王愛紅 趙菊梅 杜 娟 房德芳 房新建 王明全

(延安大學醫(yī)學院及延安市腫瘤防治研究重點實驗室，延安 716000)

卵巢癌是婦科常見惡性腫瘤，死亡率高，且早期不易發(fā)覺，75%的卵巢癌確診時已屬晚期，無法實施根治性手術，即使初治有效，但復發(fā)率較高，其死亡率居于婦科惡性腫瘤之首。因此，對于晚期卵巢癌采用術前新輔助化療及細胞減滅術(Cytoreductive surgery，CRS)來減小腫瘤體積，減輕臨床癥狀，改善預后[1]。然而晚期卵巢癌患者多已存在腹腔轉移及積液，而細胞減滅術并不能完全去除腹腔轉移病灶，大大降低了手術效果。隨著腫瘤生物學行為研究的深入和治療技術進步，以細胞減滅術聯(lián)合腹腔熱灌注化療(Intraperitoneal perfusion chemotherapy，IPHC)的治療策略逐漸在臨床上推廣應用[2]。其中IPHC是將熱療與化療結合的治療方法，被應用于腹、盆腔腫瘤來源的腹膜癌，取得了較好的療效。但臨床上關于CRS、IPHC聯(lián)合腹部局部射頻熱療治療晚期卵巢癌的臨床報道較少。我院自2015年6月將CRS、IPHC聯(lián)合腹部局部射頻熱療應用于老年晚期卵巢癌患者的治療中，療效較好。本研究通過觀察其對老年晚期卵巢癌患者CA125、HE4和YKL及免疫功能指標的影響，旨在評價其療效機制及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年6月～2016年8月于連云港市第二人民醫(yī)院腫瘤科住院治療的晚期卵巢癌患者72例作為研究對象。所有患者均符合以下納入標準：①年齡在60～74歲的年輕老年人(據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織提出新的年齡分段)；②經病理組織學確診，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期，無法行根治性手術或手術后復發(fā)；③腹腔內無黏連；④預計生存期≥6個月，KPS評分≥70分；⑤患者及家屬知情同意。排除標準：①合并心肺功能不全、腎功能不全者；②近1個月接受任何抗腫瘤藥物治療患者；③合并精神類疾病不能合作者；④有遠處器官(肺、肝臟、腦、骨)轉移者；⑤合并常規(guī)手術禁忌癥者。72例患者的平均年齡(67.5±8.2)歲；TNM分期：Ⅲ期47例，Ⅳ期25例；病理分型：漿液性囊腺癌34例，黏液性囊腺癌19例，混合性上皮癌15例，透明細胞癌4例。采用隨機數(shù)字表法將72例患者隨機分為對照治療組和聯(lián)合治療組，每組36例。兩組在年齡、TNM分期、病理分型等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究經我院倫理委員會同意。

1.2方法 所有患者入組前均行新輔助化療2～3個周期。具體方案采用紫杉醇150 mg/m2+順鉑70 mg/m2(TP)化療。28 d為一個周期。

在排除手術禁忌癥后，對照治療組患者給予CRS聯(lián)合IPHC治療，其中CRS按照肝圓韌帶、大網膜、小網膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、側壁腹膜、右骼窩、左骼窩、盆底腹膜和小腸系膜的順序行最大程度的CRS，對壁層腹膜行區(qū)域性整片剝脫術，對病變腸道行腸管切除術。對于與重要器官黏連的腫瘤可以用球形電刀氣化、碳化腫瘤組織。閉合式IPHC：將灌注導管置入腹腔，入口管位于膈肌下方，出口管位于盆腔。首先以43℃生理鹽水沖洗腹腔，恒溫后加入化療藥物，以順鉑80 mg+地塞米松10 mg+生理鹽水1 800 ml經腹腔灌注化療儀加熱至43～45℃后快速滴入腹腔，灌注時間為60 min。隨后用2～3 L 平衡鹽溶液清洗腹腔。隔日第2次熱灌注化療后拔除灌注治療相關組件。術后第28天在常規(guī)腹腔穿刺下行第2次腹腔熱灌注化療，用藥及方法同前。

