中海殼牌石油化工有限公司 郭全瑞 天津市居安企業(yè)管理咨詢(xún)有限公司 唐彬｜譯

本文結(jié)合美國(guó)化學(xué)品安全與危害調(diào)查委員會(huì)（CSB）對(duì)MGPI工廠罐車(chē)卸載操作化學(xué)品意外混合事故的調(diào)查，介紹了該事故發(fā)生的背景、過(guò)程及后果，對(duì)事故原因進(jìn)行了分析，并給出了相應(yīng)建議。

事故介紹

2016年10月21日，在位于美國(guó)堪薩斯州的MGPI加工公司的罐區(qū)內(nèi)，一輛Harcros化學(xué)品經(jīng)銷(xiāo)公司的硫酸罐車(chē)準(zhǔn)備進(jìn)行一次常規(guī)的向儲(chǔ)罐輸送硫酸的作業(yè)，由于罐車(chē)司機(jī)操作失誤，將硫酸罐車(chē)卸載軟管連接到了次氯酸鈉（一種漂白劑）儲(chǔ)罐的充裝線(xiàn)上，導(dǎo)致這兩種不相容的化學(xué)品意外混合并發(fā)生反應(yīng)，生成大范圍的含有氯氣和其他成分的混合氣云，有毒氣云擴(kuò)散至罐區(qū)及附近社區(qū)的公共區(qū)域(如圖1所示)，事故造成140多人（包括公眾、MGPI員工和Harcros員工）需要接受醫(yī)療救助，1名MGPI工廠員工和5名普通民眾由于有毒氣體暴露的影響需要住院治療。

公司背景

圖1 毒氣云擴(kuò)散至罐區(qū)及附近社區(qū)的公共區(qū)域

圖2 平面布置示意圖

MGPI工廠位于美國(guó)堪薩斯州艾奇遜市(Atchison)的市區(qū)附近，該公司最初是個(gè)小型釀酒廠，成立于1941年。此次事故中涉及的Atchison加工設(shè)施主要包括糧食加工、蒸餾操作、倉(cāng)儲(chǔ)、實(shí)驗(yàn)室和辦公樓等，共有140名員工。

Harcros公司主要業(yè)務(wù)是向美國(guó)境內(nèi)（主要是中西部和東南部）各工業(yè)企業(yè)客戶(hù)經(jīng)銷(xiāo)各種專(zhuān)用化學(xué)品。Harcros公司擁有2套化學(xué)品生產(chǎn)設(shè)施，設(shè)置了29個(gè)經(jīng)銷(xiāo)點(diǎn)，擁有約50輛專(zhuān)門(mén)用于化學(xué)品運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)物料罐車(chē)。2016年，Harcros公司向此次事故涉及的MGPI工廠生產(chǎn)區(qū)域提供硫酸、氫氧化鈉和環(huán)氧丙烷。

圖3 化學(xué)品充裝線(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)照片（黃色方框?yàn)榱蛩岢溲b線(xiàn)，黃色圓圈為打開(kāi)的鎖具）

工藝描述

此次事故發(fā)生在MGPI工廠的Mod B區(qū)域，該區(qū)域主要是根據(jù)客戶(hù)要求生產(chǎn)專(zhuān)用的小麥淀粉，需要使用不同的化學(xué)品以滿(mǎn)足專(zhuān)用淀粉的各種特性要求。例如使用硫酸調(diào)整PH值，使用次氯酸鈉氧化淀粉等。

Mod B區(qū)域包括Mod B廠房和鄰近的室外儲(chǔ)罐區(qū)域，Mod B廠房?jī)?nèi)設(shè)有室內(nèi)生產(chǎn)區(qū)域、衣帽間、實(shí)驗(yàn)室和控制室等（如圖2所示）。儲(chǔ)罐區(qū)的邊緣就是卸載區(qū)域，各公司的物料罐車(chē)輸送大量的化學(xué)品，主要涉及5種化學(xué)品：次氯酸鈉、硫酸、環(huán)氧丙烷、氫氧化鈉和乙酸酐。罐車(chē)司機(jī)通過(guò)把卸載軟管連接至充裝線(xiàn)上，將化學(xué)品輸送至專(zhuān)用的大型儲(chǔ)罐中，操作員再根據(jù)需要把一定量的化學(xué)品轉(zhuǎn)送至日用罐或者生產(chǎn)用儲(chǔ)罐中。

