李建波,呂昕剛,劉民義
(萊蕪市萊城區(qū)人民醫(yī)骨科,山東 萊蕪 271100)
腰椎間盤突出癥是臨床常見病及多發(fā)病,隨著對(duì)神經(jīng)根的壓迫加重保守治療多無效果,需行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放髓核摘除術(shù)手術(shù)容易對(duì)腰椎穩(wěn)定性形成影響,遠(yuǎn)期效果不佳,而雙節(jié)段腰椎間融合術(shù)對(duì)術(shù)后腰椎活動(dòng)范圍影響較大。近年來臨床上開始應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥顯示療效滿意,中遠(yuǎn)期治療效果均較佳[1-3],因此本研究對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床價(jià)值進(jìn)行了進(jìn)一步研究,結(jié)果報(bào)道如下。
1.1臨床資料選取2016年1月~2016年12月期間本院診治的雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者60例為研究對(duì)象,將患者根據(jù)實(shí)際所行術(shù)式不同分為開窗組與椎間孔鏡組,分別為21例、39例,開窗組中男14例、女7例,年齡32~76歲,平均(51.14±3.82)歲,病程11~25個(gè)月,平均(13.40±5.03)個(gè)月,病變位于L3~L5者13例、L4~S1者8例。椎間孔鏡組中男25例、女14例,年齡30~78歲,平均(51.22±3.67)歲,病程10~28個(gè)月,平均(13.62±5.11)個(gè)月,病變位于L3~L5者25例、L4~S1者14例;兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)過腰椎CT、MRI等檢查確診;②有正規(guī)保守治療史,治療無效;③臨床癥狀明顯,有手術(shù)治療適應(yīng)證;④自愿參加本次研究,后期有隨訪條件。排除標(biāo)準(zhǔn):①椎間盤病變,多節(jié)段腰椎間盤退變,復(fù)發(fā)型腰椎間盤突出癥,廣泛的腰椎滑脫、椎管狹窄;②惡性腫瘤;③L3~L4并L5~S1雙節(jié)段突出。
1.2方法
1.2.1開窗組在硬膜外麻醉下手術(shù),患者取俯臥位,在C臂透視下將病變節(jié)段進(jìn)行定位,后弓,取后正中切口,依此切開皮膚、背部筋膜,不切斷棘上韌帶,沿著骨膜剝離,牽拉椎板,椎板鉗咬除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及上下位椎板,形成大小1 cm的骨窗,分離黃韌帶并切除,對(duì)突出的髓核及神經(jīng)根探查后牽開神經(jīng)根防止損傷,切除部分后縱韌帶,摘除突出的髓核。
1.2.2椎間孔鏡組在局部麻醉下手術(shù),患者取健側(cè)臥位,在C臂透視下將病變節(jié)段進(jìn)行定位,后弓,用18號(hào)穿刺針沿著病變椎體上關(guān)節(jié)突進(jìn)針直達(dá)椎間盤內(nèi),注射2 ml的亞甲藍(lán)與歐乃派克以1∶9比例配制的染色造影劑2 ml,對(duì)髓核染色造影檢查,后沿著穿刺針置入導(dǎo)絲,沿著導(dǎo)絲為中心做1 cm左右切口,后插入工作套管,環(huán)鉆將椎間孔擴(kuò)大后置入椎間孔鏡,探查髓核及切除髓核,后行椎間盤射頻消融及纖維化緊縮成形術(shù),觀察硬膜囊恢復(fù)自主搏動(dòng)后用穿刺針經(jīng)通道注入濃度為30 mg/L的醫(yī)用臭氧5 ml。
1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)腰部及腿部疼痛程度、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估,完全無痛為0分,最痛為10分;ODI共10個(gè)問題,每個(gè)項(xiàng)目有6個(gè)問題,最低分0分,最高分5分,實(shí)際得分/45×100%的得分為標(biāo)準(zhǔn)得分,得分越高代表功能越差[4-6]。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用表示,予以t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,予以χ2檢驗(yàn),以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較開窗組手術(shù)時(shí)間短于椎間孔鏡組(P<0.01),椎間孔鏡組術(shù)中出血量少于開窗組(P<0.01),見表1。
表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較Table 1 Comparison of the operation time and intraoperative bloodloss between the two groups before and after surgery
表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較Table 1 Comparison of the operation time and intraoperative bloodloss between the two groups before and after surgery
術(shù)中出血量(ml)9.42±4.31 67.59±12.54 20.54<0.01組別開窗組椎間孔鏡組t值P值例數(shù)21 39手術(shù)時(shí)間(min)64.23±32.18 89.64±30.06 3.05<0.01