IndexContrasttreatmentgroup(n=36)Combinedtreatmentgroup(n=36)t/χ2PAge67.2±9.167.8±9.70.271>0.05TNMstaging0.551>0.05PhaseⅢ2225PhaseⅣ1411Pathologicclassification0.333>0.05Serouscystadenocarcinoma1618Mucinouscystadenocarcinoma118Mixedepithelialcancer69Transparentcellcarcinoma31SurgicalconditionsOperationtime(min)159.2±23.5165.3±21.61.147>0.05Intraoperativebloodloss(ml)539.2±121.8521.7±112.50.633>0.05Ascites(ml)638.2±137.6687.9±121.31.626>0.05

聯(lián)合治療組在行對照治療組治療基礎上聯(lián)合腹部局部射頻熱療：采用SR-1000射頻熱療機進行。治療前測量患者體厚，根據(jù)患者體厚，選擇合適厚度的極板、水袋。熱療機功率600～800 w，肛門放置測溫線并記錄，溫度設定為43℃，時間60～90 min。以冰袋保護患者手術瘢痕、臍部及皮下脂肪，防止燙傷。隔日第2次熱灌注化療后行第2次熱療。第2個療程方法同前。

兩組術后繼續(xù)給予TP方案化療：紫杉醇150 mg/m2+順鉑70 mg/m2，28 d為一個周期，具體化療、腹腔熱灌注化療及熱療療程根據(jù)患者病情而定。

1.3觀察指標

1.3.1手術情況 觀察比較兩組的術中出血量、術中腹水量、手術時間、術后感染率。

1.3.2臨床療效 所有患者2個療程后復查腹部、盆腔CT或MRI、血清CA125水平，評價療效。腹水控制：參照WHO惡性腫瘤不可測量病變療效評定標準[3]：腹水完全吸收或明顯減少(>50%以上)持續(xù)4周以上為有效，腹水減少不明顯(腹腔積液減少不足50%，增加不到25%并至少維持4周以上)或腹水增多(腹腔積液增加超過25%以上)為無效。療效評定：①完全緩解(CR)：復查時各項生化指標結果均顯示正常，腫瘤完全消失且未見新發(fā)病灶；②部分緩解(PR)：腫瘤體積明顯縮小>50%且未見新發(fā)病灶；③穩(wěn)定(SD)：腫瘤體積增大≤25%，且未出現(xiàn)新發(fā)病灶；④進展(PD)：腫瘤體積增大>25%或可見新發(fā)病灶出現(xiàn)。以CR和PR之和除以總例數(shù)為臨床總有效率，比較兩組患者治療后臨床總有效率。

1.3.3血清CA125、HE4、YKL水平 所有患者術前及2個療程后采集空腹肘靜脈血5 ml，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測HE4、YKL水平，電化學發(fā)光免疫法檢測CA125水平。

1.3.4免疫功能指標 術前及2個療程后采集外周靜脈血測定T細胞亞群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標。

2 結果

2.1兩組患者一般資料及手術情況比較 兩組患者年齡、TNM分期、病理分型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均手術順利，兩組的手術時間、術中出血量和腹水量之間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2臨床療效 對照治療組術后平均腹腔熱灌注化療(6.3±2.1)次，平均全身化療(6.8±2.3)次，聯(lián)合治療組平均腹腔熱灌注化療(7.2±2.3)次，平均全身化療(7.5±1.9)次，平均熱療(6.2±1.7)次。兩組的平均腹腔熱灌注化療次數(shù)及全身化療次數(shù)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

聯(lián)合治療組患者臨床總有效率為80.6%，顯著優(yōu)于對照治療組的55.6%，差異具有顯著的統(tǒng)計學意義(χ2=5.175，P<0.01)。各病理類型療效比較，聯(lián)合治療組對漿液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、混合性上皮癌的總有效率均較高于對照治療組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中聯(lián)合治療組中25例有腹水者有效20例(80.0%)，對照治療組21例有腹水者有效11例(52.4%)，聯(lián)合組的腹水控制有效率顯著高于對照治療組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.962，P<0.05)。見表2。

2.3兩組血清CA125、HE4、YKL水平 治療前，兩組的CA125、HE4、YKL水平之間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組的CA125、HE4、YKL均較治療前顯著降低，且聯(lián)合治療組下降程度較對照治療組更加顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組免疫功能指標的比較 治療前，兩組的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平之間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前提高，CD8+較治療前降低，且聯(lián)合治療組各指標改善程度較對照治療組更加顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5安全性 兩組的毒副反應均主要為骨髓抑制、消化道反應及肝腎功能損傷，未發(fā)生其他嚴重不良反應。兩組的不良反應之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表2兩組臨床療效比較(n)

