文圖/《中國醫(yī)藥科學》記者 費 菲

近幾年妊娠期合并主動脈夾層（AD）導(dǎo)致孕婦死亡因幾起事件完成了全民科普，至今仍有醫(yī)院難以從曠日持久的醫(yī)療糾紛中脫身。對于突發(fā)胸背痛急診如何鑒別？確診后應(yīng)行急診手術(shù)還是保守治療？如何把握夾層孕婦剖宮產(chǎn)適應(yīng)證和時機？如何識別和處理夾層及剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥？日前，在2018冠心病學科交叉暨介入治療大會（CMIT）上，9位來自北京安貞醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院的胸痛專家、大血管專家、產(chǎn)科專家、急危重癥各學科專家針對主動脈夾層診斷、手術(shù)時機、治療策略展開講座暨聯(lián)合討論，為國內(nèi)外同行處理類似病例提供了寶貴經(jīng)驗。

妊娠合并主動脈夾層剖宮產(chǎn)，如何擇定適應(yīng)證和時機？

□張大偉：妊娠合并主動脈夾層預(yù)防大于治療

根據(jù)2017年我國城市孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成調(diào)查結(jié)果，妊娠合并心血管疾病是產(chǎn)科嚴重合并癥，占孕產(chǎn)婦死亡原因第二位，間接產(chǎn)科死因第一至二位。2011年至2015年北京市孕產(chǎn)婦死因分布調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，妊娠合并心血管疾病死亡排第一位。本中心妊娠合并心臟病死亡病例主要包括艾森門格爾綜合癥、特發(fā)肺動脈高壓、馬凡氏綜合征合并主動脈夾層破裂、復(fù)雜先心病并發(fā)惡性心律失常、重度主動脈瓣狹窄、風濕性心臟病二尖瓣置換術(shù)后卡瓣心衰等。

妊娠合并主動脈夾層的發(fā)病率低，約為6/10萬。小于40歲的主動脈夾層女性患者50%發(fā)生于妊娠期。目前普遍認為，妊娠是導(dǎo)致主動脈夾層的獨立高危因素之一。據(jù)文獻報道，90%的妊娠合并主動脈患者都是合并高血壓和馬凡氏綜合征。高血壓、主動脈粥樣硬化約占主動脈夾層病因的70% ～90%；馬凡氏綜合征、先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征（Ehlers Danlos綜合征）、Turner綜合征等均為常染色體遺傳病。

主動脈夾層最常發(fā)生在50至70歲的男性，男女性別比約為3∶1。40歲以下的AD患者較少見，約50%發(fā)生于妊娠期女性。Meszaros報道稱主動脈夾層起病急，死亡率高。院前死亡率為21%，如不加干預(yù)，起病后的死亡率將每小時遞增1%～3%，24小時達到1/4，1至2周內(nèi)達到70%～80%。2016年中國妊娠合并心臟病的專家共識中，根據(jù)馬凡氏綜合征孕婦的主動脈疾病程度不同，劃分了主動脈夾層合并妊娠的不同風險分級：既往主動脈病變?nèi)珩R凡氏綜合征（無主動脈擴張）、二葉式主動脈瓣疾病，主動脈疾病（主動脈直徑＜45mm），主動脈縮窄矯治術(shù)后，合并妊娠風險Ⅲ級；馬凡氏綜合征（主動脈直徑40～45mm）；主動脈疾病（主動脈直徑45～50mm）合并妊娠風險Ⅳ級。馬凡氏綜合征（主動脈直徑＞45mm），主動脈疾?。ㄖ鲃用}直徑＞50mm），先天性的嚴重主動脈縮窄，合并妊娠風險Ⅴ級（這類患者屬妊娠禁忌，如已妊娠應(yīng)盡早中止妊娠）。

