，呼喚反應遲鈍；6分，深睡眠，不可喚醒；2～4分為鎮(zhèn)靜良好，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。VAS評分標準：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0軟件對實驗結果進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患者的性別、年齡、體質量、病灶直徑、病灶與最近肝被膜的距離、手術時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較（n=30，x±s）

2.2 兩組MAP、HR、SpO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較T2時，BD 組 Ramsay 評分高于 D 組（P＜0.05）；T3時，BD組HR、MAP低于D組、Ramsay評分高于D組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術中MAP、HR、SpO2、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（n=30，x±s）

2.3 兩組術中不良反應發(fā)生情況的比較 與D組比較，BD組術中體動反應發(fā)生率減少（P＜0.05）；胸肌強直、呼吸抑制、心動過緩兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后D組和BD組各有1例患者出現(xiàn)嘔吐，經(jīng)對癥止吐治療后好轉。見表3。

表3 兩組術中不良反應發(fā)生情況的比較

2.4 兩組術后不同時間點VAS疼痛評分的比較與D組比較，手術結束時、術后2 h、術后4 h、術后12 h 時，BD 組 VAS評分降低（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組術后不同時間點VAS疼痛評分的比較（n=30，x±s）

3 討論

肝癌射頻消融術是通過影像學輔助下將消融針插入腫瘤內(nèi)部發(fā)出高頻的射頻波造成組織細胞離子震蕩摩擦產(chǎn)熱，使局部溫度達到80～120℃，引起腫瘤細胞變性壞死，并能使腫瘤周圍血管凝固閉塞，阻斷瘤體血供，防止發(fā)生轉移［5］。其疼痛主要是內(nèi)臟及皮膚的燒灼痛及刺痛，屬于中度疼痛，特別是腫瘤病灶近肝被膜時更明顯［6］。因此，麻醉的管理方面要求既維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，又要充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮、抗交感作用等，在鎮(zhèn)靜的同時能保持患者可被喚醒，無呼吸抑制作用，不引起惡心嘔吐，適用于射頻消融術的麻醉［7］。布托啡諾脂溶性高，鎮(zhèn)痛作用強，效價是嗎啡的4～8倍，作用時間與嗎啡相似，但藥物依賴性低，呼吸抑制作用較輕，對μ受體具有拮抗作用，較嗎啡惡心嘔吐發(fā)生率降低［8］。該研究術后兩組均有1例發(fā)生嘔吐，對癥止吐治療后好轉。

該實驗結果顯示，布托啡諾復合右美托咪定組較右美托咪定組在消融時血壓相對較低，定位后和消融時鎮(zhèn)靜評分相對較高。這表明布托啡諾復合右美托咪定較單獨應用右美托咪定具有更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，從而減少了術中的體動反應。然而，兩組術中均未出現(xiàn)胸肌強直、呼吸抑制，心動過緩發(fā)生率無差異且阿托品治療后恢復正常。因而，兩種方法應用于肝癌射頻消融術是安全，有效的。手術結束時、術后2 h、術后4 h及術后24 h時，布托啡諾復合右美托咪定組較右美托咪定組VAS評分降低。這表明布托啡諾復合右美托咪定較單獨應用右美托咪定具有更好的術后鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定應用于肝癌射頻消融術具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且不良反應少，能使手術安全、順利進行。

［1］ CHEN MS，LI JQ，ZHANG Y，et al.A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma ［J］.Ann Surg，2006，243（3）：321-328.

［2］ LAI R，PENG Z，CHEN D，et al.The effects of anesthetic technique on cancer recurrence in percutaneous radiofrequency ablation of small hepatocellular carcinoma［J］.Anesthesia&Analgesia，2012，114（2）：290-296.

［3］ TSUBATA S，ARUGA Y，HIRANO M，et al.Use of dexmedetomidine hydrochloride as a sedative during local therapy for hepatocellular carcinoma［J］.Nihon Shokakibyo Gakkai zasshi（The Japanese Journal of Gastro-enterology），2015，112（3）：547-554.

［4］ MAHAJAN R，JATINDRA M，KASSANA S，et al.Comparative study of evaluation of pain on injection of propofol pretreatment with two different doses of butorphanol［J］.JK Science，2015，17（3）：321.

［5］ HIGGINS H，BERGER DL.RFA for Liver tumors：does it really work?［J］.The Oncologist，2006，11（7）：801-808.

［6］ JACOBS A.Radiofrequency ablation for liver cancer［J］.Radiologic Technology，2015，86（6）：645-664.

［7］ JOUNG KW，CHOI SS，JANG DM，et al.Comparative effects of dexmedetomidine and propofol on US-guided radiofrequency ablation of hepatic neoplasm under monitored anesthesia care：A randomized controlled study［J］.Medicine，2015，94（32）：72.

［8］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：481-487，527-528.

［2017－11－24 收稿，2017－12－22 修回］