李宏波 旦鋒 阮文輝 余國勇

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 是目前臨床治療膝關(guān)節(jié)退變或嚴重創(chuàng)傷后遺癥等疾病的手術(shù)方法，可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，提高患者的生活質(zhì)量。但該方法也存在著一定的缺陷，如手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后出血量多、止血難度大等[1]。出血的原因與血管內(nèi)凝血系統(tǒng)與纖維蛋白溶血系統(tǒng)之間的平衡被破壞有關(guān)，TKA 圍術(shù)期止血成為目前骨科較為棘手的問題[2]。

氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸類衍生物，可競爭性抑制纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附作用，阻斷纖溶酶重鏈與纖維蛋白的相互作用，進而拮抗纖溶酶活化和纖維蛋白溶解，有助于減少出血量、確保手術(shù)成功，因此氨甲環(huán)酸在骨科圍術(shù)期應(yīng)用非常廣泛，但大多數(shù)研究集中于失血量方面，對凝血功能、炎癥反應(yīng)程度相關(guān)研究較少[3]。本研究探討了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸對 TKA 術(shù)后引流量、血紅蛋白( hemoglobin，Hb ) 及凝血功能水平影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2015 年 1 月至 2016 年 5 月，在本院進行 TKA 者；( 2 ) 初次行單側(cè) TKA 者；( 3 )明確診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者；( 4 ) 術(shù)前雙下肢靜脈彩色超聲未見異常。

2. 排除標準：( 1 ) 凝血障礙，血小板降低等血液疾病、( 2 ) 周圍神經(jīng)病變者；( 3 ) 有嚴重內(nèi)外科疾病者；( 4 ) ASA 麻醉評分＞3 級者；( 5 ) 氨甲環(huán)酸使用禁忌證者。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 General information comparison of the 2 groups

二、臨床資料

本研究共納入 75 例，根據(jù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否注射氨甲環(huán)酸治療分為對照組和觀察組。對照組 35 例，男 19 例，女 16 例；年齡 50～85 歲，平均 ( 69.85±8.45 ) 歲；病程 4～20 年，平均 ( 12.11±3.88 ) 年；BMI ( 24.81±4.02 ) kg / m2；纖維蛋白原 ( 3.89±0.81 ) g / L；凝血酶原時間 ( 13.85±0.24 ) s；活化部分凝血活酶時間 ( 38.57±1.00 ) s。觀察組 40 例，男 24 例，女 16 例；年齡 50～84 歲，平均 ( 70.10±8.60 ) 歲；病程 4～20 年，平均 ( 12.14±3.84 ) 年；BMI ( 24.79±4.00 ) kg / m2；纖維蛋白原 ( 3.91±0.79 ) g / L；凝血酶原時間 ( 13.84±0.27 ) s；活化部分凝血活酶時間 ( 38.60±1.03 ) s。兩組患者凝血三項、年齡、病程、BMI 等一般資料比較，具有均衡性 (P＞0.05 ) ( 表1 )。

三、手術(shù)方法

對照組患者接受常規(guī) TKA 治療，行腰硬聯(lián)合麻醉，扎止血帶后實施手術(shù)。取膝關(guān)節(jié)前正中切口，自髕旁內(nèi)側(cè)入路進入關(guān)節(jié)腔。向外側(cè)翻轉(zhuǎn)髕骨。行股骨和脛骨截骨，行軟組織松解，平衡屈伸間隙及內(nèi)外側(cè)間隙。骨水泥固定股骨和脛骨假體，安裝聚乙烯墊片。修整髕骨面而不置換髕骨。假體為后交叉韌帶替代型假體。采用彈力繃帶、棉墊加壓包扎。術(shù)中未采用氨甲環(huán)酸注射治療。

觀察組患者手術(shù)方法及假體與對照組相同，于關(guān)節(jié)囊縫合后、松開止血帶前向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 1 g 氨甲環(huán)酸 ( 紫光古漢集團衡陽制藥有限公司，批號：150326 )＋50 ml 生理鹽水配制而成的溶液。