2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)后腰腿痛程度比較兩組術(shù)前腰疼及腿痛VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)評(píng)分較術(shù)前下降(開窗組:腰疼t=5.73、t=10.77,腿痛:t=11.53、t=17.47,椎間孔鏡組:腰疼t=9.91、t=16.25,腿痛t=20.57、t=28.78,P<0.01),術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)評(píng)分椎間孔鏡組低于開窗組(P<0.01),見表2。
表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后腰腿痛程度比較,分)Table 2 Comparison of low back pain level between the two groups before and after surgeryscores)
表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后腰腿痛程度比較,分)Table 2 Comparison of low back pain level between the two groups before and after surgeryscores)
注:與本組治療前比較,aP<0.05
組別開窗組椎間孔鏡組t值P值腰疼腿痛術(shù)后6個(gè)月1.04±0.45a 0.78±0.26a 2.84<0.01例數(shù)21 39術(shù)前5.14±1.60 5.11±1.63 0.07>0.05術(shù)后1個(gè)月2.97±0.67a 2.33±0.64a 3.63<0.01術(shù)后6個(gè)月1.33±0.26a 0.83±0.22a 7.88<0.01術(shù)前7.12±1.53 7.16±1.36 0.10>0.05術(shù)后1個(gè)月2.35±1.12a 1.56±1.02a 2.77<0.01
2.3兩組患者術(shù)前及術(shù)后ODI評(píng)分比較兩組術(shù)前ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)評(píng)分較術(shù)前下降(開窗組:t=8.21、t=12.29,椎間孔鏡組:t=12.16、t=17.57,P<0.01),術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)評(píng)分椎間孔鏡組低于開窗組(P<0.01),見表3。
表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后ODI評(píng)分比較(±s,分)Table 3 Comparison of the ODI scores between the two groups before and after surgery±s,scores)
表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后ODI評(píng)分比較(±s,分)Table 3 Comparison of the ODI scores between the two groups before and after surgery±s,scores)
注:與本組治療前比較,aP<0.05
組別開窗組椎間孔鏡組t值P值術(shù)后6個(gè)月11.72±3.49a 8.80±2.34a 3.87<0.01例數(shù)21 39術(shù)前48.42±13.23 50.02±13.74 0.44>0.05術(shù)后1個(gè)月23.48±4.35a 20.14±4.03a 2.98<0.01
雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀相對(duì)于單節(jié)段更為突出,臨床體征更為復(fù)雜[7-8],這給治療帶來了一定難度,對(duì)無明顯椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)的患者多采取椎板減壓及髓核摘除,但是具有創(chuàng)傷性較大、術(shù)后容易發(fā)生腰椎失敗綜合征等缺點(diǎn)[9-11]。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)已經(jīng)成為腰椎間盤突出癥的常用治療方法,如后路椎間盤鏡下椎間盤摘除術(shù)等,相對(duì)于傳統(tǒng)預(yù)后創(chuàng)傷性更小,但是存在需要切除上關(guān)節(jié)突及擴(kuò)大椎間孔等缺點(diǎn)。
椎間孔鏡的臨床發(fā)展是脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)進(jìn)步的另一個(gè)產(chǎn)物,其優(yōu)點(diǎn)是可以椎間孔為入路將突出的髓核摘除,達(dá)到對(duì)神經(jīng)根和脊髓的減壓效果,同時(shí)還可行射頻消融術(shù)以保留椎間盤組織的活力,利于術(shù)后脊柱的穩(wěn)定。