陳惠鋒，李偉，董劍楠

（內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院心臟外科，內(nèi)蒙古　赤峰　024000）

風濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、冠狀動脈硬化性心臟病等多類心臟疾病均會對心臟瓣膜造成不良影響，引發(fā)心瓣膜疾病，且以二尖瓣與主動脈瓣累及最嚴重[1]。心臟顫動（簡稱房顫，AF）屬于器質(zhì)性心臟病患者的常見心律失常，可能會誘發(fā)血栓栓塞等并發(fā)癥，威脅患者生命[2]。竇性心律恢復可維持房室的正常收縮功能，預防心室房血栓的出現(xiàn)，緩解心悸、易疲勞等自覺性癥狀，因而采用心臟瓣膜置換術同期行雙極射頻消融術治療很重要[3]。為進一步驗證心臟瓣膜置換同期雙極射頻消融術的可行性，本文對本院接診的38例心房顫動患者采用心臟瓣膜置換同期雙極射頻消融術治療的臨床資料進行總結(jié)，現(xiàn)匯報如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料隨機選取2015年1月～2017年1月內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院收治的心房顫動患者76例，按入院后單雙號順序分作研究組與對照組，各38例。其中研究組男18例、女20例，年齡28～73歲，平均（62.1±0.7）歲，病程1.3～10年，平均（7.3±0.6）年，對照組男19例、女19例，年齡30～72歲，平均（60.5±0.7）歲，病程1.1～11年，平均（7.1±0.4）年；所有患者均結(jié)合病史、臨床病癥與體征、X線片、心電圖、心臟超聲、胸片等檢查確診。其中心臟超聲查得：主動脈瓣病變19例、雙瓣膜病變21例、二尖瓣病變20例、左心房有附壁血栓16例；心功能Ⅰ級39例，Ⅱ級20例，Ⅲ級及以上17例；患者入院后均表現(xiàn)出程度不同的心悸、煩躁、乏力、惡心嘔吐、劇烈頭痛、氣促等病征且伴或不伴意識障礙、大小便失禁等，兩組患者年齡、病程、心功能分級等臨床資料對比差異無統(tǒng)計學意義，有可比性。

1.2方法兩組患者均在全身麻醉、中度低溫與中度血液稀釋、全身麻醉條件下進行手術。于胸骨正中取切口，常規(guī)建構(gòu)體外循環(huán)，上下腔靜脈應用直角插管。

研究組采用心臟瓣膜置換術同期行雙心房射頻消融術治療。過程包括：①行左心房消融術：將左、右肺靜脈分離，右側(cè)肺靜脈環(huán)狀消融后將Marshall韌帶切斷，后行左側(cè)肺靜脈環(huán)狀消融。平行房室溝切開左心房，行右側(cè)與左側(cè)肺靜脈消融環(huán)連線消融，右下肺靜脈到二尖瓣環(huán)消融，左上肺靜脈和左心耳間作連線消融；心內(nèi)縫閉左心耳。②行右心房消融術：A.垂直于右心房切口到房間隔行連線消融；B.右心房切口下端和冠狀靜脈竇作連線消融；C.冠狀靜脈竇口下緣到下間壁作連線消融；D.切口右端或下端到下腔靜脈作連線消融；E.右心房切口到上腔靜脈作連線消融；F.右心房切口上緣從右心耳位置處消融；G.右心耳消融。射頻消融術結(jié)束后阻斷主動脈、灌注心臟停搏液后實施瓣膜置換術，心內(nèi)縫閉左心耳。三尖瓣反流病患行三尖瓣成形術：應用2-0Prolene線帶墊片自冠狀靜脈竇上端位置開始，順后瓣環(huán)和前瓣環(huán)相接位置照逆時針平行縫合到前隔瓣連接處，搭接環(huán)縮瓣環(huán)，促三尖瓣瓣口可通過二指到二指半寬（預計28～32 mm側(cè)瓣器）。針對重度三尖瓣關閉不全病患應用三尖瓣成形環(huán)。

