孫楠　梅勇　王德國　王安才

急性腦血管病(卒中)由于具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率及高復(fù)發(fā)率等特點而嚴(yán)重威脅著現(xiàn)代人的生命健康，根據(jù)其發(fā)病特點而可分為出血性卒中和缺血性卒中兩大類[1]。出血性卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血；缺血性卒中包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成和腦栓塞。臨床上腦血栓形成最為常見，腦出血次之。但不論何種卒中，均屬于內(nèi)科急癥，短時間內(nèi)未妥善處理可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥。現(xiàn)代人高脂高糖的飲食結(jié)構(gòu)及快節(jié)奏的生活方式成為發(fā)生腦血管疾病的誘因[2]。從組織結(jié)構(gòu)上看，腦血栓形成是由于顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動脈血管壁發(fā)生病理性改變，血流緩慢或血液成分改變和黏度增加，致使血管閉塞。

近年來，已有眾多研究表明在急性腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展過程中往往伴隨著心電圖等的動態(tài)改變。急性腦血管疾病引發(fā)的心電圖、心肌酶學(xué)改變已列為腦心綜合征的研究范疇[3]。

1　急性腦血管病引起的心電圖改變

急性腦血管病引起的心電圖改變形式多樣，包括竇性心動過速、竇性心動過緩、心房撲動、心房顫動、室性早搏、室上性早搏、房室阻滯、室內(nèi)阻滯、心室高電壓、交界性逸搏心律等一系列心臟節(jié)律的改變；還包括ST-T段壓低或抬高，異常J波，T波低平、雙向、倒置，U波出現(xiàn)或增高，QTc間期延長、QT離散度(QTd)延長等一系列心肌復(fù)極異常表現(xiàn)[4]。有研究表明，在急性腦血管病致心律失常中，出現(xiàn)較多的為ST-T、QTc間期延長等復(fù)極改變，可能與顱內(nèi)壓驟升過程中交感神經(jīng)持續(xù)興奮有關(guān)，且心室肌復(fù)極異常常會導(dǎo)致更為嚴(yán)重的心律失常。Togha等[5]研究發(fā)現(xiàn)，有超過90%的缺血性或出血性卒中患者心電圖會出現(xiàn)類心肌缺血樣改變、QTc間期延長等;如果研究將既往有過心臟疾病并且仍在進(jìn)行藥物治療的患者排除在外，那么上述改變的比例將會降低8%～40%。

2　出血性卒中與心電圖

眾多研究表明，急性腦血管疾病誘發(fā)的心電圖改變中以出血性疾病為著[6]。結(jié)合病理分析，在急性腦出血發(fā)生過程中，局部腦組織由于出血水腫會對腦組織產(chǎn)生擠壓，促使腦室壓力驟升;顱內(nèi)壓的升高可直接刺激心血管調(diào)節(jié)中樞,或通過誘發(fā)自主神經(jīng)功能失調(diào)，間接導(dǎo)致心電紊亂。在急性腦血管疾病發(fā)生過程中，往往合并有循環(huán)系統(tǒng)中兒茶酚胺、腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的超載，這往往會增加心肌興奮性、增加心肌收縮力，同時增加心肌細(xì)胞耗氧量，加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心肌缺血或誘發(fā)惡性心律失常[7]。腦出血部位與心電圖異常發(fā)生率密切相關(guān)，一般腦干出血最易誘發(fā)腦心綜合征，其次為蛛網(wǎng)膜下腔出血，再次為基底節(jié)區(qū)包括丘腦部位的出血[8]。這可能與心血管調(diào)節(jié)中樞位于丘腦下部有關(guān)，且腦干是多個生命中樞所在位置，維持著呼吸、心跳等多種生命體征的穩(wěn)定，所以此處一旦發(fā)生卒中則更容易誘發(fā)心血管意外。

2.1　腦室出血與心電圖

Hasegawa等[9]對腦室出血患者的研究中，發(fā)現(xiàn)有41%的患者心電圖中出現(xiàn)心肌缺血樣改變，心電圖的改變可獨立預(yù)測心肌損傷，因此臨床醫(yī)生更應(yīng)該關(guān)注，心電圖中出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)可提示心肌出現(xiàn)損傷[10]：① 新出現(xiàn)的或既往未知的ST段抬高(相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，以T-P段為等電位線，J點后為ST段，男性抬高標(biāo)準(zhǔn)為 V2、V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，女性V2、V3導(dǎo)聯(lián)≥0.15 mV，其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV；② 新出現(xiàn)的或既往未知的ST段壓低(相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.05 mV)；③ 新出現(xiàn)的或既往未知的T波低平或倒置(T波振幅小于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/10，或者相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)T波壓低≥0.1 mV；④ 新出現(xiàn)的或既往未知的異常Q波(Q波增寬≥0.02 s，或者QS復(fù)合波在V2、V3導(dǎo)聯(lián)寬度≥0.03 s，深度≥0.1 mV，或者QS復(fù)合波出現(xiàn)在Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)中或V4～V6任意相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)中)。Hasegawa等[9]研究發(fā)現(xiàn)，約18%的心電圖表現(xiàn)T波異常(圖1，引自文獻(xiàn)[9])，約19%表現(xiàn)出ST段壓低，約23%表現(xiàn)ST段抬高，約24%出現(xiàn)Q波。急性出血性卒中患者心電圖較多表現(xiàn)為心肌缺血樣改變，以ST段改變?yōu)橹鳾9]。