兩組患者在術(shù)中失血量＞150 ml / min，Hb＜70 g / L 時給予輸血。兩組患者術(shù)畢均放置引流管，無異常情況下 24～48 h 拔除。術(shù)后均給予低分子肝素抗凝。

四、檢測方法

分別于手術(shù)前、手術(shù)后 1、3、7 天，采集清晨空腹靜脈血，采用邁瑞 BC-2600 型全自動血細胞分析儀 ( 型號 BC-2600 型 ) 檢測 Hb 水平。于手術(shù)中、手術(shù)后 3 h 時采集靜脈血，采用日本日立株式會社 ( 7060型 ) 全自動生化分析儀檢測 CRP、纖維蛋白原、凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間等凝血三項指標。于手術(shù)前、手術(shù)后 48 h 時采集清晨空腹靜脈血，采用邁瑞 BC-2600 型全自動血細胞分析儀檢測 WBC 水平，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測 D- 二聚體，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。

五、觀察指標

觀察兩組患者輸血量、術(shù)后 24 h 引流量、隱性失血量、總失血量、凝血三項、Hb、C- 反應(yīng)蛋白( CRP ) 和 D- 二聚體水平變化情況。采用美國特種外科膝關(guān)節(jié)評分法 ( HSS ) 評估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

顯性失血量＝術(shù)中失血量＋術(shù)后引流量。根據(jù)Gross 方程及 Nadler 方程計算出總失血量，隱性失血量＝總失血量－顯性失血量。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用 SPSS 19.0 進行處理，所有計量指標均采用±s進行統(tǒng)計描述，凝血三項等計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般項目比較

觀察組患者輸血量、術(shù)后 24 h 引流量、隱性失血量及總失血量均少于對照組 (P＜0.05 ) ( 表2 )。

二、兩組患者手術(shù)前后 Hb 水平變化情況

兩組患者術(shù)前 Hb 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05 )。觀察組患者術(shù)后 1、3、7 天時 Hb 水平均高于同時間對照組 (P＜0.05 ) ( 表3 )。

三、兩組患者手術(shù)前后 CRP 和 D- 二聚體水平變化情況

兩組患者術(shù)后 CRP、D- 二聚體水平均較術(shù)前升高，觀察組患者術(shù)后 CRP 水平低于對照組 (P＜0.05 )，但術(shù)后 D- 二聚體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表4 )。

表2 兩組患者一般項目比較 ( ± s )Tab.2 General index comparison of the 2 groups ( ± s )

表2 兩組患者一般項目比較 ( ± s )Tab.2 General index comparison of the 2 groups ( ± s )

組別 例數(shù) 輸血量( ml )術(shù)后 24 h引流量 ( ml )隱性失血量( ml )總失血量( ml )對照組 35 478.98±51.22 452.85±185.22 584.11±100.11 955.44±154.21觀察組 40 352.11±45.21 241.22±158.41 407.55± 85.66 821.33±101.15 t 值 11.395 5.334 8.232 4.505 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者手術(shù)前后 Hb 水平變化情況 ( ± s，g / L )Tab.3 Changes of Hb after surgery in 2 groups ( ± s, g / L)

表3 兩組患者手術(shù)前后 Hb 水平變化情況 ( ± s，g / L )Tab.3 Changes of Hb after surgery in 2 groups ( ± s, g / L)

對照組 35 133.14±10.14 96.58±7.14 87.69±6.11 82.88±6.10觀察組 40 130.89±11.58 111.11±8.11 102.64±7.47 100.74±6.91 t 值 0.889 8.191 9.402 11.789 P 值 0.188 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者手術(shù)前后 CRP 和 D- 二聚體水平變化情況 ( ± s )Tab.4 Changes of CRP and D-dimer after surgery in 2 groups ( ± s )

注：觀察組與對照組比較，手術(shù)前、后 CRP 和 D- 二聚體水平 P＜0.05。t1 值表示兩組治療后比較Notice: Compared the observation group with the control group, the levels of CRP and D-dimer before and after surgery, P ＜ 0.05. t1: Comparison after treatment

