謝靜，謝記文，楊東霞，龍曉莉，王延震，謝定雄

（蘭州市第一人民醫(yī)院超聲科，甘肅　蘭州　730050）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死，是一種嚴重危及生命的疾病[1-2]。冠狀動脈支架植入技術(shù)因其創(chuàng)傷小、療效明顯等優(yōu)點廣泛的被冠心病患者所接受，但對于多支冠狀動脈病變的患者，冠狀動脈旁路移植術(shù)仍然是治療的常用手段。冠狀動脈旁路移植術(shù)可以有效改善心肌灌注，緩解心肌缺血，延長患者壽命[3-4]。冠心病所導致的左心室舒張功能障礙常常早于收縮功能障礙，因此，評價冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后療效，左心室舒張功能的改變具有重要臨床意義[5]。組織多普勒是冠狀動脈旁路移植術(shù)療效評價的良好技術(shù)指標，本研究利用組織多普勒顯像技術(shù)（TDI）分別測量冠狀動脈旁路移植術(shù)后1個月及6個月時左心室舒張功能的變化，探討冠狀動脈旁路移植術(shù)對左心室舒張功能恢復的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2016年6月～2017年12月在甘肅省心血管病研究所接受不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者87例，男59例，女28例，年齡43～84歲，平均（55.6±6.4）歲，

所有患者排除原發(fā)性心肌病、先天性心臟病、瓣膜病，均為竇性心律。

1.2儀器與方法使用儀器為蘭州市第一人民醫(yī)院功能檢查科PHILIPS iE33及GE vivid E9彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz。接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者分別在術(shù)后1月及6個月分別復查心臟超聲?；颊呷坎扇∽髠?cè)臥位，經(jīng)胸超聲，取心尖四腔切面，測量過二尖瓣口E峰流速，再將取樣線置于二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)及左室側(cè)壁側(cè)，使用組織多普勒（TDI）分別測量舒張早期Ea峰值速度，每個數(shù)據(jù)均測量3～5個心動周期，取均值，計算E/Ea比值。比較術(shù)后1個月及6個月E/Ea值變化，進行統(tǒng)計學分析。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用表示，術(shù)后不同時間的數(shù)值比較采用單因素的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果87例冠心病患者均成功接受冠狀動脈旁路移植術(shù)，移植一支橋血管患者21例，移植兩只橋血管患者42例，移植三支橋血管患者24例。術(shù)中及術(shù)后無明顯并發(fā)癥，無死亡病例。所有患者在術(shù)后1個月接受心臟彩色多普勒檢查，只有79例在術(shù)后6個月按約接受復查，8例失訪。所有接受檢查的患者采用組織多普勒（TDI）測量相關數(shù)據(jù)。

2.2冠狀動脈旁路移植術(shù)前、術(shù)后1月和術(shù)后6個月測量數(shù)據(jù)分析術(shù)前與術(shù)后1月二尖瓣口E峰流速、組織多普勒Ea值，E/Ea比值均無明顯變化。術(shù)后6個月E峰流速有一定程度升高，Ea值明顯升高，E/Ea比值明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1　術(shù)前及術(shù)后組織多普勒（TDI）數(shù)值分析結(jié)果

