喻惠芬，胡凱

（南昌市洪都中醫(yī)院麻醉科，江西　南昌　330006）

隨著我國(guó)人口老齡化不斷加重，膝關(guān)節(jié)退變?nèi)巳弘S之增加。除臨床常見的骨關(guān)節(jié)炎外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病的終末期均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和強(qiáng)直等臨床癥狀[1]。治療患者的膝關(guān)節(jié)疾病通常是采取全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，而這一術(shù)式如何根據(jù)病人疼痛的具體情況選擇理想的麻醉用藥方案，以期能減少麻醉藥物與手術(shù)過(guò)程對(duì)人的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防各種術(shù)后不良反應(yīng)的出現(xiàn)[2]。本院為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯，取得較好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2015年5月～2016年12月在本院接受治療的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者116例，然后將患者進(jìn)行隨機(jī)分配，均分為兩組，每組58例，其中觀察組男30例，女28例，年齡34～62歲，平均（43.9±1.92）歲；對(duì)照組男25例，女33例，年齡31～63歲，平均（45.78±1.56）歲；本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者簽署自愿書，兩組患者在性別、年齡等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以進(jìn)行分析比較。

1.2方法麻醉方法：手術(shù)前25 min給患者肌肉注射阿托品（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020465）0.4 mg，丙泊酚（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073642）1.8～2.4 mg/kg，維庫(kù)溴銨（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113296）0.18 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)控制呼吸。術(shù)中持續(xù)注入一些藥物，維持麻醉。

觀察組采取7-12 MHZ線形超聲探頭平行放置在患者腹股溝與腹股韌帶之間進(jìn)行掃描。獲得圖像后，使用可留置神經(jīng)叢阻滯套件，沿探頭長(zhǎng)軸進(jìn)針。通過(guò)觀察針、組織的移動(dòng)來(lái)確定針尖位置，同時(shí)使用神經(jīng)刺激器進(jìn)行刺激。手術(shù)結(jié)束后，將股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管與機(jī)械止痛泵連接，持續(xù)注入0.2%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137）5～7 ml/h，患者自控單次給藥劑量5 ml，鎖定時(shí)間25 min，并在第2天活動(dòng)前5 min經(jīng)坐骨神經(jīng)導(dǎo)管注入1%利多卡因（山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045249）6～10 ml。對(duì)照組使用1%利多卡因20 ml和0.5%羅哌卡因15～20 ml，坐骨神經(jīng)處給予0.375%羅哌卡因15～20 ml，阻滯滿意后20 min，以0.5μg/（kg·h）右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）維持麻醉，手術(shù)結(jié)束停止麻醉藥物泵入。

1.3觀察指標(biāo)觀察組和對(duì)照組患者的血糖、乳酸、CRP、皮質(zhì)醇水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用“”表示，予以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較觀察組的患者治療后血糖、乳酸、CRP、皮質(zhì)醇水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化情況比較

2.2兩組患者不良反應(yīng)情況比較觀察組出現(xiàn)12例術(shù)后不良反應(yīng)，其中嗜睡2例，惡心嘔吐5例，瘙癢3例，便秘2例。對(duì)照組出現(xiàn)23例不良反應(yīng)，其中嗜睡4例，惡心嘔吐11例，瘙癢5例，便秘3例。比較兩組患者不良反應(yīng)情況可知，觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

對(duì)患者實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及術(shù)中麻醉，易引發(fā)患者焦慮及恐懼等不良情緒，而手術(shù)和麻醉的侵襲、術(shù)后疼痛焦慮及恐懼等都可以引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[3-4]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中創(chuàng)傷大，容易引發(fā)更加強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。由于患者大多為中老年人，心血管功能明顯不足，代償能力有限，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心腦血管意外[5]。術(shù)中患者血壓波動(dòng)影響因素較多，包括手術(shù)區(qū)域的刺激、高血壓病史、術(shù)前服用的抗高血壓藥物等[8]。由于應(yīng)用于下肢的外周神經(jīng)阻滯具有一定的麻醉效果，并且阻滯范圍十分有限，不會(huì)對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)造成過(guò)多影響，比較適合伴有心血疾病，血容量低的中老年人群[6]。特別是隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的成熟優(yōu)化，一改以往盲探穿刺的缺點(diǎn)，不僅操作簡(jiǎn)便、效率高，而且還減少了不良反應(yīng)，保證了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[7]。有研究結(jié)果顯示，在坐骨神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)上，聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯能顯著改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)疼痛，提高患者的睡眠質(zhì)量，減少阿片類藥物的用量和不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。

在本次研究中，觀察組采用坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉方法，患者的血糖、乳酸、CRP、皮質(zhì)醇水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化明顯高于對(duì)照組，各項(xiàng)觀察指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在不良反應(yīng)方面，觀察組患者的嗜睡、惡心嘔吐、瘙癢、便秘等反應(yīng)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示，坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯能夠在一定程度上抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，能夠僅對(duì)患者側(cè)肢體進(jìn)行麻醉，且能夠精準(zhǔn)定位，故麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較少。

綜上所述，坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，能縮短起效時(shí)間，使麻醉更平穩(wěn)，是一種更好的麻醉選擇。在某種程度上降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，有利于改善患者的狀況，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣使用。

[1]趙方,銀瑞,尹彩星,等.坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛、功能康復(fù)的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(26):82-85.

[2]柳春玲.鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)靜對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(30):131-132.

[3]劉紅,劉躍森.膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)刺激儀定位股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯的臨床效果觀察[J].西部醫(yī)學(xué),2014,26(12):1620-1622.

[4]楊光,向芮,王文璨,等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)改良側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯術(shù)用于足部手術(shù)的臨床評(píng)價(jià)[J].中華麻醉學(xué)雜志,2014,34(7):836-838.

[5]孔憲剛,李成文,侯代亮.超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2015,55(48):55-57.

[6]謝言虎,周玲,章敏,等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,50(11):1649-1652.

[7]趙俊旭,孫榮鑫,雷鵬飛,等.單次股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與術(shù)中關(guān)節(jié)腔周圍雞尾酒注射鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2016,33(3):513-515,518.

[8]易萍,楊文,彭洪.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯在脊柱畸形患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(23):67-68.