張強(qiáng)，李明偉，王次儉，孔偉

（山東省棗莊市市立醫(yī)院骨科，山東　棗莊　277102）

脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折是膝關(guān)節(jié)的骨折中常見的骨折之一，約占全身各種骨折的1%[1]。針對創(chuàng)傷骨科來看，由于該骨折部位附著的軟組織比其它部位少，故使其成為較難治療的疾病。在受傷的同時(shí)，高能量損傷常會(huì)造成膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的受損，外側(cè)副韌帶是對抗內(nèi)翻應(yīng)力的主要靜力性支持結(jié)構(gòu)[2]。脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折處理不當(dāng)?shù)那闆r下，可能會(huì)損壞膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)性，容易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、和關(guān)節(jié)僵硬等不良情況[3]?；仡櫡治?015年5月～2017年2月共收治78例脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折合并外側(cè)副韌帶損傷的患者給予內(nèi)固定及韌帶修復(fù)術(shù)治療，療效頗為滿意，現(xiàn)對治療效果分析如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2015年5月～2017年2月本院78例外側(cè)副韌帶損傷患者為研究對象，入院后均實(shí)施X線片、MRI、三維CT等相關(guān)檢查證實(shí)。其中男45例，女33例，年齡21～75歲，平均（43.16±5.29）歲；致傷原因：38例為車禍傷，25例為砸傷，14例為墜落摔傷。骨折均切開復(fù)位，脛骨松弛、關(guān)節(jié)分離＞5 mm的患者實(shí)施外側(cè)副韌帶修復(fù)。將此78例患者分為保守治療32例，手術(shù)治療46例，其中Ⅰ期修復(fù)28例，Ⅱ期修復(fù)18例。

1.2治療方法

1.2.1保守治療采用石膏應(yīng)力內(nèi)翻位固定，使用可屈伸支具保護(hù)下開始膝關(guān)節(jié)非負(fù)重下伸屈活動(dòng)。

1.2.2Ⅰ期修復(fù)①手術(shù)操作方法：手術(shù)過程中采用C型臂X線機(jī)透視，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱“S”形切口，沿半月板下面切開關(guān)節(jié)囊，探查半月板及交叉韌帶是否損傷，提起半月板直視關(guān)節(jié)面，對關(guān)節(jié)面進(jìn)行修復(fù)，對于關(guān)節(jié)面塌陷骨折嚴(yán)重者可以通過關(guān)節(jié)面下的干骺端開窗，從后往前，用骨膜剝離器或特殊頂棒向上撬撥起塌陷骨塊，接著加以鋼板內(nèi)固定[3]。②韌帶修復(fù)方法：膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，逐層切開，淤血所在處即為韌帶斷裂處，在韌帶撕脫處鑿一淺骨槽，并在前后緣處各鉆1孔，用錨釘尾部縫合線與經(jīng)過鉆孔的側(cè)副韌帶斷端縫合，并用骨膜縫合覆蓋，使韌帶與骨面緊密結(jié)合[4]。4個(gè)月后開始下地練習(xí)活動(dòng)及行走。

1.2.3Ⅱ期修復(fù)Ⅱ期根據(jù)患者情況采用縫合匠肌動(dòng)力修復(fù)、髂脛束靜力修復(fù)、髂脛束加1/2半腱肌靜力修復(fù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組病例合并其它損傷及治療情況分析治療過程中，患者出現(xiàn)外側(cè)半月板損傷、內(nèi)側(cè)半月板損傷、前交叉韌帶損傷、脛后動(dòng)脈損傷等情況，見表1。

表1　兩組病例合并其它損傷及治療情況分析Table 1 Two groups of cases were combined with other injuries and treatment analysis

2.2取得修復(fù)的膝外側(cè)副韌帶損傷部位分析其中一期修復(fù)起點(diǎn)損傷撕脫3例，斷裂2例；中間斷裂17例，止點(diǎn)損傷撕脫2例，斷裂4例；二期修復(fù)全部為中間斷裂18例，見表2。

表2　取得修復(fù)的膝外側(cè)副韌帶損傷部位分析Table 2 The repair of the knee lateral collateral ligament damage site analysis