患者女，70歲，既往無冠心病史。入院后頭顱CT

提示右側(cè)顳葉急性出血，心電圖上Ⅰ、aVL及V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置

圖1患者頭顱CT圖像(A)和T波異常心電圖(B)

Fig.1SkullCTimage(A)andECGofabnormalTwave(B)

2.2　幕上腦出血與心電圖

在Popescu等[11]在研究幕上腦出血患者心電圖時發(fā)現(xiàn)，這類患者心電圖中通常伴隨著ST段改變、T波改變、QTc間期延長、QRS波群改變等異常，其中較為常見的是QTc間期延長等心肌復(fù)極改變，QTc間期延長(50%)，竇性心動過速/過緩(33.3%)，ST段改變(21.6%)；腦葉出血組心電圖異常發(fā)生率較低，主要是心動過速或心動過緩，僅兩名患者出現(xiàn)ST段異常，一例ST段抬高，一例ST段非特異性改變；合并有心肌損傷患者的心電圖中幾乎均出現(xiàn)了QTc間期延長，較多合并多類型異常心電圖表現(xiàn)；在出血性卒中患者中，當(dāng)QTc間期延長合并ST-T段改變時往往提示院內(nèi)死亡風(fēng)險的增大，這對臨床醫(yī)生是一種警示。Maramattom等[12]對110例幕上腦出血患者的研究總結(jié)出64%的患者出現(xiàn)心電圖的改變，其中8%存在QTc間期的延長。

2.3　蛛網(wǎng)膜下腔出血與心電圖

研究表明，在急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中有49%～100%合并有心電圖的異常改變，以ST段改變、T波改變、QT間期延長等復(fù)極改變?yōu)樽畛Ｒ奫13]。在Amin等[14]對急性顱內(nèi)出血和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)QTc間期的對比研究中，發(fā)生腦血管疾病以女性居多，與以往的研究結(jié)果略有不同，分析原因，可能與近年來女性壽命較男性長，而在急性腦血管疾病的發(fā)生中，年齡是其獨立危險因素之一，所以在某些病例收集過程中可出現(xiàn)因急性腦血管疾病死亡的病例中女性較多的結(jié)論[15]。亞洲等一些發(fā)展中國家關(guān)于急性腦血管病相關(guān)研究的病例，平均年齡在60歲左右，而西方國家急性腦血管病平均年齡會增加大概10歲，考慮與近幾十年西方國家健康意識的增強(qiáng)和醫(yī)療服務(wù)水平的提升有關(guān)[16]。在急性自發(fā)性顱內(nèi)出血和非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的研究中，卒中患者RR間期平均為(603.8±246.9)ms，87%的患者可出現(xiàn)RR間期延長，然而差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；而卒中患者中QT間期平均為(371.6±61.9)ms，有15%的患者存在長QT間期，且多數(shù)存在于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，所以出血位于蛛網(wǎng)膜下腔較顱內(nèi)其他解剖位置更易出現(xiàn)心電圖的異常，其中以QTc間期延長為著[17]。

3　急性缺血性卒中與心電圖

3.1　急性缺血性卒中與心電圖T波改變

在Togha等[5]對303例急性缺血性卒中患者的研究中發(fā)現(xiàn)39.9%的患者出現(xiàn)T波異常，研究對出現(xiàn)在Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)和V2～V6導(dǎo)聯(lián)上的T波作出評估。T波異常包括T波低平、高聳、倒置、雙向、電交替等。T波異常屬于心室肌復(fù)極異常，往往提示心肌缺血，在眾多缺血性卒中合并心血管疾病患者中，T波異常更為常見，提示在影響異常T波出現(xiàn)的因素中心血管因素較顱內(nèi)病變更為重要。因此，對臨床醫(yī)生來說，對T波做出準(zhǔn)確的解釋更有助于診斷疾病。有研究認(rèn)為大腦右側(cè)部位卒中會增加患者住院時間，死亡率也較高，但具體機(jī)制尚未明確[18]。