Tab.2Comparisonofclinicalefficacyoftwogroups

GroupsnCRPRSDPDEfficient(%)Contrasttreatmentgroup3661411520(55.6)Serouscystadenocarcinoma1635628(50.0)Mucinouscystadenocarcinoma1136119(81.8)Mixedepithelialcarcinoma602312(33.3)Clear-cellcarcinoma301111(33.3)Combinedtreatmentgroup3610195229(80.6)Serouscystadenocarcinoma184112114(83.3)Mucinouscystadenocarcinoma834107(87.5)Mixedepithelialcarcinoma934117(77.8)Clear-cellcarcinoma100100

GroupsnCA125(U/ml)HE4(pmol/L)YKL(μg/L)Contrasttreatmentgroup36Beforetreatment462.7±73.5472.9±38.6136.5±21.6Aftertreatment157.3±71.21)182.7±21.91)72.1±16.31)Combinedtreatmentgroup36Beforetreatment471.8±82.3469.5±31.7138.9±23.5Aftertreatment106.5±26.71)2)126.3±23.51)2)56.1±15.91)2)

Note：Compared with the before treatment,1)P<0.05;compared with the contrast treatment group,2)P<0.05.

Tab.4Comparisonofimmunologicfunctionoftwogroups

GroupnCD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+Contrasttreatmentgroup36Beforetreatment0.51±0.050.41±0.040.34±0.061.21±0.11Aftertreatment0.56±0.061)0.43±0.051)0.31±0.031)1.39±0.131)Combinedtreatmentgroup36Beforetreatment0.50±0.060.42±0.030.33±0.041.27±0.12Aftertreatment0.63±0.071)2)0.47±0.071)2)0.28±0.031)2)1.68±0.151)2)

Note：Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with the contrast treatment group,2)P<0.05.

表5兩組毒副反應比較(n)

Tab.5Comparisonoftoxicandsideeffectsoftwogroups

AdversereactionsContrasttreatmentgroup0Ⅰ-ⅡⅢ-ⅣCombinedtreatmentgroup0Ⅰ-ⅡⅢ-ⅣZPNauseaandvomiting21150191700.471>0.05Lossofappetite13185102060.723>0.05Leukopenia21123201330.211>0.05Thrombocytopenia2781251100.442>0.05Liverdamage333035101.022>0.05Renalimpairment360035101.000>0.05

3 討論

卵巢癌早期不易察覺，較多的患者在發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，因此無法進行根治性手術。近年來新輔助化療聯(lián)合細胞減滅術對晚期卵巢癌的療效較好[4]。但晚期卵巢癌因其易通過直接蔓延和腹腔種植導致腹腔及盆腔轉移，形成癌性腹水，并進一步影響治療效果，且細胞減滅術本身無法取出腹腔內的轉移病灶，并同時存在病灶擴散的可能，因此增加了術后復發(fā)的風險。且常規(guī)的全身化療方法到達腹腔的濃度較低，不足以殺滅腫瘤細胞。因此腹腔灌注化療成為治療晚期乳腺癌的重要途徑。根據(jù)癌細胞的不耐熱特點，腹腔熱灌注化療逐漸應用于臨床，即使是局部熱療，亦能對腫瘤的原發(fā)灶、轉移灶產生免疫刺激作用，并可進一步通過降低腫瘤細胞對化療藥物的多重耐藥性，從而提高臨床療效。Tentes等[5]觀察了CRS聯(lián)合IPHC用于原發(fā)或復發(fā)性卵巢癌并彌漫性腹膜轉移的患者，平均生存期為(30±6)月，5年總生存率為54%。中位生存期為24個月，療效良好。任紅娟等[6]對婦科惡性腫瘤來源腹膜癌患者，采取CRS聯(lián)合HIPEC治療方法，能夠顯著延長患者生存率，且安全性較好。劉賢蓮[7]報道CRS聯(lián)合HIPEC治療后，卵巢癌患者的血清惡性生物學指標較常規(guī)靜脈化療組顯著降低，田兆華等[8]觀察了CRS聯(lián)合HIPEC有助于抑制卵巢癌血管新生，提升細胞免疫功能，且顯著提高卵巢癌患者的遠期生存率[9]。CRS+HIPEC可延長晚期卵巢癌Ⅲc期患者生存時間，并不顯著增加嚴重不良事件[10]。特別是對于老年卵巢癌患者，因其免疫力及耐藥等因素使卵巢癌復發(fā)的風險更高[11,12]。因此，將CRS聯(lián)合IPHC用于老年晚期卵巢癌有望提高臨床療效。