2.3不同治療方式膝關(guān)節(jié)功能的結(jié)果分析經(jīng)過隨訪統(tǒng)計(jì)，保守治療組膝關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果為81.25%，Ⅰ期修復(fù)組為100.00%，Ⅱ期修復(fù)組為94.44%，提示Ⅰ期修復(fù)組優(yōu)良率最高，見表3。

表3　不同治療方式膝關(guān)節(jié)功能的結(jié)果分析Table 3 Results analysis of knee joint function in different treatment methods

3　討論

3.1膝外側(cè)副韌帶損傷分類①少量的韌帶纖維撕裂判定為韌帶Ⅰ度損傷，不會(huì)對膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷反應(yīng)及功能造成過大的影響，臨床實(shí)踐分離效果較好。X線拍攝可以看出膝關(guān)節(jié)距離無異常加寬。②較多韌帶組織撕裂判定為韌帶Ⅱ度損傷，小腿外展出現(xiàn)不牢固的情況，膝關(guān)節(jié)距離加寬＜5 mm[5-8]。③韌帶完全撕裂判定為韌帶Ⅲ度損傷，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常腫脹，松動(dòng)不穩(wěn)，X線拍攝可見膝關(guān)節(jié)距離加寬＞5 mm。此種分類的方法比較客觀全面，對臨床治療可起到一定的指導(dǎo)作用，不過針對平臺骨折所合并的側(cè)副韌帶損傷有一定條件的限制，只能在骨折完全復(fù)位、固定成功后才能以上述的方法作為參考指導(dǎo)[9]。

3.2脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折合并外側(cè)副韌帶損傷評估困難原因分析

3.2.1脛骨平臺骨折靠近膝關(guān)節(jié)，骨折部位腫痛，除了保護(hù)性肌肉痙攣外，還受骨折本身的影響，很難用物理方法檢查膝關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折產(chǎn)生的積血也會(huì)使B超和MRI在診斷側(cè)副韌帶損傷的時(shí)候受到干擾[10]。

3.2.2脛骨平臺骨折合并韌帶及半月板損傷，在進(jìn)行骨折內(nèi)固定術(shù)中一般用肉眼直接探查、通過應(yīng)力試驗(yàn)排查，有遺漏的可能性。

3.2.3外副韌帶結(jié)構(gòu)呈膜狀，損傷后愈合能力更強(qiáng)，同時(shí)伴有攣縮。第一級韌帶損傷和大部分二級損傷，韌帶本身在骨折愈合過程中開始愈合這種現(xiàn)象容易使臨床醫(yī)者對該損傷產(chǎn)生不重視[11]。

3.3膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷修復(fù)的必要性膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，主要依靠骨骼、關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板和肌肉、韌帶的完整性。副韌帶受傷后，如果在弱狀態(tài)下愈合，當(dāng)膝關(guān)節(jié)被拉伸時(shí)，周圍肌肉不能通過神經(jīng)反射刺激收縮，對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成一定的影響[12]。

本研究經(jīng)過隨訪統(tǒng)計(jì)，保守治療組膝關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果為81.25%，Ⅰ期修復(fù)組為100.00%，Ⅱ期修復(fù)組為94.44%，提示Ⅰ期修復(fù)組優(yōu)良率最高。②Ⅱ期修復(fù)的時(shí)候，把已經(jīng)松弛有瘢痕的韌帶割斷再收緊，用可以吸收的絲線進(jìn)行縫合并用逢匠肌動(dòng)力修復(fù)。本研究用縫合匠肌動(dòng)力修復(fù)11例，髂脛束靜力修復(fù)3例，髂脛束加1/2半腱肌靜力修復(fù)2例，術(shù)后療效均不滿意[13-15]。

總之，對于脛骨平臺骨折合并外側(cè)副韌帶損傷的患者，Ⅰ期修復(fù)效果理想，骨折均切開復(fù)位內(nèi)固定和縫合錨釘技術(shù)替代傳統(tǒng)術(shù)式治療膝外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)處斷裂是一種值得推廣方法。

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