對照組僅采用心臟瓣膜置換術治療。即在射頻消融術操作結(jié)束后放置心外膜臨時起搏導線，對早期心率不低70次/min的病患予以臨時起搏。術后微量泵輸入胺碘酮，結(jié)合心率進行劑量調(diào)整，初始用藥量不可過大，以低于30 mg/h為宜，氣管插管拔除后再按照200～600 mg/d的標準口服胺碘酮3個月。若房顫復發(fā)或未得到控制，需繼續(xù)口服藥物胺碘酮到術后半年。并依照瓣膜置換術后要求作抗凝治療。

1.3觀察指標用心臟超聲對患者進行心臟功能指標的檢查比較，包括左心房內(nèi)徑、右心房內(nèi)徑、左室射血分數(shù)（LVEF），以上兩指標均取6個心動周期均值。同時，對兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、AF心律復發(fā)率、病死率等進行比較。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析檢驗，計量資料采用表示，予以t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術前、出院前、術后6個月、1年的心功能指標比較兩組患者術后心功能指標均有所改善，研究組患者心功能改善效果更明顯，病情康復更優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者術前、出院前、術后6個月、1年的心功能指標比較Table 1 Two groups of patients before surgery,before discharge,6 months after surgery,1 year comparison of cardiac function(x±s)

表1　兩組患者術前、出院前、術后6個月、1年的心功能指標比較Table 1 Two groups of patients before surgery,before discharge,6 months after surgery,1 year comparison of cardiac function(x±s)

項目左心房徑線（mm）左心室徑線（mm）LVEF（%）組別研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值術前54.8±7.9 55.6±8.6 0.42＞0.05 49.6±8.8 50.2±7.6 0.31＞0.05 52.6±6.1 53.4±7.2 0.52＞0.05出院前46.7±5.1 50.5±7.4 2.60＜0.05 44.1±7.4 47.3±6.6 1.98＞0.05 55.6±7.2 50.2±6.5 3.43＜0.05術后6個月41.3±4.9 45.1±5.2 3.27＜0.05 42.1±2.9 45.6±4.5 4.03＜0.05 62.7±6.4 57.3±5.9 3.82＜0.05術后1年36.2±2.7 42.1±3.6 8.09＜0.05 35.6±4.2 41.5±3.8 6.42＜0.05 77.1±5.9 64.6±5.8 9.31＜0.05

2.2兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、AF心律復發(fā)率、病死率比較研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，其中心力衰竭1例、呼吸功能衰竭1例；隨訪1年AF心律復發(fā)率為5.26%（2/38），隨訪1年死亡率為2.63%（1/38）；對照組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%，其中心力衰竭3例、呼吸功能衰竭3例、多臟器功能不全2例；隨訪1年AF心律復發(fā)率為23.68%（9/38），隨訪1年死亡率為10.52%（4/38）；并發(fā)癥發(fā)生率（χ2=4.14）、AF心率復發(fā)率（χ2=5.20），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），死亡率（χ2=1.92）組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

3　討論

瓣膜好似心臟的門衛(wèi)，可阻止血液回流至剛離開的心室，在心房和心室間，心室和離開心室的血管間，均分布有瓣膜[4]。當血液流過，瓣膜則合上，出現(xiàn)心跳聲。對于瓣膜病變嚴重卻滿足成形手術要求的患者，只有各方面情況允許即可行瓣膜替換手術治療。心房顫動屬于心臟瓣膜疾病里常見嚴重并發(fā)癥，直接影響患者心臟功能，誘發(fā)血栓，或引起血栓栓塞，威脅患者性命。若不同期進行房顫處理，心臟瓣膜置換術后約80%的患者仍維持房顫[5]。迷宮手術可促竇性心律恢復，使患者無需長時間服用抗凝藥與抗心律失常藥物，降低腦卒中發(fā)生率[6]。該術最早是美國學者Cox于1988年發(fā)明與改良的，手術主要是把心房根據(jù)迷宮路線進行切開縫合，促電信號僅順迷宮的通道傳遞，達到恢復正常心跳節(jié)律的目的，接受迷宮手術治療的患者中超過90%的患者竇性心律均恢復了正常，以致迷宮手術變成AF治療的金標準。近年來，臨床發(fā)現(xiàn)迷宮手術缺點較多，如手術時間長，不易操作、術后并發(fā)癥高等，在臨床難以廣泛推廣?；诿詫m手術的基本原理，國內(nèi)、外學者在臨床研究中進行了改良，以微波、冷凍、射頻消融等逐漸被應用于臨床，其中以射頻消融除顫的效果極佳，研究也更多。

