施輝友，趙朝祥，崔學(xué)龍，王玉權(quán)，王榮品

(貴州省人民醫(yī)院放射科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

圖1 左冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張合并右心房瘺 A.CTA示擴(kuò)張的左冠狀動(dòng)脈主干及異常粗大的分支血管(黑箭)，其遠(yuǎn)端見(jiàn)瘺口，對(duì)比劑經(jīng)瘺口流入右心房(白箭)； B.VR圖像示左冠狀動(dòng)脈的整體形態(tài)、走行及前降支、左旋支開(kāi)口(箭)； C.升主動(dòng)脈根部造影示擴(kuò)張的左冠狀動(dòng)脈竇及粗大紆曲的左冠狀動(dòng)脈(箭)； D.左冠狀動(dòng)脈造影示瘺血管的整體形態(tài)及前降支、左旋支開(kāi)口(箭)，對(duì)比劑經(jīng)瘺口流入右心房

患者女，65歲，因“心悸、氣促1年，加重10天”入院，既往有高血壓病史20余年。查體：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，各瓣膜未聞及明顯雜音。冠狀動(dòng)脈CTA：左冠狀動(dòng)脈異常粗大、紆曲，呈瘤樣擴(kuò)張，其異常粗大的分支經(jīng)左心房于主動(dòng)脈間隙蜿蜒引流入右心房，起始部寬約20 mm，彎曲部寬約6 mm，遠(yuǎn)端與右心房連接處寬約15 mm，瘺口部呈細(xì)條狀流入右心房，瘺口直徑約2 mm(圖1A)；前降支及左旋支分別起源于此異常引流血管起始部(圖1B)；右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口正常，并呈右冠優(yōu)勢(shì)型。血管造影：左冠狀動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張，其遠(yuǎn)端見(jiàn)一瘺管與右心房相通(圖1C、1D)，瘺管口直徑約2 mm；前降支及左旋支起源于瘤樣擴(kuò)張的引流血管；肺動(dòng)脈收縮壓49 mmHg，平均35 mmHg，舒張壓29 mmHg。出院綜合診斷：①先天性心臟病，左冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張合并右心房瘺；②原發(fā)性高血壓3級(jí)，心功能Ⅲ級(jí)；③輕度肺動(dòng)脈高壓。

討論冠狀動(dòng)脈瘺指左右冠狀動(dòng)脈與心臟或大血管存在異常交通，血液經(jīng)瘺管分流至心腔及大血管內(nèi)。本病多為先天

畸形，胚胎時(shí)期心肌局部發(fā)育停止，竇狀隙持久存在，使冠狀動(dòng)脈與心腔直接交通，形成冠狀動(dòng)脈瘺；少數(shù)為后天獲得性，主要由冠狀動(dòng)脈造影等手術(shù)創(chuàng)傷或外傷所致。根據(jù)瘺管的開(kāi)口部位可分為冠狀動(dòng)脈-血管瘺(與冠狀靜脈、肺動(dòng)脈或上腔靜脈交通)和冠狀動(dòng)脈-心腔瘺(與心房、心室交通)。患者的癥狀和體征因瘺口大小不同而異，分流量較小可無(wú)明顯臨床癥狀；如瘺口大、注入心腔壓力低(如右心系統(tǒng))，則分流量大，可產(chǎn)生明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，引起心腔擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓等表現(xiàn)。本病常用檢查方法為冠狀動(dòng)脈CTA、心臟超聲及血管造影等。冠狀動(dòng)脈CTA可清楚顯示異常冠狀動(dòng)脈的走行、連接情況，且在顯示瘺口的同時(shí)可顯示異常分流所致的心腔擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓等情況。由于受分辨率和操作者手法的影響，心臟超聲檢查難以顯示較小的無(wú)擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈瘺。血管造影可直觀顯示增粗、紆曲的冠狀動(dòng)脈及瘺口情況，顯示異常引流部位，但為有創(chuàng)性檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)。本病的治療方法有介入方法瘺口封堵、外科縫扎或保守治療。本例由于左冠狀動(dòng)脈異常粗大，近端寬大但瘺口細(xì)小，若行左冠狀動(dòng)脈竇-右房封堵術(shù)，瘤樣擴(kuò)張血管內(nèi)易形成血栓，存在堵塞前降支及左旋支開(kāi)口和血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，且本例分流量小，建議保守治療，定期復(fù)查。