3.2　急性缺血性卒中與心電圖QT間期離散度改變

QT間期離散度(QT interval dispersion，QTd)延長、校正心率后QT間期離散度(QTcd)延長，皆反映心室肌復(fù)極過程不同步，易導(dǎo)致折返性心律失常發(fā)生，會提高患者死亡率[19]。在Alabd等[20]關(guān)于QTd的研究中，包括30名急性缺血性卒中患者(研究組)和30名健康受試者(對照組)，在排除兩組在性別、年齡、糖尿病、高脂血、心腦血管疾病家族史等上的差異后，在入院后第1天研究組平均QTd(56.3±19.7)ms，對照組(43±5.4)ms；研究組平均QTcd(62.6±21.5)ms，對照組(48.8±5.2)ms，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在入院后第3天發(fā)現(xiàn)研究組平均QTd(43.7±10.7)ms，平均QTcd(50.4±13.3)ms，較入院第1天均有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；根據(jù)病變部位將研究組分為大腦皮層缺血、腦干缺血、小腦缺血，對第1天和第3天QT間期測量值行組內(nèi)、組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且在高血壓與非高血壓組、糖尿病與非糖尿病組、他汀類治療組與非他汀類治療組間QTd與QTcd差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。這項研究充分說明在急性缺血性卒中發(fā)生過程中,無論是QTd還是QTcd均會延長，且隨著卒中發(fā)生時間的推移會有所恢復(fù)。

3.3　急性缺血性卒中與房顫

急性缺血性卒中較易合并房性心律失常，其中房顫也是急性缺血性卒中發(fā)病的一個重要因素[21]。心房顫動失去原有收縮力，導(dǎo)致血液瘀滯并形成湍流，為栓子形成提供了良好的條件[22]。附著在心房壁的栓子很容易隨血流脫落并栓塞大腦中、小血管，導(dǎo)致急性卒中的發(fā)生，且后果往往較為嚴(yán)重。所以，在急性卒中患者后期治療中更應(yīng)注重對房性心律失常的監(jiān)測，對合并有房性心律失常的患者更應(yīng)加強(qiáng)抗凝治療，以防發(fā)生二次卒中[23]。

4　腦心同治

在腦心綜合征中，隨著腦部疾病得到控制，心電圖的形態(tài)也會有所恢復(fù)[24]。這可能與腦組織水腫的復(fù)原及顱內(nèi)壓的降低解除了對正常腦組織的壓迫，電解質(zhì)紊亂得到糾正，自主神經(jīng)功能紊亂得到糾正，交感神經(jīng)興奮性降低，兒茶酚胺、腎上腺素等眾多心臟毒性物質(zhì)的減少有關(guān)[25]。腦心綜合征中心電圖的改變具有可逆性，這正可作為卒中及心臟原發(fā)疾病的鑒別診斷依據(jù)。畢竟在冠狀動脈硬化性心臟病、心肌炎等心臟疾病中有時可伴隨有心肌酶譜和心電圖的改變，單獨關(guān)注心臟方面的指標(biāo)往往會忽略腦部疾病的進(jìn)展，動態(tài)關(guān)注心肌酶譜及心電圖的變化可對患者病情進(jìn)行預(yù)判[26]。近年來，有很多關(guān)于急性腦血管疾病所致腦心綜合征中心電圖異常的研究，已經(jīng)有更多的臨床醫(yī)生開始關(guān)注急性腦血管病后心電圖異常帶來的風(fēng)險，臨床上也更注重腦心合治，然而卻缺乏通過對心電圖的解讀預(yù)判心腦血管意外發(fā)生概率的研究[27]。作為臨床工作者，對類似于QTc間期延長等一些特殊形式的心電圖異常表現(xiàn)應(yīng)該高度重視，提前做到腦心同治，以降低患者死亡率[28]。

[1] 王淑銀.中老年急性腦血管病并發(fā)腦心綜合征125例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14(20):86-89.

[2] Suzuki S，Otsuka T，Sagara K，et al. Effects of smoking on ischemic stroke, intracranial hemorrhage, and coronary artery events in Japanese patients with non-valvular atrial fibrillation[J].Int Heart J，2017，58(4):506-515.

[3] 馬利莉，谷守維，蘇麗娜，等.急性腦出血并發(fā)腦心綜合征休克患者動脈血乳酸水平及心電圖變化及其意義[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46(9): 1196-1198.

[4] Elikowski W，Maek-Elikowska M，Kudliński B，et al.ECG pattern in reverse takotsubo cardiomyopathy demonstrated in 5 cases with intracranial hemorrhage[J].Pol Merkur Lekarski，2016，41(243): 136-140.

[5] Togha M，Sharifpour A，Ashraf H，et al. Electrocardiographic abnormalities in acute cerebrovascular events in patients with/without cardiovascular disease[J].Ann Indian Acad Neurol，2013，16(1): 66-71.

