劉 茁 喬海芹 田曉軍 黃 毅 趙 磊 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)占腎臟惡性腫瘤的80%～90%[1]。RCC常見的轉(zhuǎn)移部位包括肺、肝、腎、骨、腦、腎上腺等。轉(zhuǎn)移性腎癌中腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為5.2%[2]。根治性腎切除術(shù)中孤立性同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3%，對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移為0.7%[3]。在少數(shù)早期腎癌患者中，即使行根治性腎切除術(shù)也可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)治療是目前腎癌合并孤立腎上腺轉(zhuǎn)移較為有效的治療方式，29%～35%的患者存活時間達(dá)到5年或以上[3]。本文回顧性分析2012年4月～2016年1月5例后腹腔鏡手術(shù)治療透明細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的臨床資料，總結(jié)透明細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)驗。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男4例，女1例。年齡60～76歲，(65.8±6.6)歲。BMI 23.5～29.8，26.2±2.7。ASA Ⅰ級1例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例。否認(rèn)頭痛、心悸、多汗，無向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋，無高血壓、低血鉀等。腎癌和腎上腺轉(zhuǎn)移癌的具體情況見表1。

4例有腎癌根治性腎切除術(shù)史，均為左腎，3例為腎中極，1例腎上極，術(shù)前雙側(cè)腎上腺無明顯異常，根治性左腎切除術(shù)后病理診斷腎透明細(xì)胞癌，病理分期T1b 2例，T2a 2例，均為N0M0，術(shù)后22～130(74.5±52.6)月復(fù)查影像學(xué)提示腎上腺轉(zhuǎn)移，右側(cè)2例，雙側(cè)2例，表現(xiàn)為邊界欠清，類圓形或分葉狀，均勻強(qiáng)化、混雜強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化。

1例體檢同時發(fā)現(xiàn)右腎占位及左腎上腺區(qū)占位，泌尿系增強(qiáng)CT表現(xiàn)為右腎中極圓形邊界清晰的實性腫塊，密度不均勻，以低等混雜密度為主；增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。左腎上腺類圓形占位，增強(qiáng)有明顯強(qiáng)化(圖1)。有高血壓病史。血兒茶酚胺未見明顯升高。診斷考慮右側(cè)腎癌，伴左側(cè)腎上腺占位，腎癌轉(zhuǎn)移瘤可能性大，嗜鉻細(xì)胞瘤不除外。

圖1 泌尿系增強(qiáng)CT：右腎內(nèi)類圓形低密度影(白色箭頭)，直徑3.2 cm×4.2 cm×4.8 cm，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，考慮右腎占位，腎癌可能性大；左腎上腺內(nèi)類圓形腫塊影(黑色箭頭)，直徑3.3 cm×4.0 cm×3.3 cm，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，考慮左腎上腺轉(zhuǎn)移瘤可能性大，嗜鉻細(xì)胞瘤不除外

5例均行臥立位腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、皮質(zhì)醇節(jié)律、兒茶酚胺等內(nèi)分泌功能檢查，未見明顯異常。術(shù)前行胸部CT、腹部CT、頭顱MRI檢查，均未發(fā)現(xiàn)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

腎透明細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)指征：腎上腺轉(zhuǎn)移瘤為孤立性轉(zhuǎn)移瘤，未發(fā)現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移。除外合并出血性疾病，合并心肺功能不全或不能耐受麻醉與手術(shù)等絕對禁忌證者。

1.2 手術(shù)方法

因雙側(cè)腎上腺根治手術(shù)極易出現(xiàn)術(shù)后腎上腺功能不全，故2例雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移僅行后腹腔鏡右側(cè)腎上腺腫物切除術(shù)。4例腎上腺內(nèi)分泌功能未見明顯異常，術(shù)前未行特殊處理。1例同時發(fā)現(xiàn)腎癌和腎上腺占位，影像學(xué)檢查不除外嗜鉻細(xì)胞瘤，收縮壓130～150 mm Hg，舒張壓90～100 mm Hg，術(shù)前口服長效非選擇性α受體阻滯劑(酚芐明)每日30 mg，持續(xù)10天后血壓控制穩(wěn)定，術(shù)后收縮壓120～130 mm Hg，舒張壓80～90 mm Hg。為防止腹腔鏡根治性腎切除術(shù)中嗜鉻細(xì)胞瘤釋放兒茶酚胺入血引起血壓波動，先行后腹腔鏡左腎上腺占位切除術(shù)，術(shù)后病理為腎透明細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，1個月后行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)。