MGP I工廠在卸載區(qū)域接收罐車(chē)送來(lái)的12.5%次氯酸鈉，通過(guò)管線(xiàn)輸送至一個(gè)室外的25 m3儲(chǔ)罐，并常壓儲(chǔ)存，操作員再通過(guò)管線(xiàn)把次氯酸鈉轉(zhuǎn)移至廠房?jī)?nèi)的一個(gè)小型日用罐中，再根據(jù)需要轉(zhuǎn)移至生產(chǎn)容器里。MGPI把接收的30%硫酸儲(chǔ)存在一個(gè)室外的32 m3日用罐，操作員從日用罐把硫酸直接送至生產(chǎn)區(qū)域。

事故發(fā)生過(guò)程

2016年10月21日7時(shí)35分，Harcros公司的一輛裝有30%硫酸的罐車(chē)抵達(dá)MGPI工廠，按照計(jì)劃輸送硫酸。在控制室審閱簽署提貨單等文件后，7時(shí)44分，MGPI工廠的一名設(shè)備操作員陪同罐車(chē)司機(jī)來(lái)到一個(gè)鎖著的卸載區(qū)。司機(jī)把簽字后的文件放到罐車(chē)后面，并穿戴好PPE（個(gè)人防護(hù)用品）。MGPI工廠的操作員解鎖打開(kāi)硫酸充裝線(xiàn)（如圖3所示），除去防塵罩，并讓司機(jī)將其與罐車(chē)卸載軟管連接。操作員記得在他返回工作站之前，他向司機(jī)指明了正確的充裝線(xiàn)，但是司機(jī)稱(chēng)他并不記得操作員告訴了他。然而，操作員并不知道旁邊的次氯酸鈉充裝線(xiàn)也被解鎖打開(kāi)，而且兩條充裝線(xiàn)間隔僅46 cm，看上去很相似，也沒(méi)有明顯的標(biāo)識(shí)。結(jié)果，司機(jī)將罐車(chē)上的硫酸卸載軟管錯(cuò)誤地連接到次氯酸鈉充裝線(xiàn)上，硫酸開(kāi)始在充裝線(xiàn)里流動(dòng)，隨后司機(jī)返回罐車(chē)駕駛座上?？斓?時(shí)，一股黃綠色氣體從次氯酸鈉儲(chǔ)罐中溢出，形成氣云，開(kāi)始向東北方向擴(kuò)散。

罐車(chē)司機(jī)從后視鏡中最先看到溢出的氣云，嘗試返回連接區(qū)關(guān)掉硫酸卸載開(kāi)關(guān)，但是氣云已經(jīng)包圍了他，于是他跑去罐車(chē)的副駕駛那邊，試圖去關(guān)閉硫酸閥門(mén)，但是擴(kuò)散的氣云讓他無(wú)法接近。在鄰近的WWTP公司經(jīng)理幫助下，司機(jī)逃到了WWTP公司的控制室。氣云通過(guò)廠房的通風(fēng)系統(tǒng)很快進(jìn)入MGPI工廠的設(shè)備控制室，在控制室內(nèi)準(zhǔn)備換班的3名操作員很快被氣云籠罩，他們立即去拿應(yīng)急撤離用的呼吸面罩，但由于在換班期間有鎖上防毒面具的習(xí)慣，導(dǎo)致他們?cè)诔冯x廠房時(shí)無(wú)法戴上防毒面具。

除了手動(dòng)關(guān)閉充裝線(xiàn)或罐車(chē)上的閥門(mén)，或者觸發(fā)罐車(chē)上的一個(gè)應(yīng)急梭子，沒(méi)有其他別的方法能夠停止硫酸繼續(xù)卸載。所以硫酸不停地注入次氯酸鈉儲(chǔ)罐中，持續(xù)時(shí)間約15 min，直到應(yīng)急響應(yīng)人員關(guān)閉了閥門(mén)。事故中，估計(jì)大約有15 m3硫酸和22 m3次氯酸鈉發(fā)生混合，反應(yīng)產(chǎn)生大范圍含有氯氣的密云，并很快擴(kuò)散到了廠外區(qū)域。

