張斌，魏明,胡偉

（1.江西省南昌市洪都中醫(yī)院外二科，江西　南昌　330000；2.江西省南昌市洪都中醫(yī)院骨科，江西　南昌　330000；3.江西省南昌市洪都中醫(yī)院藥劑科，江西　南昌　330000）

高蛋白高脂食物已成為我國(guó)民眾主要的膳食來源，使膽結(jié)石發(fā)病率逐漸升高，膽結(jié)石若得不到及時(shí)治療可誘發(fā)膽囊炎。老年人是結(jié)石性膽囊炎的好發(fā)人群，作為臨床常見的急腹癥，急性結(jié)石性膽囊炎與飲食不節(jié)、酗酒關(guān)系密切，是由結(jié)石堵塞膽囊管，導(dǎo)致膽汁排泄障礙所致，嚴(yán)重者可引起感染性休克而危及生命[1]。治療上，手術(shù)是本病的首選方案，傳統(tǒng)開腹術(shù)具有操作方便，視野開闊的優(yōu)勢(shì)，但存在創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢的弊端。同時(shí)，開腹手術(shù)對(duì)腹腔臟器功能影響大，可對(duì)胃腸功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響，老年患者身體機(jī)能差，水流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此常難以耐受[2]。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用具有重要意義，本文將對(duì)兩種方案的療效進(jìn)行比較。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年7月～2017年2月因結(jié)石性膽囊炎于本院就診的90例患者納入研究，隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分組。對(duì)照組45例，年齡32～69歲，平均（51.92±9.83）歲。病程2～26 h，平均（8.91±1.53）h；觀察組45例，年齡35～72歲，平均（52.04±9.65）歲。病程3～25 h，平均（8.76±1.39）h。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：膽結(jié)石病史，出現(xiàn)發(fā)熱，厭油膩，惡心欲嘔，腹痛，墨菲征陽性，行上腹部CT或彩超確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診急性結(jié)石性膽囊炎，要求手術(shù)且知情同意者；②經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核；③年齡18～75歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往存在腹部手術(shù)史者；②肝腎及凝血功能障礙者；③孕婦等不便納入者；④存在膽囊惡性腫瘤者。

1.2治療方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，囑患者取舒適平臥位，麻醉方案采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，于右側(cè)肋緣下做長(zhǎng)約10 cm切口，逐層切開皮膚，充分暴露腹腔，尋找到膽囊行膽囊切除，肝臟部位處常規(guī)放置引流管，用生理鹽水沖洗腹腔并吸凈，對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合，術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染，一般不超過24 h，根據(jù)腹腔引流情況拔除引流管，一般于術(shù)后3 d內(nèi)拔除。

觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，麻醉同對(duì)照組，建立CO2氣腹，控制壓力10～13 mmHg。選定穿刺點(diǎn)，觀察孔于肚臍部上緣，劍突下約2 cm處設(shè)為第二個(gè)穿刺點(diǎn)，并將分離鉤、手術(shù)剪及施夾器置入穿刺口，為操作孔；在右側(cè)肋緣交叉部及鎖骨正中線右下方約2 cm為第三穿刺點(diǎn)，置入無創(chuàng)傷牽引鉗。提起膽囊頸部，結(jié)扎膽囊管后行切斷處理，將膽囊三角充分暴露，膽囊動(dòng)脈分離后行結(jié)扎處理，最后切除膽囊，術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)比較術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣排便、術(shù)中出血量情況；比較治療前及治療第7天時(shí)患者超敏C反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）、白介素-6（IL-6）改善情況，清晨空腹采集靜脈血，用ELISA法，試劑盒由上海信裕公司生產(chǎn)；比較兩組血紅蛋白（HB）、白蛋白（Alb）改善情況；比較手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，粘連性腸梗阻比較時(shí)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)一年的隨訪。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，予以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較觀察組肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間更早（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量更少（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者手術(shù)情況比較（Table 1 Comparison of surgical situation between two groups

表1　兩組患者手術(shù)情況比較（Table 1 Comparison of surgical situation between two groups

術(shù)中出血量（ml）91.76±9.65 54.68±7.76 46.980＜0.05組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)45 45肛門排氣時(shí)間（h）41.83±5.49 34.59±4.63 15.492＜0.05排便時(shí)間（h）46.76±4.65 40.26±3.63 13.965＜0.05腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）43.92±4.97 34.68±3.76 19.375＜0.05

