趙展慶，符妹垂，周小敏，賴震宇，李川

(海南西部中心醫(yī)院，海南儋州571799)

哮喘發(fā)病率呈逐年上升趨勢，對哮喘病情的準(zhǔn)確評估和規(guī)范化管理意義重大。急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)對哮喘嚴(yán)重程度評估、治療效果評價及預(yù)后判斷有一定參考價值，但該評分系統(tǒng)需對患者多個檢驗指標(biāo)進(jìn)行觀察，在實際操作中存在一定局限性。近年來，床旁超聲在重癥疾病診斷和病情評估領(lǐng)域發(fā)揮越來越重要的作用[1]。本研究觀察了不同嚴(yán)重程度哮喘急性發(fā)作患者多普勒超聲下右心功能相關(guān)指標(biāo)肺動脈壓(PAP)、右心室舒張早期峰值流速(E)/右心室舒張晚期峰值流速(A)、Tei指數(shù)的變化，并分析右心功能相關(guān)指標(biāo)與APACHEⅡ評分的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 隨機(jī)選取2012年1月1日～2016年12月31日在呼吸內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科住院的哮喘急性發(fā)作患者101例，男55例、女46例，年齡(47.2±21.7)歲。根據(jù)支氣管哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)，將101例患者分為輕度組、中度組、重度組及危重組。輕度組27例，男17例、女10例，年齡(45.2±21.7)歲；中度組26例，男12例、女14例，年齡(46.9±17.4)歲；重度組25例，男14例、女11例，年齡(49.2±22.5)歲；危重組23例，男15例、女8例，年齡(50.9±20.6)歲。排除既往史中已明確患有肺源性心臟病、特發(fā)性肺動脈高壓、超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈瓣或三尖瓣病變的患者。另外，隨機(jī)選取門診健康體檢者25例作為對照組，其中男14例、女11例，年齡(48.3±19.3)歲。各組患者性別、年齡資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 超聲檢查及PAP、E/A、Tei指數(shù)測定方法 各組均進(jìn)行心臟超聲檢查，測量PAP、E、A，計算出E/A值，根據(jù)公式計算Tei指數(shù)。Tei指數(shù)=[等容舒張期時間(IRT)+等容收縮期時間(ICT)]/心室射血時間(ET)。每個參數(shù)分別測量5個心動周期，取均值。

1.3 APACHEⅡ評分方法 哮喘急性發(fā)作患者均于入院時進(jìn)行APACHEⅡ評分。

2 結(jié)果

對照組、輕度組、中度組、重度組、危重組PAP、Tei指數(shù)依次增高，E/A值依次降低，組間兩兩相比，P均<0.05。詳見表1。輕度組、中度組、重度組、危重組APACHEⅡ評分分別為(11.96±1.87)、(15.35±2.51)、(20.36±3.83)、(27.26±4.91)分，各組APACHEⅡ評分依次增高，兩兩相比，P均<0.05。哮喘急性發(fā)作患者PAP與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，E/A值與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)，Tei指數(shù)與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)(r分別為0.698 9、-0.647 1、0.858 2，P均<0.05)。

表1 各組PAP、E/A、Tei指數(shù)比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05；與輕度組比較，△P<0.05；與中度組比較，▲P<0.05；與重度組比較，▽P<0.05。