對照組術(shù)前 35 10.98± 2.01 0.48±0.22術(shù)后 48 h 35 56.98±11.14 0.71±0.21 t 值 24.041 4.474 P 值 0.000 0.000觀察組術(shù)前 40 10.89± 1.98 0.49±0.20術(shù)后 48 h 40 45.62±10.01 0.73±0.24 t 值 21.526 4.859 P 值 0.000 0.000 t1 值 4.652 0.381 P1 值 0.000 0.352

四、兩組患者手術(shù)前后凝血三項水平變化情況

兩組患者術(shù)中和術(shù)后纖維蛋白原、凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05 ) ( 表5 )。

五、兩組患者手術(shù)前后 HSS 評分比較

隨訪 3 個月，兩組患者術(shù)后 HSS 評分均較術(shù)前改善，觀察組患者術(shù)后 HSS 評分優(yōu)于對照組 (P＜0.05 ) ( 表6 )。

六、并發(fā)癥情況

觀察組患者發(fā)生下肢腫脹和皮下瘀斑各 1 例( 2.50% )，對照組發(fā)生深靜脈血栓 ( deep vein thrombosis，DVT ) 1 例 ( 2.86% )，下肢腫脹 2 例( 5.71% )，皮下瘀斑 1 例 ( 2.86% )。兩組患者并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生急性假體周圍感染，肺栓塞及其它嚴重并發(fā)癥。

表5 兩組患者手術(shù)前后凝血三項水平變化情況 ( ± s )Tab.5 Coagulation changes before and after surgery in the 2 groups( ± s )

表5 兩組患者手術(shù)前后凝血三項水平變化情況 ( ± s )Tab.5 Coagulation changes before and after surgery in the 2 groups( ± s )

注：觀察組與對照組比較，手術(shù)前、后凝血三項 P＜0.05。t1 值表示兩組治療后比較Notice: Compared the observation group with the control group, coagulation changes before and after surgery, P ＜ 0.05. t1: Comparison after treatment

活化部分凝血活酶時間 ( s )對照組術(shù)中 35 3.89±0.81 13.85±0.24 38.57±1.00術(shù)后 3 h 35 3.85±0.89 13.87±0.21 38.62±0.97 t 值 0.197 0.371 0.212 P 值 0.422 0.356 0.416觀察組術(shù)中 40 3.91±0.79 13.84±0.27 38.60±1.03術(shù)后 3 h 40 3.87±0.88 13.88±0.20 38.59±1.02 t 值 0.214 0.753 0.044 P 值 0.416 0.227 0.483 t1 值 0.098 0.211 0.130 P1 值 0.461 0.417 0.448組別 例數(shù) 纖維蛋白原( g / L )凝血酶原時間 ( s )

表6 兩組患者手術(shù)前后 HSS 評分比較 ( ± s ，分 )Tab.6 Comparison of HSS scores before and after surgery in the 2 groups ( ± s , points )

表6 兩組患者手術(shù)前后 HSS 評分比較 ( ± s ，分 )Tab.6 Comparison of HSS scores before and after surgery in the 2 groups ( ± s , points )

注：觀察組與對照組手術(shù)前后 HSS 評分比較 P＜0.05。t1 值表示兩組治療后比較Notice: Compared the observation group with the control group, HSS before and after surgery, P ＜ 0.05. t1: Comparison after treatment

對照組術(shù)前 35 53.21±4.89術(shù)后 6 周 35 75.44±5.12 t 值 18.575 P 值 0.000觀察組術(shù)前 40 53.25±4.91術(shù)后 6 周 40 90.11±5.97 t 值 30.159 P 值 0.000 t1 值 11.338 P1 值 0.000