妊娠期病理生理特點是心率、左室容積、血容量、每搏輸出量升高、心輸出量升高、血管壁壓力升高。雌激素水平和主動脈雌激素受體升高，網(wǎng)狀纖維、酸性站多糖彈力纖維和主動脈中層下降。主動脈受妊娠子宮壓迫，血流阻力和主動脈直徑上升，從而導(dǎo)致主動脈易發(fā)生擴張及夾層。為適應(yīng)胎兒生長發(fā)育的需要，從孕6周開始母體的血容量增高，妊娠32～34周達到峰值。比非孕時約增加了35%～45%，每搏輸出量心輸出量約增加了30%且持續(xù)維持高水平狀態(tài)至孕足月。孕42周（產(chǎn)后4～6周）恢復(fù)正常，具有升壓作用的因子水平增高導(dǎo)致主動脈壁的脆性增加，妊娠期雌激素、孕激素的變化也會導(dǎo)致主動脈壁中層結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。

主動脈夾層的危險因素有主動脈血流動力學異常、先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄壁中血腫蔓延；主動脈炎：梅毒性動脈炎、巨細胞動脈炎；主動脈球囊反搏、主動脈的鈍性創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢查、主動脈鉗夾阻斷乃至不恰當?shù)那粌?nèi)隔絕術(shù)操作等創(chuàng)傷；妊娠會明顯增加患者出現(xiàn)主動脈夾層的幾率。

據(jù)2017年國內(nèi)文獻報道，各妊娠分期主動脈夾層的發(fā)生率及死亡率如下：早期（＜13周）為6.7%，中期（13周～28周）為14.8%，晚期（＞28周）為58.6%，產(chǎn)后為20%，總體母體死亡率為30%～50%。主動脈夾層的發(fā)病孕周，與主動脈寬度、主動脈夾層的類型、孕產(chǎn)婦的預(yù)后無關(guān)。

臨床表現(xiàn)的特點是多樣化、復(fù)雜性、變化快、易漏診、易誤診。據(jù)統(tǒng)計，在中晚期妊娠合并主動脈夾層的患者中85%發(fā)生誤診。前幾天接診一位從外院轉(zhuǎn)診的孕36周疑似妊娠合并主動脈夾層患者，在外院僅查了超聲心動圖，提示心臟結(jié)構(gòu)正常但腹主動脈顯示不清?；颊咴诩矣昧Ρ愫笞笙赂固弁?，入院后很快出現(xiàn)了低血壓和循環(huán)衰竭表現(xiàn)。2小時內(nèi)進入手術(shù)間急診剖宮產(chǎn)和開腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾破裂。

妊娠合并主動脈夾層疼痛癥狀主要表現(xiàn)為胸背痛、腹痛、肢體痛；出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀、低灌注表現(xiàn)。有的患者出現(xiàn)流產(chǎn)或先兆流產(chǎn)也表現(xiàn)為下腹痛疼痛，易與主動脈夾層混淆。主動脈夾層應(yīng)注意與以下疾病進行鑒別診斷：心肌梗死、子癇前期、肺栓塞、急性胰腺炎、下肢血栓、腸系膜動脈栓塞。妊娠期特發(fā)的子癇前期和肺栓塞等疾病的發(fā)生率遠高于主動脈夾層，容易導(dǎo)致誤診，產(chǎn)科醫(yī)師對于主訴頭疼、胸痛疾病大多首先考慮產(chǎn)科疾病。

本文利用RUMiC2008和RUMiC2009城鎮(zhèn)居民收入調(diào)查數(shù)據(jù)，首次運用面板數(shù)據(jù)的分位數(shù)回歸方法考察個體之間的幸福感差異及各因素對主觀幸福感的影響程度，發(fā)現(xiàn)在控制了不隨時間改變且不易觀察的個體性格或心理因素等差異后，健康、疾病、婚姻狀況、受教育年限、就業(yè)、年齡、性別及收入對主觀幸福感的影響同大多數(shù)研究文獻結(jié)論一致，即身體健康(主觀和客觀兩個角度)、已婚、教育、高收入均可顯著提高個體主觀幸福感，年齡對主觀幸福感的影響呈“U”形等。但主觀幸福感較高的人群受這些因素影響的程度相對較小，特別是收入，其對主觀幸福感的影響存在顯著異質(zhì)性，體現(xiàn)了分位數(shù)回歸相對于一般回歸方法的必要性。