2.2兩組患者炎癥指標(biāo)改善情況比較治療前炎癥指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，患者Hs-CRP、IL-6降低（P＜0.05）；治療后觀察組Hs-CRP、IL-6水平更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者炎癥指標(biāo)改善情況比較（x±s）Table 2 Comparison of the improvement of inflammation index between the two groups

表2　兩組患者炎癥指標(biāo)改善情況比較（x±s）Table 2 Comparison of the improvement of inflammation index between the two groups

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值Hs-CRP（mg/L）治療后19.71±4.29a 13.96±3.15a 26.289＜0.05例數(shù)45 45治療前29.76±4.64 29.37±4.72 0.358＞0.05治療后20.52±3.62a 14.62±2.47a 39.287＜0.05 IL-6（pg/ml）治療前28.24±5.68 28.29±5.59 0.436＞0.05

2.3兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較治療前，兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，對(duì)照組HB、Alb降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組HB、Alb等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)更高（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（Table 3 Comparison of nutritional indicators between two groupss)

表3　兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（Table 3 Comparison of nutritional indicators between two groupss)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值HB（g/L）Alb（g/L）治療后34.52±4.13a 39.26±5.70 16.746＜0.05例數(shù)45 45治療前129.72±12.35 129.54±12.54 0.623＞0.05治療后112.26±9.56a 120.36±6.47 21.073＜0.05治療前46.85±6.53 46.75±6.49 0.472＞0.05

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較對(duì)照組粘連性腸梗阻9例，膽管損傷2例，腹腔感染2例，切口感染3例，發(fā)生率35.56%；觀察組粘連性腸梗阻2例，切口感染1例，膽管損傷1例，發(fā)生率8.89%。觀察組粘連性腸梗阻發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=9.257，P＜0.05）；其余并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3　討論

老年人是膽囊結(jié)石合并膽囊炎的好發(fā)人群，大多已存在慢性炎癥，膽囊壁存在較嚴(yán)重的萎縮及纖維化，由于反復(fù)發(fā)作而與周圍臟器粘連，此時(shí)內(nèi)科保守治療往往效果并不理想[4]。傳統(tǒng)開腹術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，視野開闊的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于急腹癥的治療有較大的優(yōu)勢(shì)。但傳統(tǒng)開腹術(shù)手術(shù)切口大，術(shù)中為了獲得更大的視野，腹腔臟器暴露要求也更高，加之術(shù)中手術(shù)器械對(duì)組織損傷大。同時(shí)，切口過大可遺留瘢痕，難以滿足女性對(duì)美觀的要求。微創(chuàng)概念自從引入外科手術(shù)以來已得到了長(zhǎng)足發(fā)展，腹腔鏡對(duì)切口要求低、且具有診療結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，依據(jù)氣腹形成，最大程度減少了腹腔臟器暴露機(jī)會(huì)，從而減少了腹腔組織損傷[5]。腹腔鏡的應(yīng)用還可使鎮(zhèn)痛及麻醉藥物劑量的要求降低，促進(jìn)了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[6]。結(jié)果顯示觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣排便更早，術(shù)中出血量更少，證實(shí)了其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞因子是由于機(jī)體的免疫細(xì)胞（如NK細(xì)胞、T細(xì)胞等）和某些非免疫細(xì)胞經(jīng)刺激而分泌的活性物質(zhì)，起到調(diào)控炎性反應(yīng)及免疫應(yīng)答[7-8]。IL-6是機(jī)體重要的炎癥反應(yīng)介導(dǎo)物質(zhì)，是術(shù)后組織損傷的早期敏感指標(biāo)，可促進(jìn)TNF-α、IL-8等炎癥因子水平的升高，并促進(jìn)氧自由基的大量堆積，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)[9]。作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，CRP由肝臟分泌，在術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)時(shí)可顯著升高，Hs-CRP則具有更高的敏感性，升幅與炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)。結(jié)果顯示，治療后患者Hs-CRP、IL-6等炎癥指標(biāo)降低，觀察組改善更顯著，證實(shí)了其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)作為嚴(yán)重的應(yīng)激刺激，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)消耗量提高，但合成量卻明顯降低，從而使HB、Alb等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)水平降低[10]。老年人多合并多種慢性疾病，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)若得不到及時(shí)調(diào)整可影響術(shù)后機(jī)體修復(fù)，從而影響康復(fù)。治療后患者HB、Alb降低，觀察組數(shù)值更高。本研究還對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行比較，對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率35.56%，觀察組則僅8.89%，其中觀察組粘連性腸梗阻發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年結(jié)石性膽囊炎效果顯著，值得推廣。

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