事故分析

人為因素

CSB調(diào)查組發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)影響操作工、司機(jī)與化工運(yùn)輸設(shè)備如何互動(dòng)方面的人為因素問(wèn)題。人為因素涉及工人、設(shè)備和工藝流程等工作環(huán)境影響下的相互作用，包括很多影響安全的因素，例如工作區(qū)域的設(shè)計(jì)和物理特征、工人壓力和疲勞、操作規(guī)程、培訓(xùn)和溝通等。由于操作員必須經(jīng)常與設(shè)備配合完成生產(chǎn)任務(wù)，在辨識(shí)工藝危害和評(píng)估安全保護(hù)措施時(shí)，工廠管理層必須認(rèn)真考慮人與過(guò)程設(shè)備之間的相互作用，即人為因素，以降低或消除人為操作失誤的發(fā)生。在系統(tǒng)控制的各個(gè)等級(jí)（從系統(tǒng)設(shè)計(jì)到管理措施，再到PPE），都必須綜合考慮人為因素問(wèn)題，以便確?？刂拼胧┑挠行?，并被理解。

1.化學(xué)運(yùn)輸設(shè)備的設(shè)計(jì)

CSB調(diào)查組發(fā)現(xiàn)硫酸與次氯酸鈉的充裝線(xiàn)非常接近，距離只有約46 cm（如圖4所示），使操作員在卸載化學(xué)品時(shí)卸載軟管與充裝線(xiàn)連接錯(cuò)誤的可能性增加。通過(guò)物理隔離或者一定的可辨別距離把充裝線(xiàn)進(jìn)行有效分離，能夠降低錯(cuò)誤連接發(fā)生的可能性。當(dāng)接收不同級(jí)別和類(lèi)型的化學(xué)品時(shí)，物理分離作為一個(gè)被動(dòng)控制措施，非常重要。例如，將酸類(lèi)化學(xué)品卸載區(qū)域遠(yuǎn)離堿類(lèi)化學(xué)品卸載區(qū)域布置，可有效降低不期望反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

圖4 充裝線(xiàn)距離示意圖

圖5 充裝線(xiàn)標(biāo)簽

另外，硫酸充裝線(xiàn)和次氯酸鈉充裝線(xiàn)不僅外觀、尺寸和功能相同，而且還使用相同類(lèi)型的連接件和鎖具。根據(jù)事故后對(duì)卸載區(qū)域的檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)操作員解鎖打開(kāi)硫酸充裝線(xiàn)防塵罩的時(shí)候，次氯酸鈉充裝線(xiàn)和乙酸酐充裝線(xiàn)上的防塵罩都沒(méi)有固定在各自的充裝線(xiàn)上。由于操作員習(xí)慣在充裝線(xiàn)不使用時(shí)把防塵罩鎖到充裝線(xiàn)上，罐車(chē)司機(jī)在卸載連接前通常依賴(lài)操作員解鎖正確的充裝線(xiàn)上的防塵罩，從而確定他應(yīng)該連接的充裝線(xiàn)。由于硫酸充裝線(xiàn)和次氯酸鈉充裝線(xiàn)的直徑和方向都一樣，罐車(chē)司機(jī)就可能把硫酸卸載軟管連接到同樣處于解鎖狀態(tài)的次氯酸鈉充裝線(xiàn)上。

針對(duì)這種充裝線(xiàn)連接錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，使用特定尺寸或形狀的軟管接頭和充裝線(xiàn)連接器也是一種非常有效的被動(dòng)保護(hù)措施，能夠消除或降低軟管連接錯(cuò)誤和輸送錯(cuò)誤物料的可能性。

2.管線(xiàn)

在涉及危險(xiǎn)化學(xué)品的工藝裝置和設(shè)施內(nèi)，管線(xiàn)標(biāo)識(shí)和標(biāo)簽對(duì)于確保工作人員識(shí)別正確的設(shè)備和管線(xiàn)尤為重要。CSB調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，在卸載區(qū)的5條充裝線(xiàn)中，只有一條充裝線(xiàn)（環(huán)氧丙烷）在連接軟管處貼有標(biāo)簽（如圖5所示）。如果MGPI工廠在所有的充裝線(xiàn)連接處均設(shè)置管線(xiàn)標(biāo)識(shí)或識(shí)別標(biāo)簽，罐車(chē)司機(jī)就可能立刻發(fā)現(xiàn)他把卸載軟管連接到了錯(cuò)誤的充裝線(xiàn)上。

