何敏

（江西萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院骨科，江西　萍鄉(xiāng)　337000）

初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（即TKA）現(xiàn)已成為膝骨關(guān)節(jié)炎最有效的唯一治愈方法，尤其是重度膝骨關(guān)節(jié)炎，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能得到有效改善，疼痛也明顯減輕。但伴隨手術(shù)而來的是失血，尤其是膝關(guān)節(jié)血液灌流量較大，滑膜、骨贅均較多，并且存在下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，因此需采取有效措施減少失血量，降低感染、滲血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[1-2]。本次研究選擇2014年6月～2016年12月在本院接受治療的晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎老年患者55例，均經(jīng)由TKA治療，臨床效果良好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本研究選擇2014年6月～2016年12月在本院接受治療的晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎老年患者110例，按照就診順序?qū)⒒颊叻殖蓪φ战M及觀察組。觀察組患者55例，男18例，女37例，年齡50～77歲，年齡（65.54 7.03）歲，病程3～11年，血紅蛋白含量（119.22 11.23）g/L，術(shù)前Htc（37.36 4.21）%；單膝發(fā)病，左側(cè)30例，右側(cè)25例。對照組患者55例，男20例，女35例，年齡52～75歲，年齡平均（63.41 7.13）歲，血紅蛋白含量（120.48 11.46）g/L，術(shù)前 Htc（37.44 4.18）%；單膝發(fā)病，左側(cè)33例，右側(cè)22例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①臨床資料完整，研究無脫出；②重度膝骨關(guān)節(jié)炎，長時間保守治療臨床效果不佳；③無心臟起搏器，無房顫；④本次研究中藥物無過敏史；⑤無心肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾??；⑥無乙肝、艾滋病等傳染性疾病，無凝血障礙等血液系統(tǒng)疾??；⑦術(shù)前凝血功能正常，術(shù)后24 h輸液量≤2 000 ml且生命體征平穩(wěn)[3]，既往無栓塞疾病，無糖尿??；⑧本次研究對象均對研究內(nèi)容知情，自愿參與，并同醫(yī)院簽訂知情同意書。

1.3研究方法兩組患者均在全麻狀態(tài)下開展手術(shù)，術(shù)前30 min經(jīng)靜脈途徑給給予頭孢唑林等抗生素預(yù)防感染；術(shù)中應(yīng)用氣囊式止血帶，經(jīng)膝關(guān)節(jié)正中切口及髕旁內(nèi)側(cè)入路、脈沖沖洗骨面、骨水泥依次固定股骨和脛骨假體、修整髕骨、逐層縫合后松止血帶；觀察組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸+靜脈滴注氨甲環(huán)酸：切皮前靜滴氨甲環(huán)酸2 g+0.9%氯化鈉溶液100 ml，關(guān)閉切口后引流管逆行注入氨甲環(huán)酸2 g；對照組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸+靜滴0.9%氯化鈉溶液：切皮前靜滴0.9%氯化鈉溶液100 ml，關(guān)閉切口后引流管逆行注入氨甲環(huán)酸2g，所有手術(shù)均在90～120 min以內(nèi)完成，常規(guī)術(shù)后放置引流袋，并在1 d內(nèi)拔除膝關(guān)節(jié)引流管。本次研究均由同一名醫(yī)師主刀在全麻下完成，而研究中采用的假體均為美國強生、ZIMMER骨水泥假體，術(shù)后引流管均夾閉2 h后放開；股骨截骨前上止血帶，縫皮結(jié)束松止血帶，壓力設(shè)定為患者收縮壓加100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)后10 h開始皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，1次/d，持續(xù)14 d，如果提前出院改為利伐沙班10 mg，口服 1次/d，持續(xù)14 d；術(shù)后清醒即開始預(yù)防深靜脈血栓的患肢“肌泵”功能鍛煉，拔管后開始外輔助器輔助下下床行走[4-6]。

1.4觀察指標(biāo)本次研究觀察指標(biāo)包括圍術(shù)期隱性失血量、輸血量、術(shù)中松止血帶時間、手術(shù)時間、術(shù)后90 d HSS評分以及膝關(guān)節(jié)活動度（術(shù)后7 d、30 d、90 d）。其中圍術(shù)期隱性失血量、輸血量計算公式包括術(shù)中術(shù)后總失血量（理論值）=術(shù)前血容量×（Hct術(shù)前-Hct術(shù)后）；術(shù)中術(shù)后顯性失血=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量+切口敷料滲液（忽略不計）；術(shù)后隱性失血量=術(shù)中術(shù)后總失血量-術(shù)中術(shù)后顯性失血量+術(shù)中術(shù)后輸血+自體血回收；HSS評分用于評估膝關(guān)節(jié)情況，0～100分，包括：①屈曲畸形；②膝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定；③膝關(guān)節(jié)功能；④膝關(guān)節(jié)疼痛情況；⑤膝關(guān)節(jié)活動范圍；分?jǐn)?shù)越高，提示膝關(guān)節(jié)狀況越好[7-8]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用表示，予以t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期隱形失血及輸血情況比較觀察組患者輸血17例，對照組輸血55例，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對比觀察組及對照組初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血量、術(shù)后顯性失血量、輸血量，觀察組患者均相對更少，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者圍術(shù)期隱形失血及輸血情況比較（