根據(jù)腹腔熱灌注化療的治療機制，本研究在CRS、IPHC基礎上進一步聯(lián)合應用腹部局部射頻熱療治療老年晚期卵巢癌患者，進一步加強了局部熱效應對腫瘤細胞的殺傷作用。結果顯示，兩組的手術時間、術中出血量和腹水量之間的差異均無統(tǒng)計學意義，CRS手術效果一致。在手術效果一致的基礎上，進一步比較兩組的臨床療效，顯示聯(lián)合治療組治療后其臨床總有效率為80.6%，顯著優(yōu)于未聯(lián)合熱療的對照治療組的55.6%(χ2=5.175，P<0.01)，且聯(lián)合治療組中腹水控制率達到80.0%，顯著高于對照治療組的52.4%(χ2=3.962，P<0.05)。說明熱療能進一步提高CRS、IPHC的療效。其主要作用機制可能與以下因素有關[13]：持續(xù)循環(huán)的熱灌注可對腹腔內的游離癌細胞起到機械性沖刷作用；熱效應能在分子水平上使癌細胞膜蛋白變性，干擾蛋白質、DNA、RNA的合成，也能在細胞水平上激活溶酶體，誘導腫瘤細胞凋亡，還能在組織水平上，抑制癌組織內血管的生長，使腫瘤組織缺氧、酸中毒、營養(yǎng)障礙，從而變性壞死；熱效應可增強化療藥的滲透性；熱療可使機體免疫功能增強，刺激機體免疫系統(tǒng)產生特異性免疫反應，從而增加抗腫瘤作用。即使是局部熱療，對腫瘤的原發(fā)灶和轉移灶也能產生免疫刺激作用。

人體免疫功能的降低與腫瘤細胞的增殖、轉移及臨床預后密切相關。T細胞是人體中重要的免疫細胞，T細胞表面不同的細胞分化群(CD)可作為分類標志。其中CD3分子主要表達于成熟T細胞表面，用于成熟T細胞的檢測。CD4+、CD8+是T細胞的重要組成部分，中晚期卵巢癌患者存在免疫抑制現(xiàn)象[14]，呈現(xiàn)CD4+水平降低，CD4+/CD8+比值降低。通過觀察CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平的變化，可對惡性腫瘤患者進行療效評估[15]。本研究結果顯示，兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+治療后均較治療前提高，且聯(lián)合治療組各指標改善程度較對照治療組更加顯著，說明經治療兩組的免疫抑制均得到改善，而且聯(lián)合局部熱療對患者免疫功能的提高作用更顯著。

血清糖類抗原125(CA125)、人附睪蛋白4(HE4)、甲殼質酶蛋白(YKL)均是卵巢癌診斷的特異性指標，常用于卵巢癌的早期診斷、治療效果及預后判斷[16]。CA125在漿液性卵巢癌中具有高度表達性，隨著卵巢癌的進展呈升高趨勢。HE4在正常卵巢組織中不表達，而在卵巢惡性腫瘤中高表達，且與卵巢癌患者的生存期有關[17]。YKL與腫瘤細胞增殖、分化、轉移和細胞外組織重塑有關，高水平的YKL提示患者預后不良。本研究結果顯示，治療后兩組的CA125、HE4、YKL均較治療前顯著降低，且聯(lián)合治療組下降程度較對照治療組更加顯著(P<0.05)，提示在CRS、IPHC基礎上聯(lián)合腹部局部射頻熱療顯著降低了患者CA125、HE4、YKL等腫瘤標志物的水平，抑制了腫瘤細胞的生長，改善患者預后，且臨床安全性較好，未增加毒副反應的發(fā)生率。

綜上，CRS、IPHC細胞減滅術聯(lián)合腹部局部射頻熱療能顯著改善卵巢癌的免疫抑制，降低CA125、HE4、YKL水平，提高老年晚期卵巢癌患者的近期臨床療效，但由于本研究僅為初步的療效研究，且樣本量較少，其抗腫瘤及免疫調節(jié)機制尚需進一步探討。

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