高鑫

病史描述不清，影響醫(yī)生判斷

前不久，我接診了一位78歲的女患者。她告訴我，她是來治療糖尿病的。我問她：“患病多長時間了？”她說：“好幾年了?！蔽矣謫査骸?年、7年，還是10年？”她皺著眉頭，看上去真是想不起來。我換個話題問她：“現(xiàn)在有什么不舒服嗎？”她說：“最近經(jīng)常覺得沒力氣，有時候肚子餓得慌，總想吃東西。”她的回答給我最直接的感覺是，她可能出現(xiàn)低血糖了。于是，我繼續(xù)問：“最近是吃藥，還是打針？”她說：“不打針，只吃藥?！蔽颐靼?，這是一位正在服用降糖藥的患者，沒有使用胰島素。為了明確她的癥狀是否為降糖藥過量引起的低血糖，我必須了解她吃的是什么藥、每次吃多少、一天吃幾次。然而，她只知道自己吃好幾種藥，但具體藥名想不起來了。

于是，我只能仔細(xì)翻閱她的就診病歷來找到她的服藥線索。我發(fā)現(xiàn)，她最近半年的病歷上有“二甲雙胍、格列吡嗪、瑞格列奈”的記錄，醫(yī)生每次開具兩種降糖藥，都是二甲雙胍加另外一種。盡管病史記錄上寫了用法和用量，但通過與患者的對話，我不能確定她一定會按照醫(yī)生的要求服藥，很難判斷藥物是否過量。如果存在低血糖，必須搞清她到底服的什么藥，以及服用的劑量和方法。然而，面對這樣一位對病情和用藥情況描述不清的老人，要搞清楚病史確實非常困難。

血糖記錄+藥盒，幫助解開“謎團”

為了解開“謎團”，我接著問：“家里有血糖儀嗎？”老人回答：“有血糖儀，平時都是女兒幫忙測血糖，最近因為女兒很忙，沒有測。”聽到這句話，我感到有辦法了。我?guī)退嬃艘粡堁潜O(jiān)測記錄表格，告訴她先做幾件事情：第一，把我寫的病史記錄給女兒看，讓女兒幫助測定血糖；第二，回家后測定今天午餐前、晚餐前、睡覺前的血糖，以及明天早上的空腹血糖，如果出現(xiàn)乏力、饑餓、心慌時，馬上測當(dāng)時的血糖，將血糖數(shù)值填在表格中，明天上午將記錄帶來（次日上午我仍然有門診）；第三，明天來看病時，把服用的藥物和藥盒一起帶來。

次日上午，患者在女兒陪同下來到診室。血糖記錄顯示，昨天午餐前血糖為4.4毫摩/升；晚餐前血糖為3.2毫摩/升（正在服用降糖藥的糖尿病患者血糖<3.9毫摩/升為低血糖），當(dāng)時出現(xiàn)了乏力、饑餓癥狀，吃過晚餐后癥狀消失；睡前血糖為13.3毫摩/升，今天早上的空腹血糖為8.3毫摩/升。我仔細(xì)看了老人帶來的藥盒，有了重大發(fā)現(xiàn)一一藥盒與病史記錄上的藥名不符，多了一種藥物格列美脲。原來，患者把最近一次開的瑞格列奈和格列美脲同時服用了。我問她，格列美脲是從哪里來的呢？她說，是一位病友覺得這藥效果好，送給她的。格列美脲和瑞格列奈都是效力很強的促胰島素分泌的降糖藥，因此，老人因降糖藥過量引起低血糖的證據(jù)是充分的。我讓她停用格列美脲，繼續(xù)監(jiān)測血糖，下周再來復(fù)診。第二周再來隨訪時，患者自述不適癥狀消失，各時間點測定的血糖結(jié)果都在理想范圍。

根據(jù)這位老年患者的就診經(jīng)歷，我向大家提出幾點建議：

糖屎病是慢性病，病程很長，患者往往需要服用多種藥物，應(yīng)養(yǎng)成記“糖尿病日記”的習(xí)慣。

藥名難記、劑量復(fù)雜是事實。為了方便就診，患者每次就診時，不妨將服用的所有藥物的藥盒帶上，供醫(yī)生參考。

嚴(yán)格遵醫(yī)囑，不要與病友交換藥物，因為服用降糖藥的種類和劑量是因人而異的，對別人有效的藥物，對自己可能無效或過量，擅自服用的后果是非常嚴(yán)重的。

巧用血糖儀，自我監(jiān)測血糖，對發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖非常有幫助。

老年患者就醫(yī)時，最好有家人陪同。