表1　兩組患者圍術(shù)期隱形失血及輸血情況比較（

組別觀察組（n=55）對照組（n=55）t值P值術(shù)后隱性失血量（ml）385.69±95.47 498.54±92.68 6.289 9 0.000 0術(shù)后顯性失血量（ml）551.39±91.54 778.21±93.49 12.856 2 0.000 0輸血量（ml）556.05±101.01 796.44±105.37 12.213 7 0.000 0術(shù)后血紅蛋白（g/L）109.35±15.55 81.58±13.48 10.007 5 0.000 0

2.2兩組患者術(shù)中松止血帶時間、手術(shù)時間、術(shù)后90 d HSS評分以及膝關(guān)節(jié)活動度比較兩組患者術(shù)中松止血帶時間、手術(shù)時間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后90 d HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度，觀察組高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2　兩組患者術(shù)中松止血帶時間、手術(shù)時間、術(shù)后90dHSS評分以及膝關(guān)節(jié)活動度比較

表2　兩組患者術(shù)中松止血帶時間、手術(shù)時間、術(shù)后90dHSS評分以及膝關(guān)節(jié)活動度比較

組別觀察組（n=55）對照組（n=55）t值P值術(shù)中松止血帶時間（min）71.25±7.89 75.20±5.03 3.130 7 0.002 2手術(shù)時間（min）72.55±14.29 85.39±40.00 2.241 8 0.027 0術(shù)后90 d HSS評分（分）85.44±10.93 82.20±12.05 1.477 0 0.142 6膝關(guān)節(jié)活動度（°）術(shù)后7 d 93.55±11.63 93.54±10.55 0.004 7 0.996 2術(shù)后30 d 107.56±21.25 104.03±19.12 0.915 8 0.361 8術(shù)后90 d 129.46±27.85 123.89±23.02 1.143 2 0.255 5

2.3術(shù)后血栓及復(fù)發(fā)情況兩組患者術(shù)后隨訪6個月，其中觀察組僅1例術(shù)后疼痛，占1.82%，經(jīng)鎮(zhèn)痛后在3d內(nèi)完全消失；對照組55例出現(xiàn)3例不良反應(yīng)，占5.45%，其中2例疼痛，占3.64%，1例下肢腫脹，占1.82%；兩組患者給予針對性鎮(zhèn)痛藥物及消腫措施后，分別給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛及消腫治療措施，疼痛在術(shù)后3 d內(nèi)消失，則腫脹則在術(shù)后10 d消失。兩組患者不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查雙下肢靜脈，未發(fā)現(xiàn)任何深靜脈血栓及肌腱靜脈血栓，臨床恢復(fù)情況良好。

3　討論

骨性關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎主要原因之一，與膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生變性、軟骨丟失、膝關(guān)節(jié)邊緣及軟骨部分骨質(zhì)增生等臨床癥狀有關(guān)，病情發(fā)展緩慢，多見于老年人群，性別與發(fā)病率關(guān)系不大，發(fā)病年齡多趨于年輕化發(fā)展。近幾年來，我國社會老齡化程度逐漸加重，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率也隨之逐漸提高，給患者家庭造成嚴(yán)重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對社會造成嚴(yán)重不良效應(yīng)。臨床多通過手術(shù)治療或非手術(shù)治療兩大類方法用于治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，一般通過醫(yī)生判斷、結(jié)合患者實際情況進(jìn)行綜合性判斷后選擇合適的治療方法。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎初期多經(jīng)保守措施治療，但關(guān)節(jié)軟骨推行性病變無法逆轉(zhuǎn)，病情繼續(xù)惡化至保守措施治療效果無法令人滿意，可改用手術(shù)治療。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前唯一得到公認(rèn)的治愈膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方法，因此提高手術(shù)安全性具有非常重要的臨床意義。

本次研究中觀察組止血效果良好，其隱形失血、總數(shù)量等觀察指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。本次研究中存在一定的局限性，比如樣本量不足，氨甲環(huán)酸最佳濃度等，需進(jìn)一步研究。

總之，探究氨甲環(huán)酸聯(lián)合用藥對初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血量、輸血風(fēng)險均較低，安全性較高。

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[2]王清山.氨甲環(huán)酸減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后失血效果觀察[D].新鄉(xiāng):新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院,2016.

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[4]趙旻旻,李子劍,張克,等.靜脈輸注氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換后隱性失血的影響[J].中國組織工程研究,2015,19(31):4938-4943.

[5]陳歡.八珍湯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響分析[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2016.

[6]張新廣,梁曉松,崔存寶,等.局部應(yīng)用可吸收止血紗布和氨甲環(huán)酸在單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血療效的臨床研究[J].中國矯形外科雜志,2016,24(23):2151-2155.

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