根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，通常做法是，沿管線(xiàn)從起點(diǎn)（例如連接點(diǎn)）至終點(diǎn)（例如儲(chǔ)罐）的多個(gè)點(diǎn)設(shè)置管線(xiàn)標(biāo)識(shí)，這些管線(xiàn)標(biāo)識(shí)必須便于跟蹤，并且從正常視線(xiàn)可以看見(jiàn)。CSB調(diào)查組觀察了硫酸和次氯酸鈉管線(xiàn)上的標(biāo)識(shí)，發(fā)現(xiàn)管線(xiàn)標(biāo)識(shí)沒(méi)有盡可能靠近充裝線(xiàn)連接點(diǎn)設(shè)置。根據(jù)管線(xiàn)標(biāo)識(shí)的相關(guān)推薦標(biāo)準(zhǔn)，管線(xiàn)標(biāo)識(shí)應(yīng)設(shè)置在管線(xiàn)方向發(fā)生改變的位置附近。所有的5條充裝線(xiàn)均有一個(gè)90°彎管，硫酸和次氯酸鈉的管線(xiàn)標(biāo)識(shí)均位于彎管下游幾英尺左右位置（如圖6所示）。另外，從卸載區(qū)域的有利位置來(lái)看，圖6中的硫酸和次氯酸鈉管線(xiàn)標(biāo)識(shí)中的字體是倒置的。當(dāng)罐車(chē)司機(jī)連接硫酸軟管至充裝線(xiàn)時(shí)，次氯酸鈉管線(xiàn)標(biāo)識(shí)的這種布置方式降低了它的可見(jiàn)性和可讀性。

3.化學(xué)品卸載程序

如前所述，設(shè)備操作員和罐車(chē)司機(jī)在控制室簽完文件材料后，兩人一起來(lái)到卸載區(qū)域。操作員解鎖打開(kāi)了硫酸充裝線(xiàn)。操作員稱(chēng)在他返回工作站之前，他向司機(jī)指明了正確的充裝線(xiàn)，而且司機(jī)也確認(rèn)了位置，但是司機(jī)稱(chēng)操作員并沒(méi)有向他指明硫酸充裝線(xiàn)的位置。操作員在司機(jī)進(jìn)行連接和打開(kāi)卸載閥門(mén)前返回了控制室。CSB調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生當(dāng)天現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行的卸載步驟和Mod B硫酸卸載操作規(guī)程不一致。第一，操作規(guī)程要求操作員必須對(duì)卸載軟管和充裝線(xiàn)的連接進(jìn)行確認(rèn)，而且不允許罐車(chē)司機(jī)執(zhí)行卸載軟管和充裝線(xiàn)的連接操作。第二，根據(jù)操作規(guī)程，當(dāng)罐車(chē)司機(jī)準(zhǔn)備就緒，卸載軟管已經(jīng)連接時(shí)，應(yīng)由操作員打開(kāi)硫酸充裝閥門(mén)，而不是罐車(chē)司機(jī)。由于操作員比罐車(chē)司機(jī)更加熟悉硫酸充裝閥門(mén)，如果遵守其中任何一條規(guī)定，當(dāng)他確認(rèn)連接情況或者試圖打開(kāi)閥門(mén)時(shí)，很可能發(fā)現(xiàn)罐車(chē)司機(jī)將硫酸卸載軟管連接到了次氯酸鈉充裝線(xiàn)上。操作員允許罐車(chē)司機(jī)打開(kāi)充裝閥門(mén)的原因是，操作員認(rèn)為這樣會(huì)更安全，因?yàn)樗緳C(jī)佩戴著適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)用品。

CSB調(diào)查組還審查了Harcros公司的罐車(chē)卸載操作規(guī)程，事故發(fā)生當(dāng)天司機(jī)的操作實(shí)踐也不符合操作規(guī)程要求。事故發(fā)生當(dāng)天，在操作員離開(kāi)卸載區(qū)域后，罐車(chē)司機(jī)將卸載軟管連接至他看到的第一條解鎖打開(kāi)的充裝線(xiàn)，打開(kāi)充裝閥門(mén)，然后回到罐車(chē)駕駛室。第一，操作規(guī)程要求司機(jī)必須仔細(xì)檢查，以確保輸送的物料進(jìn)入正確的儲(chǔ)罐。第二，操作規(guī)程要求司機(jī)必須持續(xù)監(jiān)控物料輸送情況。但是，CSB調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，該罐車(chē)司機(jī)沒(méi)有進(jìn)行檢查確認(rèn)物料進(jìn)入了正確的儲(chǔ)罐，而且物料輸送過(guò)程中，他待在罐車(chē)駕駛室，背向卸載區(qū)域（如圖7所示）。如果罐車(chē)司機(jī)在卸載過(guò)程中站在距離罐車(chē)后部較近的區(qū)域進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)情況后，他就可能立即關(guān)閉充裝線(xiàn)或者罐車(chē)閥門(mén)，阻止硫酸的繼續(xù)輸送，從而減緩化學(xué)反應(yīng)，降低事故后果嚴(yán)重程度。