心臟射頻消融術（CRFB）屬于近兩年新興微創(chuàng)手術療法，原理即把電極導管由靜脈或動脈血管送至心腔特定部位，射頻電流得到釋放，使局部心內(nèi)膜與心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，從而對快速心律失常異常傳導束與起源點起到阻斷的作用[7]。和迷宮術相比，射頻消融術為患者帶來的創(chuàng)傷更小，可減輕痛苦，術后更快恢復，并發(fā)癥少等，在心房撲動（房撲）、室性期前收縮（早搏）、房室折返型心動過速（預激綜合征）等疾病的治療中得到了有效應用，且受臨床工作者的認可[8]。

而本文中通過對38例心房顫動患者采用心臟瓣膜置換同期雙極射頻消融術治療，治療后心功能得到極大改善，術后并發(fā)癥與AF心律復發(fā)率均為5.26%，效果明顯優(yōu)于僅采用心臟瓣膜置換術的對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該結(jié)果充分證實了心臟瓣膜置換同期雙極射頻消融術安全可行，療效肯定，有遠期推廣應用價值。而同期手術組患者AF心律復發(fā)率低的原因可能是術后我們均常規(guī)給藥胺碘酮超過6個月，來防控心房顫動早期復發(fā)。同時，本次同期手術的小組中有1例患者術后2天因嚴重低心排而死亡，分析原因在于該患者術前心功能差，加上年齡大，術中主動脈阻斷與轉(zhuǎn)流時間長。所以，本研究認為心臟瓣膜置換同期雙極射頻消融術需嚴格掌握手術指征，避免心肌損傷，預防低心排與相關并發(fā)癥，挽救患者性命。

此外，臨床所用的射頻電極包括單雙極兩種，單極射頻消融面積較小，燒灼時間長，靶向性差，操作時不能對透壁情況及時作出評價且有損傷臨近組織的風險，所以已基本被雙極射頻替代。而本次調(diào)查我們重點對該問題進行了調(diào)查總結(jié)，發(fā)現(xiàn)選用雙極射頻消融的優(yōu)勢在于：①雙極射頻消融系統(tǒng)屬于線性消融，各消融經(jīng)線有高度銜接性，可更好的打斷折返徑路；②雙極射頻消融系統(tǒng)主要是通過鉗夾心肌組織，實現(xiàn)心內(nèi)、外膜面的消融后，透壁自動提示，更具便利性，可靠安全，可縮短手術時間[9]；③單極探頭操作時加壓和心房組織緊密貼合，從而使心房壁和周圍組織緊貼，增加冠狀動脈、食管等組織的損傷風險，而雙極消融則有效規(guī)避了該問題，保證了手術的順利進行，對疾病的治療更有利。

綜上所述，心房纖顫危害相當大，竇性心律的恢復與心房收縮能力的提高，血流動力學的改善對該疾病的治療意義重大。雙極射頻消融術作為心臟疾病的輔助治療手術，在心臟瓣膜置換術里并未使主動脈阻斷時間延長，可避免二次手術為患者帶來的創(chuàng)傷，減輕患者經(jīng)濟負擔，安全可行，不過遠期效果還有待通過更長時間隨訪進行評估，使手術治療方案更完善。

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