均采取后腹腔鏡下操作[4]。氣管內(nèi)插管，全身麻醉，健側(cè)臥位，腰部墊高。于腰大肌前緣12肋緣下做2 cm縱行切口。鈍性分離肌肉及腰背筋膜至后腹腔，氣囊法擴(kuò)張后腹腔空間。建立CO2氣腹，氣腹壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。清除腹膜后脂肪，以腰大肌作為背側(cè)解剖標(biāo)志，在腰大肌前緣縱行切開側(cè)錐筋膜。切開Gerota筋膜，游離患側(cè)腎上極背側(cè)至膈肌。分離患側(cè)腎上腺腹側(cè)面。游離腎上腺及腫瘤。尋找腎上腺中央靜脈后使用Hem-o-lok夾閉后切斷。供應(yīng)腫瘤的血管大多較為豐富，如術(shù)中滲血明顯，可采用鈦夾或Hem-o-lok夾閉后切斷。取出標(biāo)本，降低氣腹壓力，觀察有無滲血，縫合關(guān)閉各穿刺點(diǎn)。術(shù)后引流量<10 ml/24 h時拔除引流管。

表1 腎透明細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)前資料

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1個月開始索拉菲尼靶向治療，50 mg每日一次，連用4周，停用2周(4/2方案)，6周為一個周期，重復(fù)治療。

術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪一次，2年后每6個月隨訪一次。復(fù)查腹部B超和(或)泌尿系增強(qiáng)CT、胸片或胸部增強(qiáng)CT等，除外局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等。

2 結(jié)果

5例后腹腔鏡下腎上腺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)均順利進(jìn)行，結(jié)果見表2。手術(shù)時間66～261 min，(146.4±71.1)min。1例術(shù)中出血900 ml，輸注懸浮紅細(xì)胞400 ml；4例出血15～300 ml，中位數(shù)20 ml。術(shù)后引流管2～6 d，(4.0±1.6)d。術(shù)后住院3～8 d，(6.0±1.9)d。術(shù)后病理符合腎透明細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移。1例(例3)術(shù)后第1天低鉀血癥(ClavienⅠ級[5])，血鉀2.98 mmol/L，予靜脈補(bǔ)鉀治療，術(shù)后第8天血鉀3.5 mmol/L，恢復(fù)正常。5例隨訪時間21～44個月，中位數(shù)32個月。2例分別于術(shù)后32個月(例1)、30個月(例3)發(fā)生腫瘤特異性死亡。無瘤生存1例(例2)，帶瘤生存2例(例4、5)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，為肺轉(zhuǎn)移1例(例1)，肺轉(zhuǎn)移合并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例(例5)。

表2 腎透明細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)中及術(shù)后資料

3 討論

腎細(xì)胞癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%[1]。在轉(zhuǎn)移性腎癌中轉(zhuǎn)移臟器發(fā)生率依次為肺轉(zhuǎn)移48.4%、骨轉(zhuǎn)移23.2%、肝轉(zhuǎn)移12.9%、腎上腺轉(zhuǎn)移5.2%、皮膚轉(zhuǎn)移1.9%、腦轉(zhuǎn)移1.3%、其他部位7.1%，多臟器轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為11.9%[2]。

腎癌對側(cè)或雙側(cè)腎上腺侵犯為一種較罕見的轉(zhuǎn)移類型。在根治性腎切除術(shù)中如果切除同側(cè)腎上腺，病理提示腎上腺受侵犯的發(fā)生率為1.2%～10%[6]。蔡昊旻等[7]回顧性分析273例根治性腎切除術(shù)后病理，腎上腺受侵者僅4例(1.5%)。

