楊述華 劉先哲

隨著社會明顯老年化，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性疾病越來越多，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)病及膝關(guān)節(jié)因創(chuàng)傷引起繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎臨床有效的手術(shù)方法。選擇適合患者的假體類型，關(guān)系到手術(shù)的成功與否。此外，臨床上，還要考慮膝關(guān)節(jié)基本病變、畸形類型與膝部肌肉、韌帶、軟組織的質(zhì)量以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。這些因素使得臨床醫(yī)生的選擇變得愈加困難[1]。

一、目前我國膝關(guān)節(jié)假體置換存在的問題

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)在我國已廣泛開展，數(shù)量逐年增加，且發(fā)展迅猛。但在適應(yīng)證選擇上也存在各種各樣的問題。選擇膝關(guān)節(jié)置體的類型五花八門，各顯神通。因而極大影響了手術(shù)效果甚或出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥。如：輕度關(guān)節(jié)炎或滑膜炎患者，輕率地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)假體置換；局部軟骨剝脫患者本可采用創(chuàng)傷的單髁關(guān)節(jié)置換卻進(jìn)行了全膝表面置換；嚴(yán)重膝內(nèi)外翻畸形患者本應(yīng)選擇具有良好穩(wěn)定性的限制型假體，但因醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足或是患者的經(jīng)濟(jì)難以承受，進(jìn)行了膝表面置換而導(dǎo)致手術(shù)失敗；對膝部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者首次手術(shù)采用開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，患者花了很多錢，卻因未能達(dá)解剖復(fù)位而發(fā)生繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，以致術(shù)后患者長期不能行走，最后不得不進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換，結(jié)果是花了很多錢，確未解決問題；還有膝部骨腫瘤患者，因選擇假體不當(dāng)切除范圍不夠，在臨床上也時有發(fā)生?；谏鲜鰡栴}，本期重點(diǎn)探討膝關(guān)節(jié)假體置換的相關(guān)問題。筆者強(qiáng)調(diào)在膝關(guān)節(jié)置換時正確選擇假體是獲得良好效果的關(guān)鍵。

二、單髁膝假體置換

1. 內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎適應(yīng)證[2]：( 1 ) 膝關(guān)節(jié)單側(cè)間室間隙變窄 ( 負(fù)重位相 )，無對側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞；( 2 ) 膝關(guān)節(jié)諸韌帶結(jié)構(gòu)完整；( 3 ) 非炎癥性關(guān)節(jié)炎，如骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等；( 4 ) 畸形不嚴(yán)重屈曲 ＞ 90°，屈曲攣縮 ＜ 10°，＜ 10° 內(nèi)翻畸形，＜ 15° 外翻畸形。

2. 單髁膝假體置換禁忌證：外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎及髕股關(guān)節(jié)炎[3]。此外，年齡對于手術(shù)效果有較大影響，年齡每增加 1 歲，失敗率提高 7.6%，所以不推薦在年齡 ＞ 65 歲的患者中使用。

3. 單髁膝假體置換優(yōu)點(diǎn)：( 1 ) 再造關(guān)節(jié)面，保留骨質(zhì)；( 2 ) 恢復(fù)原來的生物力學(xué)校正力線；( 3 ) 可重復(fù)的手術(shù)過程；( 4 ) 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，最大限度的骨質(zhì)保存，最小的創(chuàng)傷；( 5 ) 不切開伸膝裝置，屈伸間隙相差在 1 mm 以內(nèi)，更接近生理狀態(tài)，更好的活動度 ( 圖 1a～d )。此患者僅為股骨內(nèi)髁受損，如果采用全髁表面置換，手術(shù)損傷較大，術(shù)后恢復(fù)更慢，全髁置換較半髁本體感覺較差。因此，這一類患者選擇單髁膝假體置換較為合適。

單髁膝假體置換保留前后交叉韌帶，接近膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)，本體感覺恢復(fù)效果佳，術(shù)后進(jìn)行的隨訪 10 年優(yōu)良率高達(dá) 92%[4]。有證據(jù)表明膝關(guān)節(jié)單髁置換 ( unicompartmental knee arthroplasty，UKA ) 在微創(chuàng)、快速康復(fù)、低并發(fā)癥率、更好關(guān)節(jié)功能等方面有著諸多優(yōu)點(diǎn)，以目前的研究結(jié)果來看，根據(jù)年齡、活動度、活動水平、OA 程度等選擇合適的患者，HTO 和 UKA 兩者間并沒有明顯的優(yōu)劣之分。但仍應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇為不同患者提供最佳的個體化的治療方案。

三、髕股關(guān)節(jié)假體置換

髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一，中年以上人群尤其是女性患病率高。通常髕骨及股骨滑車軟骨退變、磨損。目前尚缺乏有效的治療手段。髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸成為可選擇的治療方法尤其是年輕患者 ( 圖 2a～c )。該例為年輕患者，髕股關(guān)節(jié)股骨側(cè)軟骨缺損，疼痛并行走困難 8 個月，多家醫(yī)院就診，治療意見分歧。有人主張做關(guān)節(jié)鏡、另有醫(yī)生建議做軟骨移植手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡僅是診斷手段而不能解決疼痛問題，軟骨移植是臨床研究的手段效果不確定。筆者認(rèn)為，該病例采用髕股關(guān)節(jié)假體置換應(yīng)為最佳的適應(yīng)證。術(shù)后 3 個月復(fù)查，疼痛消失，膝關(guān)節(jié)活動正常，患者效果滿意。