2016年病例：女性，22歲，停經(jīng)26周，孕1產(chǎn)0，既往史：5歲時行動脈導(dǎo)管未閉修補術(shù)，否認高血壓病史。癥狀：乘車去醫(yī)院途中突發(fā)咽痛，伴后背痛，曾有胸痛，伴頭暈、惡心、嘔吐、右下肢麻木、活動障礙和脹痛。當?shù)蒯t(yī)院超聲檢查未明確診斷，以懷疑下肢A血栓就診本中心血管科，本中心行CTA提示主動脈夾層破裂，手術(shù)中出現(xiàn)腦死亡，自動出院，術(shù)后22天死亡?；颊甙l(fā)病時間上午8點，診斷時間下午6點，從發(fā)病至診斷10小時，手術(shù)時間8PM～6AM。

針對主動脈夾層主要有三種治療策略，一是藥物治療。通過藥物控制血壓、心率、止痛，降低主動脈夾層破裂風險，為手術(shù)爭取時間；二是開放式手術(shù)。術(shù)中置換破裂風險較高的近端主動脈，包括主動脈根部置換、升主動脈置換和主動脈弓部置換；三是主動脈腔內(nèi)治療。用于治療新發(fā)的B型主動脈夾層。是否需要手術(shù)，何時手術(shù)，做什么手術(shù)需要綜合權(quán)衡，患者的孕周、臨床表現(xiàn)、主動脈夾層的類型、患者本人及家庭對胎兒的期望和經(jīng)濟承受能力都是影響主動脈夾層治療結(jié)局的因素。

孕期手術(shù)治療時機要均衡考慮以下三方面問題，一是母體死亡的風險，二是胎兒死亡的風險，三是早產(chǎn)兒死亡的風險：妊娠早中期手術(shù)、胎兒成熟度的評估、新生兒監(jiān)護條件和穩(wěn)定型A型夾層暫時內(nèi)科藥物治療的可行性。Zeebregts等在妊娠合并主動脈A型夾層進行12年病例總結(jié)基礎(chǔ)上提出建議，對于A型主動脈夾層的患者在嚴密監(jiān)測母體血流動力學狀態(tài)及胎兒監(jiān)護的情況下積極行急診手術(shù)治療。胎兒娩出的時機取決于胎兒的發(fā)育狀況。妊娠早中期的A型夾層更應(yīng)積極手術(shù)治療，是否保留胎兒需要醫(yī)患溝通。若胎齡＜28周，建議行急診手術(shù)的同時積極保胎治療；若胎齡＞32周，建議行急診主動脈夾層修復(fù)術(shù)+剖宮產(chǎn)。胎齡介于28～（30）～32周的患者的術(shù)式選擇應(yīng)主要考慮主動脈夾層對胎兒的影響。妊娠期行心臟手術(shù)的過程中，體外循環(huán)對胎兒的影響遠大于對母體的影響。有數(shù)據(jù)報道，妊娠期進行急診心臟手術(shù)后胎兒的死亡率達到14%～33%，死因是由于低溫持續(xù)宮縮和所致母體血流胎盤灌注量不足，從而導(dǎo)致胎兒急性或慢性缺氧和酸中毒。

歐洲心臟病學會對妊娠早中期手術(shù)-AS型夾層的體外循環(huán)策略及胎兒監(jiān)護提出的建議是，母體在行心臟手術(shù)過程中，左側(cè)傾斜15°減少對下腔靜脈的壓迫，母體紅細胞壓積＞25%，母體高氧飽和度，常溫體外循環(huán)，高流量 [＞ 2.5L/（min·m2）]，高灌注壓（＞ 70mm Hg）的條件下對胎兒預(yù)后最有利，術(shù)中應(yīng)縮短體外循環(huán)時間，維持灌注流量＞ 2.5L/（min·m2），灌注壓＞ 70mm Hg，母體血細胞比容＞0.28。另外，搏動性灌注和常溫灌注以及做好pH穩(wěn)態(tài)和α穩(wěn)態(tài)管理，可能改善胎兒預(yù)后。對產(chǎn)科而言，在保胎治療中應(yīng)密切關(guān)注黃體酮灌注子宮張力及胎兒監(jiān)測，隨時準備終止妊娠，做好子宮出血的預(yù)防措施。以往根據(jù)妊娠要求，積極進行子宮的次全切和全切，目前可通過宮腔的球囊壓迫止血，可避免子宮切除且縮短手術(shù)時間。