3 討論

哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度不同，其治療強(qiáng)度和患者預(yù)后均不同[3]。因此，對哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，有助于醫(yī)師采取適宜的救治措施和干預(yù)強(qiáng)度，有利于改善患者預(yù)后[4]。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)被認(rèn)可是評價病情嚴(yán)重程度的經(jīng)典工具，患者病情嚴(yán)重程度和病死率隨著APACHEⅡ評分的增加而增加[4]。然而，該評分系統(tǒng)需對患者多個檢驗指標(biāo)進(jìn)行觀察，在實際操作中存在一定局限性。隨著超聲診斷技術(shù)不斷發(fā)展[5]，超聲檢查在危重癥診斷和病情評估中得到了越來越廣泛的應(yīng)用[6]。與普通超聲檢查不同的是，重癥床旁超聲強(qiáng)調(diào)檢查目的性、針對性和即時性[7]。然而目前床旁超聲檢查在哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度評價中的應(yīng)用較少。哮喘是由多種炎癥細(xì)胞尤其是嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等參與的氣道炎癥性疾病[8]。當(dāng)過敏原與炎癥細(xì)胞膜上的IgE結(jié)合時，釋放出多種炎癥介質(zhì)如組胺、白三烯、白介素等，導(dǎo)致氣道非特異性炎癥反應(yīng)[9]，引發(fā)氣道痙攣，氣管腔狹窄、阻塞，通氣功能障礙而缺氧；一定程度的缺氧可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成與釋放內(nèi)皮素[10]，高濃度內(nèi)皮素可介導(dǎo)缺氧性血管收縮反應(yīng)，最終導(dǎo)致肺循環(huán)壓力增高，產(chǎn)生肺動脈高壓[11]。另一方面，當(dāng)肺內(nèi)組胺含量增高時，也可引起肺血管強(qiáng)烈收縮，共同參與肺動脈高壓的形成。本研究結(jié)果與此吻合，即與健康人群相比，哮喘急性發(fā)作患者存在肺動脈高壓，且隨著病情的加重，肺動脈壓力升高也越明顯[12]。

有研究指出，肺部疾病導(dǎo)致的心臟功能損害通常最先影響心臟舒張功能。肺源性心功能不全患者的右心舒張功能障礙比收縮功能障礙出現(xiàn)得更早。因此，對于哮喘所引發(fā)的右心功能障礙患者，監(jiān)測右心舒張功能可能比監(jiān)測右心收縮功能更為敏感、更具有早期參考意義。患者舒張功能降低表現(xiàn)為E下降，而A增高，E/A值下降，其原因是舒張早期心室充盈減少，潴留在心房內(nèi)的血量增多，心房代償性加強(qiáng)收縮，導(dǎo)致舒張晚期心房收縮代償性增強(qiáng)[13]。本研究結(jié)果顯示，哮喘急性發(fā)作患者E/A值較健康人群顯著降低，哮喘發(fā)作嚴(yán)重程度越高，其E/A值下降則更明顯。這進(jìn)一步說明哮喘急性發(fā)作對右心功能的影響，尤其是對右心舒張功能的損害。

根據(jù)支氣管、肺與心臟之間的生理解剖關(guān)系，哮喘首先以右心功能受影響為主。相比于左心室，右心室具有室壁薄、心室腔幾何形狀復(fù)雜、相對表面積大、收縮動作協(xié)調(diào)性差等特點，它對壓力負(fù)荷增加的代償能力遠(yuǎn)不如左心室，因此較左心室更早地出現(xiàn)失代償表現(xiàn)[14]。據(jù)此推測，哮喘患者右心功能相關(guān)功能指標(biāo)將有所改變。Tei指數(shù)是綜合評價心臟收縮和舒張功能的指標(biāo)。后來，Tei指數(shù)又被用于右心功能評估，稱為右心Tei指數(shù)[15～17]。與以往的右心導(dǎo)管測量技術(shù)相比，多普勒超聲下右心Tei指數(shù)的測量具有無創(chuàng)、安全、操作簡便、可重復(fù)等優(yōu)點，不受右心室壓力、右心室?guī)缀涡螒B(tài)、心率快慢、三尖瓣反流等因素的影響，可敏感地反映肺動脈高壓患者右心室功能的變化，是評價右心室整體功能的良好指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，哮喘急性發(fā)作患者Tei指數(shù)顯著增高，且隨著哮喘嚴(yán)重程度等級越高，Tei指數(shù)越高。

綜上所述，不同程度哮喘急性發(fā)作患者PAP、Tei指數(shù)增高，E/A值降低，且哮喘越嚴(yán)重，三項指標(biāo)變化越明顯；PAP、Tei指數(shù)與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，E/A值與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)。多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷、實時、可重復(fù)等優(yōu)點，采用床旁超聲進(jìn)行PAP、E/A、Tei指數(shù)測定可用于評估哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度。

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