圖6 管線(xiàn)標(biāo)識(shí)

圖7 現(xiàn)場(chǎng)充裝示意圖

工廠應(yīng)與化學(xué)品經(jīng)銷(xiāo)商合作進(jìn)行危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，協(xié)作制定化學(xué)品卸載的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并達(dá)成一致意見(jiàn)，以明確界定責(zé)任。另外，工廠管理層和化學(xué)品經(jīng)銷(xiāo)商應(yīng)針對(duì)卸載程序提供定期的、有效的培訓(xùn)，并主動(dòng)監(jiān)控操作程序執(zhí)行的一致性，必要時(shí)對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行更新升級(jí)。

遠(yuǎn)程自動(dòng)關(guān)斷

事故發(fā)生時(shí)，MGPI工廠的工藝控制系統(tǒng)不能在工藝出現(xiàn)偏離（例如次氯酸鈉儲(chǔ)罐溫度、壓力或液位超限）時(shí)自動(dòng)關(guān)?；瘜W(xué)品的輸送。由于反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生高壓，而且物料輸送前次氯酸鈉儲(chǔ)罐容量已處于90%狀態(tài)，如果壓力或液位遠(yuǎn)傳設(shè)置了高高聯(lián)鎖，就能向輸送閥門(mén)發(fā)出信號(hào)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)關(guān)閉，而不需要操作員的動(dòng)作。

工藝報(bào)警和聯(lián)鎖屬于主動(dòng)的安全保護(hù)措施，能夠持續(xù)監(jiān)控工藝變量和參數(shù)，實(shí)現(xiàn)消除或降低風(fēng)險(xiǎn)的功能。MGPI工廠次氯酸鈉儲(chǔ)罐設(shè)有一個(gè)液位計(jì)，當(dāng)儲(chǔ)罐液位達(dá)到設(shè)定值時(shí)可以在控制系統(tǒng)中發(fā)出報(bào)警，但是只能通知操作員次氯酸鈉儲(chǔ)罐出現(xiàn)高液位情況，不能自動(dòng)關(guān)停物料輸送。

針對(duì)化學(xué)品卸載區(qū)域設(shè)計(jì)和安裝遠(yuǎn)程自動(dòng)關(guān)斷系統(tǒng)，可以為卸載過(guò)程提供額外的安全保護(hù)，當(dāng)出現(xiàn)不期望的反應(yīng)事件或者儲(chǔ)罐溢流事件時(shí)，系統(tǒng)可以自動(dòng)關(guān)閉向儲(chǔ)罐輸送化學(xué)品物料的閥門(mén)。

廠房通風(fēng)

CSB調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，Mod B廠房及通風(fēng)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)允許廠房外部氣體的進(jìn)入，即此次事故中硫酸和次氯酸鈉反應(yīng)產(chǎn)生的有毒氣云，致使內(nèi)部操作員撤離。由于反應(yīng)產(chǎn)生的有毒氣云已經(jīng)進(jìn)入控制室，操作員不得不立即撤離，而且沒(méi)有時(shí)間佩戴他們的應(yīng)急呼吸器，造成他們撤離過(guò)程中暴露在較高濃度的氯氣環(huán)境下。