3　討論

以往的研究主要關注左心室收縮功能，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、對疾病認識的不斷深入，左心室舒張功能開始引起人們的廣泛關注[6]。左心室舒張功能與心肌順應性、房室間壓力階差、心率快慢、心包是否正常等因素有關，左心室心肌順應性直接影響到舒張期的左室充盈。引起左心室舒張功能障礙的原因有年齡、高血壓、冠心病、糖尿病等，其中冠心病是引起左室舒張功能障礙的病因之一。冠狀動脈狹窄或閉塞導致的心肌缺血或梗死在引起收縮功能障礙的同時也可引起舒張功能障礙，二者密切相關。普通心臟彩色多普勒評估左心室舒張功能方法是測量舒張期二尖瓣口血流頻譜。當左心室心肌順應性良好時，舒張早期（等容舒張期）能自動快速松弛，房室間壓差增大，左心房血液迅速進入到左心室，E峰較高，舒張晚期左心房收縮，將左房內(nèi)剩余的少量血液擠入左心室形成較低的A峰。當左心室舒張功能降低時，舒張早期（等容收縮期）左室心肌不能很好的松弛，房室間壓力階差變化小，早期左房內(nèi)血液進入左室少，形成的E峰較低，舒張晚期左房內(nèi)尚有較多的血液，如左心室功能處于Frank-Starling曲線代償期，左房的收縮力增強，A峰升高。但是二尖瓣口血流頻譜容易受左室前、后負荷、年齡、心率等因素的影響。組織多普勒（TDI）是一種對心室舒張功能進行評價的影像檢查技術(shù)，是一種應用于臨床的新的影像技術(shù)，因其無創(chuàng)、操作簡便、能更早更精確地反應左心室舒張功能的改變，所以被應用于冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者的左心室舒張功能恢復的評價當中[7]。二尖瓣環(huán)是左側(cè)房室瓣的纖維環(huán)，其運動可反應左心室舒張功能狀態(tài)。左心室舒張早期二尖瓣環(huán)運動速度（Ea）與左室舒張功能分級之間存在良好的相關性，同時，因為Ea反映多切面、多位點舒張早期二尖瓣環(huán)運動速度，不受年齡、性別、心率及左心室EF值等因素影響，可作為評估左室充盈壓或肺毛細血管楔壓（PCWP）的新指標，可評價許多心臟疾病的預后，如：心肌梗死、心力衰竭等[8]。用TDI技術(shù)測量二尖瓣環(huán)運動速度（Ea）（見圖1），頻譜多普勒測量二尖瓣口流速（E）（見圖2），二尖瓣環(huán)沿左心室長軸方向位移是評價左心功能的指標，Ea只受左室弛緩功能的影響，不受心室充盈壓的影響，E/Ea消除了左室弛緩功能的影響。TDI能夠測定舒張期二尖瓣環(huán)運動速度（Ea）反應心室的舒張功能，且不受前負荷的影響，舒張早期二尖瓣環(huán)的運動速度（Ea）是反應心室舒張功能的敏感指標，我們對接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后恢復1個月以上的患者進行心臟超聲檢查，采用TDI技術(shù)取二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)測量Ea，連續(xù)3～5個心動周期，并計算平均值，測量舒張早期二尖瓣血流速度（E）連續(xù)3～5個心動周期并計算平均值，然后計算E/Ea比值，同時，因為Ea值反映了舒張早期二尖瓣環(huán)運動速度，E值是反映左室整體舒張功能的指標，因此E/Ea比值可作為評價左室舒張功能不全的重要指標。

圖1　利用組織多普勒測量二尖瓣環(huán)Ea峰值

圖2　利用頻譜多普勒測量二尖瓣口E峰速度

本研究重點觀察了接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后，遠期左心室舒張功能的改善情況。結(jié)果表明，術(shù)后1個月復查時，左心室舒張功能改善，E/Ea值減低；術(shù)后6個月復查時，左心室舒張功能進一步改善，Ea值升高，E/Ea值減低，提示左室充盈壓降低，左室收縮功能也進一步改善。本研究冠狀動脈搭橋術(shù)后1個月復查時，與術(shù)前相比47例（54%）有改善，37例（42%）無明顯改變，3例（4%）惡化；術(shù)后6個月復查時，與術(shù)前相比59例（68%）有改善，15例（17%）無明顯改變，5例（6%）惡化，8例（9%）失訪。

術(shù)后1個月與術(shù)前相比，各項指標有一定程度的改變，表明冠狀動脈旁路移植術(shù)后，短期內(nèi)左心室舒張功能有一定程度的恢復（P＜0.01），術(shù)后使冠狀動脈狹窄或閉塞部位血流灌注恢復，其供血區(qū)域的心肌功能逐步恢復，少部分得到及時救治的心肌細胞的功能得以恢復，但不能代表整體，一部分患者與術(shù)前相比各項指標變化具有統(tǒng)計學意義，另一部分指標變化不明顯，隨著恢復時間的增長，術(shù)后6個月再次復查，與術(shù)前相比，左心室舒張功能指標明顯改善，表明隨著冠狀動脈旁路移植術(shù)后恢復時間的延長，冠心病患者左心室舒張功能逐步恢復。

從遠期療效觀察，冠狀動脈旁路移植術(shù)可以使閉塞部位血流再通，能有效改善冠心病患者左心室舒張功能。因此，冠狀動脈旁路移植術(shù)是一種非常有效的治療冠心病方法，通過組織多普勒測量的相關數(shù)據(jù)能夠反應出術(shù)前、術(shù)后左心室舒張功能的改變情況，能夠評價手術(shù)后患者恢復情況。

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