段國良，劉明冬，宋毅

（重慶三峽中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶　404001）

顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤是一個(gè)相對(duì)性概念，其復(fù)雜程度與患者自身因素及所選治療方式有關(guān)，介入治療的復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要包括寬頸動(dòng)脈瘤、不規(guī)則動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤、微小動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、多發(fā)動(dòng)脈瘤和與顱內(nèi)其他血管病變伴發(fā)之動(dòng)脈瘤[1-2]。對(duì)于一些復(fù)雜動(dòng)脈瘤，無論開顱夾閉還是介入栓塞治療，都比較困難。隨著介入技術(shù)及介入材料的不斷發(fā)展與更新，介入栓塞治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的方法越來越成熟。“冰淇淋”支架技術(shù)是指支架置入至動(dòng)脈瘤腔近瘤頸處釋放，對(duì)動(dòng)脈瘤關(guān)系密切分重要分支血管進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)將彈簧圈阻擋在動(dòng)脈瘤腔（見圖1）。2013年5月～2016年5月間本院收治的部分復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者24例，采用新型Enterprise無頭端支架應(yīng)用“冰淇淋”技術(shù)輔助可釋放彈簧圈栓塞術(shù)治療，效果良好。

圖1“冰淇淋”支架技術(shù)

1　資料與方法

1.1臨床資料24例顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者，其中男10例，女14例，年齡40～79歲，平均（56.3±5）歲。23例為已破裂動(dòng)脈瘤，1例為未破裂動(dòng)脈瘤。Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)以上3例。影像學(xué)檢查：頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱CTA或腦DSA證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤瘤頸寬（＞4 mm或瘤頸寬：動(dòng)脈瘤直徑＞1/2），且分支血管密切，或分支血管從瘤體發(fā)出。通過單純動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)或傳統(tǒng)支架植入無法進(jìn)行栓塞。

1.2治療方法術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林片100 mg和氯吡格雷75 mg，連用3 d，或術(shù)前至少12 h，給予負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg和阿司匹林300 mg口服。

手術(shù)常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入6-F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下6-F支撐導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈。然后在3D-DSA下選擇最佳工作角度，準(zhǔn)確定位及測(cè)量動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、瘤頸及分支血管情況。將支架導(dǎo)管在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入動(dòng)脈瘤腔，再選用無頭端支架，緩慢置入動(dòng)脈瘤腔，確保支架遠(yuǎn)端可以覆蓋動(dòng)脈瘤體所發(fā)出的分支血管，以便對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，緩慢退出支架導(dǎo)管。然后再通過微導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入彈簧圈微導(dǎo)管，對(duì)動(dòng)脈瘤腔進(jìn)行栓塞。這樣彈簧圈可以將動(dòng)脈瘤腔達(dá)到致密栓塞，同時(shí)在支架保護(hù)下，不會(huì)影響到分支血管情況，見圖2。

術(shù)后常規(guī)尼莫地平抗血管痙攣，擴(kuò)容，蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯者仍持續(xù)腰大池引流，口服阿司匹林100 mg/d，連續(xù)服用6個(gè)月，氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)服用1個(gè)月。以及預(yù)防并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。

1.3療效評(píng)估①對(duì)患者進(jìn)行門診隨訪及電話隨訪，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（glasgow outcome scale，GOS）對(duì)患者出院后12個(gè)月的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分：1分：死亡；2分：植物生存狀態(tài)，長(zhǎng)期昏迷；3分：重度殘疾，生活不能自理；4分：輕中度殘疾，生活能夠自理；5分：預(yù)后良好，能夠從事工作及學(xué)習(xí)。1～3分提示預(yù)后不良，4、5分提示預(yù)后良好。②動(dòng)脈瘤栓塞情況：致密栓塞（未見動(dòng)脈瘤顯影者為100%栓塞），次全栓塞（瘤頸少許殘留則栓塞程度為＞90%），部分栓塞（瘤頸有殘留＜80%）。③動(dòng)脈瘤再破裂出血率。④動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率。