[6] Kumar AP，Babu E，Subrahmanyam DK. Cerebrogenic tachy-arrhythmia in acute stroke[J].J Neurosci Rural Pract，2012，3(2): 204-206.

[7] 庾建英，張恩偉，孫雪芹，等.不同部位急性卒中并發(fā)腦心綜合征臨床特征的差異[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37(17)：4278-4280.

[8] 朱瑋，楊鵬.心電圖改變與自發(fā)性腦出血患者急性期預(yù)后的相關(guān)性研究[J].天津醫(yī)藥，2017，45(11): 1202-1205.

[9] Hasegawa K，F(xiàn)ix ML，Wendell L，et al. Ischemic-appearing electrocardiographic changes predict myocardial injury in patients with intracerebral hemorrhage[J].Am J Emerg Med，2012，30(4): 545-552.

[10] Thygesen K，Alpert JS，White HD. Universal definition of myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，2007，50(22):2525.

[11] Popescu D，Laza C，Mergeani A，et al. Lead electrocardiogram changes after supratentorial intracerebral hemorrhage[J].Maedica (Buchar)，2012，7(4): 290-294.

[12] Maramattom BV，Manno EM，F(xiàn)ulgham JR，et al. Clinical importance of cardiac troponin release and cardiac abnormalities in patients with supratentorial cerebral hemorrhages[J].Mayo Clin Proc，2006，81(2): 192-196.

[13] Hashemian AM，Ahmadi K，Taherinia A，et al. ECG changes of cardiac origin in elderly patients with traumatic brain injury[J].Med J Islam Repub Iran，2015，29(1): 306.

[14] Amin OSM ，Al-Bajalan SJ，Mubarak A. QTc interval prolongation and hemorrhagic stroke: any difference between acute spontaneous intracerebral hemorrhage and acute non-traumatic subarachnoid hemorrhage[J].Med Arch，2017，71(3): 193-197.

[15] Dalal PM，Bhattacharjee M，Vairale J，et al. Mumbai stroke registry (2005—2006)-surveillance using WHO steps stroke instrument-challenges and opportunities[J].J Assoc Physicians India，2008，56(5): 675-680.

[16] Wolfe CD，Giroud M，Kolominsky-Rabas P，et al. Variations in stroke incidence and survival in 3 areas of Europe. European Registries of Stroke (EROS) Collaboration[J].Stroke，2000，31(9): 2074-2079.

[17] Chatterjee S. ECG changes in subarachnoid haemorrhage: a synopsis[J].Neth Heart J，2011，19(1): 31-34.

[18] Christensen H，Boysen G，Christensen AF，et al. Insular lesions, ECG abnormalities, and outcome in acute stroke[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76(2): 269-271.

[19] Lazar J，Manzella S，Moonjelly J，et al. The prognostic value of QT dispersion in patients presenting with acute neurological events[J].J Invasive Cardiol，2003，15(1): 31-35.

[20] Alabd AA，F(xiàn)ouad A，Abdel-Nasser R，et al. QT interval dispersion pattern in patients with acute ischemic stroke: does the site of infarction matter？[J].Int J Angiol，2009，18(4): 177-181.

[21] Wachter R，Gr schel K，Gelbrich G，et al. Holter-electrocardiogram-monitoring in patients with acute ischaemic stroke (Find-AFRANDOMISED): an open-label randomised controlled trial[J].Lancet Neurol，2017，16(4): 282-290.

[22] Lip GY. Stroke prevention in atrial fibrillation: where are we now? [J].Indian Heart J，2015，67(Suppl 2): S1-S3.

[23] 王金晶，熊云云，楊昉，等.重復(fù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查對老年缺血性卒中患者陣發(fā)性心房顫動的篩查[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19(12):1245-1247.

[24] 李婷婷，張兆輝.急性腦梗死后心電圖異常及其相關(guān)危險因素分析[J].卒中與神經(jīng)疾病，2017，24(2): 110-113.

[25] Hjalmarsson C，Bergfeldt L，Bokemark L，et al. Electrocardiographic abnormalities and elevated cTNT at admission for intracerebral hemorrhage: predictors for survival[J].Ann Noninvasive Electrocardiol，2013，18(5): 441-449.

[26] 曾展生，李忠紅，張永紅.急性卒中患者動態(tài)心電異常的臨床分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，29(1): 181-182.

[27] 李洋陽，郎野，孟然.急性腦梗死腦心綜合征發(fā)生的時間規(guī)律及其持續(xù)時間與臨床預(yù)后的關(guān)系[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18(10): 1061-1065.

[28] Zhang Y，Post WS，Blasco-colmenares E，et al. Electrocardiographic QT interval and mortality: a meta-analysis[J].Epidemiology，2011，22(5): 660-670.