討 論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見的骨關(guān)節(jié)退行性病變，可引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、變形等癥狀，嚴重影響患者的日常活動能力和勞動能力，具有較高的致殘率[4]。近年來隨著社會人口老齡化進程及肥胖人群的增多，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，嚴重危害老年患者的健康和生活質(zhì)量[5]。對藥物治療、理療等保守治療方法不能控制病情者建議選擇 TKA 治療。大量研究已經(jīng)證實，通過植入人工關(guān)節(jié)假體以恢復(fù)其病變膝關(guān)節(jié)的活動度，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善患者的生活質(zhì)量[6-7]。

由于膝關(guān)節(jié)周圍血運豐富，而 TKA 術(shù)中需切除滑膜，對脛骨、股骨等進行截骨、打開髓腔等操作，術(shù)中、術(shù)后易導(dǎo)致大量出血[8]。為保證術(shù)野清晰，術(shù)中需要在股骨端使用止血帶以控制術(shù)中出血量，但術(shù)畢松開止血帶后，局部損傷微血管會迅速出血。缺血再灌注損傷也會釋放血管內(nèi)皮組織纖溶酶原激活物，增加纖溶系統(tǒng)的活性，導(dǎo)致術(shù)后血液大量流失[9-10]。術(shù)后大量失血后不僅易導(dǎo)致貧血，還可能誘發(fā)心腦血管等不良事件[11]。血液大量積聚于膝關(guān)節(jié)軟組織間隙、關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可加重疼痛程度和腫脹，影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12]。如何控制 TKA術(shù)后出血量、減少術(shù)后液體引流量是目前臨床研究的熱點。

氨甲環(huán)酸的結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似，可通過結(jié)合纖溶酶原、纖溶酶分子的賴氨酸靶點而競爭性抑制纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附作用，將纖溶酶重鏈與含有賴氨酸殘基的纖維蛋白阻斷，拮抗纖溶酶活化和纖維蛋白溶解的過程，促進血凝塊在組織間隙內(nèi)的穩(wěn)定和沉積，進而控制術(shù)后出血量[13-14]。本研究中采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸治療觀察組，使其圍術(shù)期輸血量、術(shù)后 24 h 引流量、隱性失血量及總失血量均少于對照組。這一結(jié)果提示，TKA 術(shù)后采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸治療有助于減少出血并發(fā)癥，減少輸血量，進而降低輸血引起的治療費用和不良反應(yīng)風(fēng)險。術(shù)后 24 h 引流量的減少更有助于術(shù)后康復(fù)進程。

采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥方式可將藥物直接應(yīng)用于術(shù)區(qū)，提高生物利用度，并可避免靜脈給藥對患者心血管系統(tǒng)、腎功能造成的損害[15]。實驗室結(jié)果也證實，兩組患者術(shù)后 1、3、7 天時 Hb 水平均較術(shù)前降低，TKA 術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸觀察組術(shù)后1、3、7 天時 Hb 水平均高于同時間關(guān)節(jié)腔內(nèi)未注射氨甲環(huán)酸對照組。這一結(jié)果也從另一角度證實了氨甲環(huán)酸減少出血，降低貧血風(fēng)險的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后 CRP 水平均較術(shù)前升高，而關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸者 TKA 術(shù)后 CRP水平低于關(guān)節(jié)腔內(nèi)未注射氨甲環(huán)酸者，這一結(jié)果提示，手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機體 CRP 水平升高，TKA 術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸可更好地減輕手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)程度，有助于減輕疼痛、腫脹程度。

本研究兩組患者并發(fā)癥率、纖維蛋白原、凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間凝血三項、D- 二聚體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果提示，TKA 術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸不影響凝血時間，不增加下肢 DVT 發(fā)生的風(fēng)險，具有良好的安全性。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者 HSS 評分均較術(shù)前改善。而關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸者 TKA 術(shù)后 HSS 評分優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)未注射氨甲環(huán)酸者。這一結(jié)果提示，TKA 術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸可更好地改善患者膝關(guān)節(jié)功能，有利于保障手術(shù)效果，改善患者預(yù)后。

綜上所述，TKA 術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸可減少術(shù)后引流量和總失血量，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，并不增加下肢 DVT 發(fā)生的風(fēng)險，是一種可減少TKA 術(shù)后出血的良好方法。

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