2　結(jié)果

24例復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，共24枚支架均成功到位并形成“冰淇淋”狀保護(hù)裝置；其中動(dòng)脈瘤腔填塞90%以上20例，填塞80%以下4例。術(shù)中動(dòng)脈瘤再出血0例。術(shù)后腦梗塞2例，其中偏癱1例，死亡1例。術(shù)后隨訪12個(gè)月，無再出血及血栓栓塞等并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）：22例恢復(fù)良好（5分），1例輕中度殘疾（4分），1例死亡（1分）。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查腦DSA示：20例動(dòng)脈瘤栓塞良好，3例瘤頸殘留；1例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。無動(dòng)脈瘤再次破裂出血情況，見圖2。

圖2　術(shù)前術(shù)后圖

3　討論

自ISAT研究結(jié)果公布后，近年來顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療發(fā)展迅猛，隨著修飾彈簧圈、輔助球囊、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療專用支架以及血流導(dǎo)向裝置等的出現(xiàn)，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效更為確切。血管內(nèi)介入治療已成為部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選的治療方法[3]。與開顱手術(shù)相比，血管內(nèi)栓塞技術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)死亡率低及并發(fā)癥發(fā)生率低[4]。

應(yīng)用支架出現(xiàn)的圍手術(shù)期并發(fā)癥不可忽視，有文獻(xiàn)報(bào)道，支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)癥發(fā)生率總體約為10%～30%[5-6]。手術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂出血是動(dòng)脈瘤介入栓塞治療過程中最嚴(yán)重等并發(fā)癥，死亡率很高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，動(dòng)脈瘤治療過程中再出血比例約2%～8%[7-8]。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血與手術(shù)操作及彈簧圈選擇密切相關(guān)，微導(dǎo)管或微導(dǎo)絲進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔過程中，或彈簧圈型號(hào)過大，對(duì)動(dòng)脈瘤壁的應(yīng)用過大，均可以導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血。在“冰淇淋”支架技術(shù)應(yīng)用過程中，增加了支架在動(dòng)脈瘤腔進(jìn)行釋放步驟，從而也增加了動(dòng)脈瘤破裂機(jī)率。因此，“冰淇淋”支架技術(shù)的實(shí)施對(duì)術(shù)者的要求很高，應(yīng)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)十分熟練，才能降低術(shù)中出血機(jī)率。

支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞中應(yīng)用，一是增加彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的致密度；二是血流導(dǎo)向作用，降低血流對(duì)載瘤血管等沖擊作用；三是對(duì)載瘤血管及分支血管進(jìn)行保護(hù)。“冰淇淋”技術(shù)中可增加瘤腔內(nèi)彈簧圈致密度，及對(duì)分支血管的保護(hù)。而血流導(dǎo)向作用常規(guī)支架輔助時(shí)差。故“冰淇淋”技術(shù)不作為動(dòng)脈瘤栓塞首選。對(duì)于動(dòng)脈瘤形態(tài)良好，與載瘤血管關(guān)系簡(jiǎn)單者，單純彈簧圈經(jīng)血管內(nèi)栓塞即可達(dá)到滿意治療效果。對(duì)于一些瘤頸寬，或是夾層動(dòng)脈瘤，單純栓塞不能達(dá)到良好栓塞，則需支架輔助技術(shù)才能提高栓塞療效。但對(duì)于一些復(fù)雜動(dòng)脈瘤，如動(dòng)脈瘤頸寬、與分支血管關(guān)系密切、或血管直接從動(dòng)脈瘤體發(fā)出等情況，支架又無法置入分支血管，單純動(dòng)脈瘤栓塞會(huì)影響分支血管。然而應(yīng)用Enterprise無頭端支架“冰淇淋”技術(shù)輔助彈簧圈治療，對(duì)動(dòng)脈瘤可以達(dá)到良好栓塞，同時(shí)對(duì)分支血管進(jìn)行保護(hù)。我們采用Enterprise無頭端支架應(yīng)用“冰淇淋”技術(shù)輔助彈簧圈治療24例患者，總體效果滿意。

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