李華慶

（湖北省云夢縣中醫(yī)院麻醉科，湖北　孝感　432500）

膽囊結(jié)石是外科最常見疾病之一，目前主要采用手術(shù)治療，膽囊結(jié)石傳統(tǒng)上一般采用開腹手術(shù)，后隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊結(jié)石的主要治療術(shù)式[1]，相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[2-4]，但是腹腔鏡下手術(shù)需要保持人工氣腹，有研究顯示氣腹可對患者呼吸動力學(xué)、血流動力學(xué)、術(shù)后患者早期認(rèn)知功能等形成影響[5-7]。本研究對CO2氣腹不同壓力對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響進行了研究，為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2016年1月～2016年8月期間在本院擇期擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的膽囊結(jié)石患者60例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，性別不限；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；患者無腹部手術(shù)史；無精神及神經(jīng)疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；有腹腔鏡手術(shù)禁忌證；有長期服用安定或阿片類藥物者；妊娠期及哺乳期婦女；患有惡性腫瘤。將60例患者隨機分為低壓組與標(biāo)準(zhǔn)壓組，每組30例，低壓組中男17例、女13例，年齡60～84歲，平均（67.45±4.20）歲，體質(zhì)量46～78 kg，平均（65.82±2.44）kg，ASA分級Ⅰ級11例、Ⅱ級19例；標(biāo)準(zhǔn)壓組中男15例、女15例，年齡60～87歲，平均（67.61±4.14）歲，體質(zhì)量44～77 kg，平均（65.76±2.40）kg，ASA分級Ⅰ級10例、Ⅱ級20例；兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法兩組患者術(shù)前30 min常規(guī)給予肌肉注射東莨菪堿20 mg，在入手術(shù)室后開通靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測生命體征，以0.3～0.5μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.05 mg/kg咪達唑侖、0.6 mg/kg羅庫溴銨麻醉誘導(dǎo)；術(shù)中以4～6 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼進行麻醉維持，間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松，術(shù)中機械通氣參數(shù)：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比1∶2，低壓組CO2氣腹壓力維持在1.3～1.4 kPa，標(biāo)準(zhǔn)壓組CO2氣腹壓力維持在1.5～1.6 kPa，麻醉深度指數(shù)術(shù)中維持在45～60。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后12 h時簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分變化及術(shù)后1 d時血清神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE）及S100β變化，MMSE評分越低表示認(rèn)知功能越差，NSE及S100β檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒為上海信譽食物科技有限公司生產(chǎn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析檢驗，計量資料采用“x±s”表示，予以t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較兩組患者術(shù)前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后12 h時MMSE評分低于術(shù)前（低壓組：t=11.51、標(biāo)準(zhǔn)壓組：t=17.29，P＜0.05）、標(biāo)準(zhǔn)壓組低于低壓組（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較Table 1 Comparison of MMSE scores before and after operation between two groups(x±s,scores)

表1　兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較Table 1 Comparison of MMSE scores before and after operation between two groups(x±s,scores)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

時間術(shù)前術(shù)后12 h標(biāo)準(zhǔn)壓組（n=30）28.86±0.31 26.21±0.78a低壓組（n=30）28.93±0.34 26.83±0.94a

2.2兩組患者手術(shù)前后血清NSE及S100β變化比較兩組患者術(shù)前血清NSE及S100β比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1 d時血清NSE及S100β高于術(shù)前（低壓組：t=16.67、t=18.78，標(biāo)準(zhǔn)壓組：t=26.74、t=25.98，P＜0.05），標(biāo)準(zhǔn)壓組高于低壓組（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者手術(shù)前后血清NSE及S100β變化比較，ng/ml）Table 2 Comparison of changes of serum NSE and S100β in two groups before and after operations,ng/ml)

表2　兩組患者手術(shù)前后血清NSE及S100β變化比較，ng/ml）Table 2 Comparison of changes of serum NSE and S100β in two groups before and after operations,ng/ml)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

指標(biāo)NSE S100β時間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d低壓組（n=30）6.19±1.10 11.42±1.32a 0.20±0.03 0.43±0.06a標(biāo)準(zhǔn)壓組（n=30）6.21±1.05 14.95±1.45a 0.19±0.03 0.64±0.09a t值0.07 9.86 1.29 10.63 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3　討論

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是臨床常用的膽囊結(jié)石治療方法，手術(shù)時建立CO2氣腹可保證手術(shù)區(qū)域有足夠的空間和良好的手術(shù)視野，但是CO2氣腹處于一個封閉的環(huán)境，腹部又有多個重要的臟器，氣腹壓力對臟器可形成生理病理影響已經(jīng)被臨床大量研究所證實[5-7]，主要表現(xiàn)為血流動力學(xué)和意識障礙影響，尤其是對年齡較大的患者[8-9]，這種影響更為明顯，患者意識障礙主要表現(xiàn)為記憶力、定向力、抽象思維、注意力、自知力等功能的下降，而且在術(shù)后早期表現(xiàn)明顯，隨著術(shù)后時間的延長認(rèn)知功能會逐漸恢復(fù)。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)時，CO2氣腹可通過腹腔臟器及腹膜彌漫進入血液循環(huán)，引起酸性物質(zhì)產(chǎn)生及聚集過多，同時手術(shù)時麻醉狀態(tài)下患者腦組織灌注減少，均可加重腦損傷，引起血清NSE和S100β蛋白的升高，而以上物質(zhì)是廣泛存在于神經(jīng)元內(nèi)的物質(zhì)，在缺氧缺血等刺激下NSE和S100β蛋白的合成會加速，是臨床常用的監(jiān)測腦損傷和認(rèn)知功能障礙的敏感指標(biāo)[10-15]，在腦神經(jīng)元受損時可從神經(jīng)元內(nèi)大量漏出，進入血腦屏障，血清中NSE和S100β蛋白會表現(xiàn)為升高。本研究對CO2氣腹不同壓力對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響進行了研究，以分析氣腹壓力不同時患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的變化，研究結(jié)果顯示，無論是低壓還是標(biāo)準(zhǔn)壓患者術(shù)后早期均存在MMSE的下降和血清NSE和S100β蛋白升高，說明患者術(shù)后確實存在一定程度的認(rèn)知功能障礙，分析兩組術(shù)后認(rèn)知功能不同，結(jié)果顯示低壓組術(shù)前、術(shù)后12 h時MMSE評分明顯高于標(biāo)準(zhǔn)壓組，而血清NSE和S100β蛋白則低于標(biāo)準(zhǔn)壓組，說明CO2氣腹壓力較低時對患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響相對較小，這也與臨床研究相符，而且有研究提示CO2氣腹壓力越高患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率會越高。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)時CO2氣腹壓力較低可有助于減少血清NSE及S100β的釋放，對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響相對較小，在手術(shù)時在保證手術(shù)視野清晰和手術(shù)其他需要的情況下建議可適度降低CO2氣腹壓力，以降低患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

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