Mod B廠房?jī)?nèi)部設(shè)有一個(gè)正壓的控制室，設(shè)計(jì)方面只考慮了防止鄰近的室內(nèi)工藝區(qū)域產(chǎn)生的有害氣體進(jìn)入控制室。Mod B廠房的采暖、通風(fēng)和空調(diào)系統(tǒng)（Heating,Ventilation,and Air Conditioning System, HVAC）設(shè)有1個(gè)空氣處理器，配有1個(gè)高速電機(jī)，從位于Mod B廠房外部的2個(gè)通風(fēng)口抽氣。其中1個(gè)通風(fēng)口位于廠房的一層，鄰近罐區(qū)和化學(xué)品輸送區(qū)域。設(shè)有1個(gè)壓力表持續(xù)監(jiān)控控制室內(nèi)部的空氣壓力，并與生產(chǎn)區(qū)域的壓力進(jìn)行比較，一旦控制室內(nèi)壓力低于生產(chǎn)區(qū)域壓力，將發(fā)出報(bào)警，提醒操作員撤離。

雖然控制室的設(shè)計(jì)考慮了防止內(nèi)部人員受到生產(chǎn)區(qū)域有害氣體的傷害，但是沒(méi)有考慮來(lái)自廠房外部有害氣體或蒸氣進(jìn)入的工況。由于MGPI工廠在化學(xué)品卸載區(qū)域和罐區(qū)接收并儲(chǔ)存大量危險(xiǎn)化學(xué)品，罐車(chē)卸載過(guò)程產(chǎn)生的蒸氣或者儲(chǔ)罐壓力泄放裝置排出的蒸氣可能通過(guò)門(mén)或者通風(fēng)口進(jìn)入控制室。

除了一個(gè)微粒過(guò)濾器，向控制室供給空氣的通風(fēng)口沒(méi)有設(shè)置其他過(guò)濾和清洗系統(tǒng)，不能有效除去外部進(jìn)入空氣中含有的氯氣或者其他氣體。雖然在有毒氣體泄漏事件中關(guān)掉通風(fēng)系統(tǒng)可以降低對(duì)控制室人員的影響，但是此次事故中當(dāng)操作員意識(shí)到發(fā)生泄漏事件時(shí)，有毒氣云已經(jīng)進(jìn)入了控制室。MGPI工廠在罐區(qū)設(shè)置的空氣監(jiān)測(cè)器只能探測(cè)環(huán)氧丙烷的濃度，而且通風(fēng)系統(tǒng)沒(méi)有設(shè)置有毒氣體報(bào)警。

應(yīng)急逃生呼吸器

MGPI工廠的應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃要求，在保證安全的前提下關(guān)斷泄漏源并及時(shí)撤離。如前所述，由于有毒氣云已經(jīng)進(jìn)入了控制室，導(dǎo)致操作員不能在安全位置關(guān)斷硫酸的輸送閥門(mén)，操作員只能立即撤離廠房。但是，CSB調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，Mod B廠房?jī)?nèi)的操作員在撤離時(shí)不能快速便捷地獲取他們的應(yīng)急逃生呼吸器。根據(jù)操作員介紹，操作員的通常做法是，在當(dāng)班結(jié)束時(shí)把呼吸器面罩鎖到儲(chǔ)物柜里，在當(dāng)班開(kāi)始時(shí)再拿出來(lái)。由于事故發(fā)生時(shí)正處于換班期間，當(dāng)天來(lái)?yè)Q班的操作員的呼吸器面罩還被鎖著。更麻煩的是，這些儲(chǔ)物柜使用的是組合鎖，需要更多時(shí)間才能打開(kāi)。

根據(jù)MGPI工廠呼吸器培訓(xùn)記錄，公司要求員工在不使用呼吸器時(shí)應(yīng)妥善保管，以免造成損壞。雖然妥善保管對(duì)于防止呼吸器破壞至關(guān)重要，但是呼吸器的保存不應(yīng)阻礙人員快速獲取。根據(jù)OSHA呼吸防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)要求，應(yīng)急呼吸器應(yīng)保存在工作場(chǎng)所便于獲取的地方，并明顯標(biāo)記內(nèi)部存有應(yīng)急呼吸器。

事故啟示

一是，在評(píng)估化學(xué)品卸載工藝和設(shè)備的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，使用控制等級(jí)的思想選擇正確的控制措施和安全保護(hù)措施，避免不同物料的錯(cuò)誤混合。對(duì)于需要人員互動(dòng)的所有化學(xué)品卸載活動(dòng)，比如裝置人員或者罐車(chē)司機(jī)，識(shí)別并正確處理可能增加連接錯(cuò)誤的相關(guān)人為因素問(wèn)題。