腎上腺轉(zhuǎn)移瘤大多不會出現(xiàn)明顯臨床癥狀。只有當(dāng)90%以上腎上腺被破壞時才會出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀和體征。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者既往可有腎癌病史，多在腎癌術(shù)后隨訪時影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)。腎上腺為重要的內(nèi)分泌腺體，其診斷思路和程序通常遵循內(nèi)分泌疾病共有規(guī)律，即功能學(xué)定性診斷及解剖學(xué)定位診斷。影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺占位的定性診斷有賴于激素水平檢測、內(nèi)分泌動態(tài)功能檢測及生化代謝檢測。本組術(shù)前常規(guī)行臥立位腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、皮質(zhì)醇節(jié)律、兒茶酚胺等內(nèi)分泌功能檢查，以除外有分泌功能的腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)癌、嗜鉻細(xì)胞瘤等。定位診斷有賴于影像學(xué)檢測。泌尿系CT檢查中腎上腺轉(zhuǎn)移癌的典型表現(xiàn)為邊界欠清，類圓形或分葉狀，均勻強(qiáng)化、混雜強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化。區(qū)別腎上腺原發(fā)瘤與轉(zhuǎn)移瘤的2個重要因素是腫瘤的脂質(zhì)含量和增強(qiáng)表現(xiàn)：原發(fā)瘤多富含脂質(zhì)，而轉(zhuǎn)移癌脂質(zhì)含量少；在增強(qiáng)CT中原發(fā)瘤輕度強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移癌明顯強(qiáng)化[8]。MRI掃描腎上腺原發(fā)瘤可呈T1、T2等信號或低信號改變，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯；腎上腺轉(zhuǎn)移瘤形態(tài)欠規(guī)則，T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號，瘤體內(nèi)可有點(diǎn)片狀壞死區(qū)[9]。細(xì)針穿刺活檢不作為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的常規(guī)檢查，因為雖然細(xì)針穿刺對腎癌可疑轉(zhuǎn)移灶性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確率較高，但穿刺操作本身具有風(fēng)險，易出現(xiàn)血腫和氣胸等并發(fā)癥[10]。

對于單側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，完整去除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶可部分提高5年生存率。Ball[11]的回顧性研究表明，轉(zhuǎn)移灶完全切除后5年生存率達(dá)44%，而不完全切除5年生存率僅為14%。因此建議對根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌同時伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、體能狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術(shù)治療[12]。隨著近年來腹腔鏡手術(shù)的成熟，手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險明顯降低，更多傾向于采用后腹腔鏡下腎上腺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)積極干預(yù)。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤外科處理的主要任務(wù)是最大限度切除腫瘤并且兼顧保留器官內(nèi)分泌功能。由于內(nèi)分泌軸上多器官緊密聯(lián)系，其治療思路需遵照內(nèi)分泌的生理作用綜合考慮，以避免術(shù)后內(nèi)分泌相關(guān)并發(fā)癥。對于腎癌雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，或腎癌同側(cè)腎上腺已切除而出現(xiàn)遲發(fā)性對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移者，若積極行根治手術(shù)，極易出現(xiàn)術(shù)后腎上腺功能不全。Kessler等[13]認(rèn)為，對于傳統(tǒng)根治性腎切除術(shù)(切除同側(cè)腎上腺)后對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移者，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶可使術(shù)后90%的患者出現(xiàn)腎上腺功能不全，易發(fā)生并發(fā)癥甚至死亡。本組2例(例4、5)影像學(xué)提示雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，僅行后腹腔鏡單側(cè)腎上腺腫物切除術(shù)，術(shù)后輔助靶向治療，1例隨訪21個月發(fā)生肺轉(zhuǎn)移和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例隨訪35個月帶瘤生存，未發(fā)現(xiàn)除腎上腺轉(zhuǎn)移以外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圍手術(shù)期處理在腎上腺外科亦有特殊的重要性。本組1例(例3)為右側(cè)腎癌合并左側(cè)腎上腺占位，因合并高血壓，且CT表現(xiàn)與嗜鉻細(xì)胞瘤較難鑒別，腎上腺占位的診斷考慮腎癌轉(zhuǎn)移瘤可能性大，嗜鉻細(xì)胞瘤不除外，術(shù)前口服長效非選擇性α受體阻滯劑調(diào)整血壓和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，先行后腹腔鏡左腎上腺占位切除術(shù)，術(shù)中注意生命體征和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測，防止激素水平突然波動所帶來的危險，術(shù)后病理明確為腎透明細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，1個月后行二期腹腔鏡根治性腎切除術(shù)。

綜上，腎透明細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤臨床上較為罕見。疾病診斷需要結(jié)合既往腫瘤病史、內(nèi)分泌功能檢驗和影像學(xué)檢查，其確診的金標(biāo)準(zhǔn)為腫塊完整切除行石蠟病理切片檢查。對根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌同時伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、體能狀態(tài)良好的患者，可選擇后腹腔鏡下腎上腺腫物切除術(shù)治療。手術(shù)治療安全有效。術(shù)后建議輔助靶向治療。

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