唐詩(shī)韻　余芳

患者女，26歲。因感心慌、胸悶不適約1 h就診。心電圖(圖1)示：窄QRS型，心率151次/min。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qRs型，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rsr′型，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型。左胸前及肢體導(dǎo)聯(lián)多數(shù)存在ST段改變，系心動(dòng)過(guò)速所致。心電圖診斷：慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(逆行Pˉ波在QRS波群前)。圖2為圖1描記后壓迫眶上神經(jīng)同時(shí)行Valsalva試驗(yàn)后心率明顯減慢時(shí)再次所作心電圖。圖2示：竇性心律，心率66 次/min。PR間期0.16 s。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型。心電圖診斷：竇性心律，正常心電圖。

討論正常交界性心律時(shí)逆行P-波在QRS波群前、中、后均常見(jiàn)。但在慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，理論上逆行P-波也可落在QRS波群前、中、后。

圖1　患者就診時(shí)心電圖

但筆者在各種資料中均未見(jiàn)過(guò)逆行Pˉ波在QRS波群前的病例。有資料認(rèn)為慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)由于心房肌與心室肌幾乎同時(shí)激動(dòng)，且逆行心房激動(dòng)呈中心性，部分逆行Pˉ波埋于QRS波群中無(wú)法顯示，近1/3出現(xiàn)在QRS波群終末部，在下壁導(dǎo)聯(lián)形成假性的S波，在V1導(dǎo)聯(lián)形成假

性的r′波，僅有極少數(shù)逆行Pˉ波出現(xiàn)在QRS波群前形成假性的q波[1]。本例圖1與圖2比較，不僅在下壁導(dǎo)聯(lián)形成假性q波，而且在aVR、aVL及V1導(dǎo)聯(lián)形成假性r波，通過(guò)細(xì)致觀察兩圖，發(fā)現(xiàn)兩圖存在明顯微小差異。

圖2　Valsalva試驗(yàn)后心率減慢心電圖

如果沒(méi)有及時(shí)采用刺激迷走神經(jīng)的方法恢復(fù)成竇性心律的心電圖的對(duì)比分析，根本無(wú)法作出正確的診斷。由于慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的逆行Pˉ波，出現(xiàn)在QRS波群之前的概率極小，故予以報(bào)道。為使讀者更清楚地看到并理解慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速終止后兩者QRS波群出現(xiàn)的微小差異，在圖1中分別將Ⅱ、Ⅲ、aVF及aVR導(dǎo)聯(lián)的一個(gè)QRS波群放大(圖1方框)并作出了Ⅱ?qū)?lián)的梯形示意圖。因患者是學(xué)生，迫于多方面原因堅(jiān)持待工作后進(jìn)一步行電生理檢查，故診斷的準(zhǔn)確性略顯欠缺。慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速需與順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速心電圖鑒別。

二者鑒別要點(diǎn)如下：① 前者出現(xiàn)逆行Pˉ波緊隨其QRS波前、中、后，在QRS波前后時(shí)常有部分Pˉ波與QRS波群重疊。Pˉ波在QRS波之后時(shí)，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)形成假性s波，aVR及V1導(dǎo)聯(lián)形成假性r′波。Pˉ波在QRS波之前時(shí)，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)形成假性q波，aVR及V1導(dǎo)聯(lián)常出現(xiàn)r波。② 后者出現(xiàn)逆行Pˉ波在相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的QRS波群之后出現(xiàn)完整的逆行Pˉ波，RPˉ間期>70 ms，更不可能出現(xiàn)在QRS波群之前。之所以出現(xiàn)這種心電現(xiàn)象是因?yàn)楸M管旁道傳導(dǎo)速度快，但折返傳導(dǎo)路徑比房室結(jié)折返路徑明顯延長(zhǎng)，所以逆行Pˉ波明顯在QRS波群之后。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速在房室結(jié)內(nèi)折返，其上下共同通道一旦發(fā)生阻滯，折返依然在房室結(jié)內(nèi)進(jìn)行;當(dāng)共同通道阻滯消除，照樣出現(xiàn)QRS波群或逆行Pˉ波。而房室折返性心動(dòng)過(guò)速一旦順傳或逆?zhèn)髀窂绞艿阶铚?，心?dòng)過(guò)速立即終止。

[1] 吳祥.心律失常梯形圖解法[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2016:213.