二是，評(píng)估化學(xué)品輸送設(shè)備和工藝（例如充裝線(xiàn)、輸送閥門(mén)、管線(xiàn)和接收儲(chǔ)罐等），可行的話(huà)，在工藝控制系統(tǒng)中安裝和配置聯(lián)鎖、減緩措施等安全保護(hù)層，在化學(xué)品卸載活動(dòng)中保持安全作業(yè)。該控制系統(tǒng)應(yīng)持續(xù)監(jiān)控關(guān)鍵的工藝參數(shù)（例如溫度、壓力、液位或者空氣濃度等），并在化學(xué)品卸載過(guò)程中出現(xiàn)不期望反應(yīng)事件或物料泄漏事件時(shí)做出響應(yīng)動(dòng)作，自動(dòng)關(guān)斷物料輸送。如果自動(dòng)工藝控制和安全系統(tǒng)不可行的話(huà)，考慮設(shè)置輸送關(guān)斷閥門(mén)和相關(guān)設(shè)備，以及通風(fēng)、噴淋和其他減輕措施，可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程關(guān)斷物料輸送。

三是，設(shè)計(jì)或者改造相關(guān)的化學(xué)品輸送設(shè)備，確保互不兼容的化學(xué)品的充裝線(xiàn)通過(guò)設(shè)置可辨別的距離進(jìn)行物理隔離，避免錯(cuò)誤混合導(dǎo)致反應(yīng)事件。

四是，工廠應(yīng)與化學(xué)品經(jīng)銷(xiāo)商合作，針對(duì)每一化學(xué)品或者某類(lèi)化學(xué)品的軟管接頭和充裝線(xiàn)連接件選擇具有唯一、特定形狀和顏色的配件，特別是卸載區(qū)域距離很近的情況。

五是，根據(jù)相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，例如 ASME A13.1—2007《 管 道系統(tǒng)的識(shí)別方案》（Scheme for the Identification of Piping Systems），確保管線(xiàn)標(biāo)識(shí)和輸送設(shè)備（例如充裝線(xiàn)、閥門(mén)、輸送管線(xiàn)和儲(chǔ)罐）標(biāo)識(shí)清晰可見(jiàn)，并能正確反映設(shè)備內(nèi)含有的物料。把管線(xiàn)標(biāo)識(shí)盡可能靠近充裝線(xiàn)連接點(diǎn)設(shè)置，以便操作員在連接前識(shí)別正確設(shè)備和化學(xué)品，特別是同一區(qū)域設(shè)有多條充裝線(xiàn)的情況。

六是，工廠應(yīng)與化學(xué)品經(jīng)銷(xiāo)商合作進(jìn)行危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，協(xié)作制定化學(xué)品卸載操作和應(yīng)急操作的標(biāo)準(zhǔn)程序，并達(dá)成一致意見(jiàn)，以明確界定責(zé)任。操作規(guī)程應(yīng)明確要求，在開(kāi)始輸送化學(xué)品之前，工廠人員和罐車(chē)司機(jī)應(yīng)對(duì)管線(xiàn)連接進(jìn)行確認(rèn)。另外，工廠管理層和化學(xué)品經(jīng)銷(xiāo)商應(yīng)針對(duì)卸載程序提供定期的、有效的培訓(xùn)，并主動(dòng)監(jiān)控操作程序執(zhí)行的一致性，必要時(shí)對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行更新升級(jí)。

七是，針對(duì)化學(xué)品卸載區(qū)域附近的廠房設(shè)計(jì)和通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，確保在泄漏或者化學(xué)反應(yīng)事件中能夠保護(hù)內(nèi)部工作人員。設(shè)計(jì)考慮應(yīng)包括正壓通風(fēng)系統(tǒng)、補(bǔ)給空氣清洗和過(guò)濾系統(tǒng)、自動(dòng)關(guān)停HVAC系統(tǒng)的報(bào)警和聯(lián)鎖、通風(fēng)口位置的正確選擇。

八是，對(duì)于化學(xué)品卸載區(qū)域和大型儲(chǔ)罐附近的建筑，評(píng)估在有毒物質(zhì)泄漏事件中人員獲得應(yīng)急呼吸器的便利性。對(duì)控制室和應(yīng)急疏散路徑進(jìn)行審核，確定應(yīng)急呼吸設(shè)備最合理的位置，并更新相應(yīng)的應(yīng)急響應(yīng)程序和培訓(xùn)項(xiàng)目。安