髕股關(guān)節(jié)置換，既保留了半月板和韌帶結(jié)構(gòu)，又不破壞關(guān)節(jié)的本體感受，術(shù)后能很快恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)活動功能[1]。此外，最大程度地保全了膝關(guān)節(jié)自身動力學(xué)機(jī)制，術(shù)后矢狀面動力學(xué)更接近正常膝關(guān)節(jié)，更適合于年輕患者。只要適應(yīng)證及假體類型選擇得當(dāng)，即可獲得滿意的效果。

四、限制型膝假體置換

限制型膝關(guān)節(jié)假體 ( condylar constrained knee，CCK ) 等，采用更高大的脛骨凸和更匹配的股骨設(shè)計(jì)，以獲得側(cè)向和后方的穩(wěn)定性。主要用于側(cè)副韌帶功能不全、伴有較大骨缺損或嚴(yán)重畸形的初次置換病例。

CCK 置換的適應(yīng)證：( 1 ) 髁限制型假體在初次置換中主要應(yīng)該應(yīng)用于冠狀面不穩(wěn)； ( 2 ) 韌帶功能不全如夏科氏關(guān)節(jié) ( 圖 3 )；( 3 ) 無法平衡屈曲間隙和伸直間隙；( 4 ) 嚴(yán)重外翻畸形；( 5 ) 外側(cè)副韌帶功能不全；( 6 )早期股骨髁或脛骨嚴(yán)重粉碎性骨折并交叉韌帶損傷繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎韌帶損傷 ( 圖 5 )；( 7 ) 膝關(guān)節(jié)翻修；( 8 )腫瘤關(guān)節(jié)置換 ( 圖 4 )。

圖1 患者，女，49 歲，雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)性疼痛 3 余年 a：術(shù)前損傷情況；b：術(shù)中見軟骨剝脫；c～d：術(shù)后 3 天Fig.1 Female, 49 years old, bilateral knee pain for more than 3 years a: Preoperative injury; b: Cartilage exfoliation in the operation; c - d: 3 days postoperatively

圖2 患者，女，19 歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛 8 個月，診斷為左髕骨剝脫性軟骨炎 a：術(shù)前 CT 所見；b：術(shù)中見股骨髁面軟骨剝脫情況；c：術(shù)后 3 個月所見Fig.2 Female, 19 years old, left knee pain for 8 months, left patella osteochondritis dissecans a: Preoperative CT image; b: Femoral condyle cartilage exfoliation in the operation; c: 3 months postoperatively

圖3 患者，男，45 歲，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)夏科氏關(guān)節(jié)病 a：術(shù)前情況；b：術(shù)后 1 年所見Fig.3 Male, 45 years old, bilateral Charcot’s arthritis a: Preoperative CT image; b: 1 year postoperatively

圖4 患者，女，60 歲，右股骨下端骨巨細(xì)胞瘤 a：術(shù)前情況；b：術(shù)后 1 周情況Fig.4 Female, 60 years old, giant-cell tumor of the right femur a: Preoperative CT image; b: 1 week postoperatively

髁限制型假體在大多數(shù)翻修和一些復(fù)雜初次置換中具有無可替代的作用。髁限制型假體有較好的臨床效果 ( 圖 3a～c )。該例為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)夏科氏關(guān)節(jié)病，術(shù)前因?yàn)橄リP(guān)節(jié)不穩(wěn)定，功能障礙，不能行走，坐輪椅達(dá)8 個月之久。此類病例有兩種手術(shù)方式，一種手術(shù)方式為全膝關(guān)節(jié)融合，另一種可采用膝關(guān)節(jié)置換。筆者認(rèn)為，該病例如果采用全髁表面置換，術(shù)后因?yàn)榫S持膝關(guān)節(jié)的韌帶功能不全，假體失敗率很高[1]。因此實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，髁限制型假體應(yīng)為首選。該病例術(shù)后 1 年隨訪假體穩(wěn)定，正常行走，效果滿意。

近些年，有關(guān)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療夏科氏關(guān)節(jié)病的文獻(xiàn)報(bào)道越來越多。然而，不同文獻(xiàn)在手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的把握、假體類型的選擇存在爭議[5-6]。夏科氏關(guān)節(jié)病患者行 CCK 置換，可提供較大的關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性。假體 3 年存活率和患者滿意度均為 100%。夏科氏關(guān)節(jié)病的置換術(shù)不應(yīng)盲目追求擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)的活動范圍。保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，假體不松動是治療的關(guān)鍵[7]。