目前，北京安貞醫(yī)院對于孕婦合并主動脈夾層的外科治療已邁上一個新高度，朱俊明教授曾說過，生命力這么頑強，我們醫(yī)師有什么理由不去努力。介紹一例朱俊明教授的病例：患者孕18+周，A型主動脈夾層行急診手術(shù)治療，術(shù)后積極保胎和嚴密監(jiān)測，胎心正常，并足月（38孕周）剖宮產(chǎn)順利分娩。

妊娠合并主動脈夾層的處理與孕周具有緊密的關(guān)系，主動脈夾層治療中所涉及的多為早產(chǎn)兒。國際上對早產(chǎn)的上限的認識較為統(tǒng)一（凡是＜37周為早產(chǎn)兒），但對下限的規(guī)定則有所不同。早產(chǎn)的定義是妊娠滿28周至不足37周間分娩稱早產(chǎn)。自發(fā)性早產(chǎn)是指未足月分娩，未足月胎膜早破。治療性早產(chǎn)是指妊娠并發(fā)癥或合并癥需要提前終止妊娠者，即醫(yī)源性或復(fù)雜的病理產(chǎn)科因素。世界衛(wèi)生組織（WHO）對早產(chǎn)的定義是妊娠大于20周至37周分娩。20～27+6周為極早期早產(chǎn)，28～31+6周為早期早產(chǎn)，32～33+6周為中期早產(chǎn)，34～36+6周為晚期早產(chǎn)，中期早產(chǎn)和晚期早產(chǎn)均為輕型早產(chǎn)，占85%。張大偉教授提示，＜23周胎齡，胎兒體重＜750g的胎兒出生，即使新生兒救治達到相當水平，也極易發(fā)生早產(chǎn)兒的遠期并發(fā)癥（聽力、神經(jīng)甚至腦癱），因此國際形成基本共識的早產(chǎn)下限定為26周。我國從20世紀60年代就將這一下限定為28周，胎兒體重約為1000g。

張大偉教授提示，不同孕周的早產(chǎn)兒預(yù)后與胎齡及胎兒體重有關(guān)，孕周會影響胎肺成熟度。32～34周時胎肺發(fā)育接近成熟，早產(chǎn)兒存活率增加。國外文獻報道，母體死亡率8.3%，胎兒存活率66.7%。對于妊娠合并主動脈B型夾層的患者目前多主張早期行保守治療，待胎兒發(fā)育成熟后，再擇期行剖宮產(chǎn)和手術(shù)治療主動脈夾層。國內(nèi)學者認為，不同孕周早產(chǎn)經(jīng)復(fù)蘇的嬰兒生存情況存在差異。32周是界限和節(jié)點，32周后的輕型早產(chǎn)兒的致病率和死亡率趨于平穩(wěn)，與足月兒基本持平。存活嬰兒胎齡近期的并發(fā)癥節(jié)點在33周左右，新生兒的顱內(nèi)出血、呼吸窘迫綜合征（RDS）、感染、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）在33周后出現(xiàn)質(zhì)的變化。

對于產(chǎn)科醫(yī)師而言，難以抉擇的主要是28孕周至30孕周的患者。國外研究數(shù)據(jù)顯示，28孕周和30孕周早產(chǎn)兒的存活率分別為98%和94%，但孕婦行急診心臟手術(shù)中體外循環(huán)對胎兒影響較大，建議28孕周的妊娠合并主動脈夾層患者中止妊娠，這恰與國內(nèi)規(guī)定的早產(chǎn)兒的下限（28周）相一致。如上所述，對妊娠合并A型主動脈夾層的國際報道顯示，母體死亡率達到8.3%，胎兒存活率為66.7%。而對于B型主動脈夾層，早期多主張保守治療，根據(jù)胎兒發(fā)育情況和產(chǎn)科合并癥風險，擇期進行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