臨床研究顯示[12-15],椎間孔鏡髓核摘除術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥、單節(jié)段腰椎間盤突出癥等均有良好治療效果,但是由于椎間孔鏡術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)癥有限,因此對(duì)雙節(jié)段腰椎間盤突出癥是否可能達(dá)到較為滿意治療的治療效果,臨床研究較少,本研究結(jié)果顯示經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)對(duì)雙節(jié)段病變也能起到較好的治療效果,而且相對(duì)于椎板開窗髓核摘除術(shù)術(shù)中出血量更少、術(shù)后腰腿痛改善更為明顯,說明更為微創(chuàng),但是此術(shù)式學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng),也是缺點(diǎn)之一,同時(shí)對(duì)L5~S1病變患者由于髂嵴影響,手術(shù)難度較大,對(duì)髓核游離較遠(yuǎn)的患者可能出現(xiàn)髓核清除不徹底可能,因此需要提高手術(shù)技巧,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。
綜上所述,經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥手術(shù)創(chuàng)傷性小,能達(dá)到與椎板開窗髓核摘除術(shù)同樣療效,同時(shí)在減輕術(shù)后腰腿痛方面更具有優(yōu)勢(shì)。
[1]凌華軍,范磊,賴茂松,等.椎間盤鏡與椎間孔鏡治療腰椎間盤突出療效比較的Meta分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2017,23(3):47-55.
[2]李東,陳剛,李開華.椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的中期療效觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志,2016,5(5):371-374.
[3]郭勇飛,岑明.腰椎間盤突出癥無創(chuàng)與微創(chuàng)治療的新進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013,15(8):1368-1371.
[4]程繼偉,王振林,劉偉,等.Oswestry功能障礙指數(shù)的改良及信度和效度檢驗(yàn)[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2017,27(3):235-241.
[5]董進(jìn)文,趙迅霞.漢化Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)價(jià)老年腰椎間盤突出癥介入治療術(shù)后療效[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(4):623-624.
[6]Grandidge L,Athanassacopolous M,Breakwell L,et al.Oswestry Disability Index(ODI)and Visual Analogue Score(VAS)in pre-operative patients with radicular leg pain[J].The Spine Journal,2015,15(3):S53-S54.
[7]袁朝勇,黃燕輝,龐偉,等.腰椎間盤突出癥的臨床診斷及治療近況[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(13):13-14.
[8]趙繼榮,張海清,鄧強(qiáng),等.2004-2011年甘肅省中醫(yī)院采用非手術(shù)方法治療的腰椎間盤突出癥患者的臨床特征分析[J].中醫(yī)正骨,2014,26(2):12-15.
[9]陳國(guó)平,洪天祿,李淑葵,等.多裂肌間隙入路手術(shù)治療腰椎手術(shù)失敗綜合征[J].實(shí)用骨科雜志,2013,19(4):289-293.
[10]張文武,姚曉光,申勇.腰椎間盤突出癥二次手術(shù)原因和處理的研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2014,22(5):430.
[11]郭險(xiǎn)峰,周淑娜,李旭.腰椎手術(shù)失敗綜合征的原因分析與康復(fù)治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志,2014,3(9):670-674.
[12]范周洪,李建華,李娟,等.經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療中央型腰椎間盤突出癥的效果評(píng)價(jià)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(5):33-34.
[13]郭繼東,侯樹勛,李利,等.椎板開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥10年以上隨訪的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)骨傷,2013,26(1):24-28.
[14]徐峰,張同會(huì),蔡賢華,等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)治療雙節(jié)段腰椎椎間盤突出癥[J].脊柱外科雜志,2017,15(1):13-17.
[15]李純志,劉偉,趙宏,等.椎間孔鏡微創(chuàng)髓核摘除術(shù)用于腰椎間盤突出癥再手術(shù)的解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)[J].中華解剖與臨床雜志,2016,21(2):137-141.