圖5 患者嚴(yán)重膝外翻畸形，如果采用全髁表面置換，因?yàn)椴环€(wěn)定，術(shù)后假體發(fā)生側(cè)方脫位或移位的可能性較大，同時難以糾正外翻畸形，因此選擇了 CCK，術(shù)后 3 年隨訪假體穩(wěn)定，正常行走，效果滿意 ( 圖 5 )。反之選擇非限制型膝關(guān)節(jié)假體，因膝關(guān)節(jié)的力線、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及軟組織的平衡諸多問題，術(shù)后定會發(fā)生不同的并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)效果不理想[7-8]。

對于右股骨下端波及膝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重粉碎性骨折或者脛骨平臺粉碎性骨折并明顯塌陷，且經(jīng)手術(shù)難以恢復(fù)估計(jì) 100% 會發(fā)生繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者。筆者主張首次手術(shù)應(yīng)采用 CCK 置換。圖 6 顯示 1 例 31 歲右股骨下端及髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折患者，盡管采取手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，但難以達(dá)到解剖復(fù)位。以至 1 年，因疼痛、關(guān)節(jié)僵硬并不穩(wěn)行走困難。最終還是采用 CCK 置換解決問題。顯然，首次手術(shù)的方式既浪費(fèi)了時間又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不得不進(jìn)行 CCK 置換。再次手術(shù)后 3 個月隨訪假體穩(wěn)定，關(guān)節(jié)屈曲活動度近 90°，效果滿意( 圖 6 )。

切除關(guān)節(jié)附近的腫瘤采用限制型全膝關(guān)節(jié)置換無可非議，因切除了部分關(guān)節(jié)及穩(wěn)定關(guān)節(jié)周圍的軟組織和韌帶。但對于骨巨細(xì)胞瘤是采取腫瘤切除植骨或關(guān)節(jié)置換存在爭議。筆者認(rèn)為只要腫瘤直徑大于 1 / 3，為了徹底切除腫瘤，應(yīng)選擇限制型全膝關(guān)節(jié)置換。且臨床隨訪效果高于腫瘤切除植骨手術(shù)方式。

五、非限制型全膝假體置換

非限制型假體以保留后交叉韌帶假體 ( CR ) 為代表。保留的后交叉韌帶 ( PCL ) 本體覺和后方穩(wěn)定性，允許脛骨關(guān)節(jié)面趨向于大屈曲率的低限制設(shè)計(jì)而獲得更大的關(guān)節(jié)活動度。但保留后交叉韌帶的理論意義超過實(shí)際意義，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)者對保留后交叉韌帶要有較豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在中國應(yīng)用的很少，筆者對此臨床經(jīng)驗(yàn)有限。但推薦對于年輕、關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完好的患者可選擇此類保留交叉韌帶的假體，可望獲得更大的關(guān)節(jié)活動度。

圖5 患者，女，72 歲，骨關(guān)節(jié)炎并嚴(yán)重外翻畸形 a：術(shù)前所見；b：術(shù)后3 年所見Fig.5 Female, 72 years old, osteoarthritis and severe valgus deformity a:Preoperative CT images; b: 3 years postoperatively

圖6 患者，男，31 歲，右股骨下端嚴(yán)重粉碎性骨折術(shù)后 1 年，因疼痛行走困難。關(guān)節(jié)僵硬并不穩(wěn) a：股骨下端及髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定；b：取出內(nèi)固定照片；c：術(shù)中所見；d：術(shù)后 1 周所見Fig.6 Male, 31 years old, severe comminuted fracture of the right lower femur, 1 year after surgery, difficulty in walking due to the pain, joint stiffness, unstable joint a: Surgical reduction and internal fixation of severe comminuted fractures of the lower femur and tibia; b: The internal fixation was removed; c: Preoperative CT image; d: 1 week postoperatively

六、膝關(guān)節(jié)假體置換選擇的原則

目前，在我國膝關(guān)節(jié)置換基本都選擇全髁表面置換。筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)膝關(guān)節(jié)不同病變選擇不同的假體，手術(shù)方式和膝關(guān)節(jié)假體類型的選擇，應(yīng)遵循以下原則。

1. 局限性軟骨缺損患者膝關(guān)節(jié)假體置換：對于局限性的軟骨缺損而言，以選擇單髁膝假體置換為宜。因其既保留了半月板和韌帶結(jié)構(gòu)，不破壞關(guān)節(jié)的本體感受，術(shù)后又能很快恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)活動功能。

2. 韌帶功能不全患者膝關(guān)節(jié)假體置換：針對韌帶功能不全的病例，如夏科氏關(guān)節(jié)病，以 CCK 置換為宜。因?yàn)榭梢蕴峁┹^大的關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性。保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，假體不松動才是獲得良好效果的關(guān)鍵。

3. 膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者膝關(guān)節(jié)假體置換：對于股骨下端及膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重粉碎性骨折或者脛骨平臺粉碎性骨折并明顯塌陷者。首次手術(shù)應(yīng)采用 CCK 置換。因?yàn)槿绻x用其它手術(shù)方式，難以達(dá)到解剖復(fù)位，影響手術(shù)效果，既浪費(fèi)了時間又損失了經(jīng)濟(jì)，實(shí)在是得不償失。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)是首選 CCK 置換是獲得良好效果的關(guān)鍵。

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