張大偉教授介紹，2009年至2016年本中心妊娠合并主動脈夾層16例患者臨床資料結(jié)果顯示，此類患者多有胸（背）痛癥狀及胸悶、咽喉痛、心悸等其他表現(xiàn)，無癥狀者占7%。多合并馬凡氏綜合征、重度子癇前期或慢性高血壓。多發(fā)生在中孕期和晚孕期，其 中早孕期7%，中孕期56%，產(chǎn)褥期6%，晚孕期31%。遺傳性疾病6例、高血壓4例，其他6例。16例患者中，11例為A型主動脈夾層（11例急診手術(shù)），5例為B型主動脈夾層（3例手術(shù)，2例主動脈腔內(nèi)治療）。10例患者合并馬凡氏綜合征或高血壓。

在16例中手術(shù)治療的病例中，主動脈夾層患者存活13例，死亡3例，死亡率為23%。新生兒存活8例，放棄7例，存活率為50%。孕婦死亡原因：一例手術(shù)中主動脈破裂；一例術(shù)后并發(fā)心力衰竭、腎衰竭、多器官功能衰竭，一例術(shù)后突發(fā)室顫，惡性心律失常；一例術(shù)后突發(fā)室顫，惡性心律失常。

由于妊娠合并主動脈夾層的發(fā)病率低，尚未形成指南或共識，本中心婦產(chǎn)科目前治療主動脈夾層的思路主要依據(jù)經(jīng)驗和個案報道。24孕周的A型主動脈夾層的患者，建議急診心臟手術(shù)。根據(jù)患者及家屬對胎兒的意愿，如放棄胎兒，先行急診心臟外科手術(shù)，根據(jù)術(shù)中出血情況選擇同期或擇期剖宮取胎；如患者及家屬要求保胎，在簽署知情同意書的情況下繼續(xù)妊娠，先行急診心臟外科手術(shù)，術(shù)后根據(jù)胎兒存活情況，擇期剖宮產(chǎn)或剖宮取胎。

本院病例（一）（早期）：孕36周，A型主動脈夾層，婦產(chǎn)科和心臟外科同臺手術(shù)，母兒結(jié)局較好。剖宮產(chǎn)+子宮切除+主動脈弓置換+支架象鼻植入術(shù)。病例（二）（近期）：孕31周Ⅰ型主動脈瘤伴夾層形成，婦產(chǎn)科和心外科同臺手術(shù)，行剖宮產(chǎn)+球囊宮腔壓迫+主動脈根部置換術(shù)（Bentall），母兒結(jié)局較好。病例三：孕20周先天性主動脈縮窄降主動脈瘤破裂，婦產(chǎn)科心外科同臺手術(shù)，右側(cè)腋動脈-右側(cè)股動脈人工血管轉(zhuǎn)流+降主動脈栓塞+剖宮取胎術(shù)。患者放棄胎兒，術(shù)后康復(fù)。

張大偉教授強調(diào)，妊娠合并主動脈夾層預(yù)防大于治療，應(yīng)積極控制妊高癥，主動脈病變患者妊娠前應(yīng)咨詢心外科及婦產(chǎn)科醫(yī)師，做好妊娠風險分級。通過分析該類患者死亡病例的原因發(fā)現(xiàn)，主要有以下4點：一是妊娠前存在基礎(chǔ)疾病，未評估和診斷；二是臨床癥狀不具有典型性，未及時診斷；三是各種原因延誤發(fā)病后手術(shù)時間；四是患者和家屬對手術(shù)不理解導(dǎo)致錯過最佳手術(shù)時機。主動脈夾層手術(shù)是和死神賽跑的手術(shù)，一旦診斷，應(yīng)及時手術(shù)，手術(shù)時機可能比手術(shù)方式更重要，婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)加強對此疾病的認識，及時作出診斷。