楊陽，文剛

（安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，合肥市第一人民醫(yī)院胃腸外科，安徽　合肥　230061）

手術是治療直腸癌的重要組成部分，直腸癌外科治療的全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）因完整切除直腸系膜后可以獲得良好的治療結果并減少腫瘤局部復發(fā)，但術中易損傷盆腔自主神經導致術后出現(xiàn)排尿和性功能障礙[1-2]。因此，如何降低患者術后排尿和性功能障礙，提高生活質量成為胃腸外科醫(yī)師關注的要點。本院從2015年8月～2016年8月期間對28例≤60歲男性中低位直腸癌患者行保留盆腔自主神經的直腸癌根治術（pelvic autonomic nerve preservation，PANP），術后排尿和性功能障礙的發(fā)生率大大降低使得患者生活質量相對提高，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析本院從2015年8月～2016年8月期間接受外科治療的56例≤60歲男性中低位直腸癌患者。納入標準：①術前腸鏡及病理證實為直腸癌，且腫瘤下緣均距齒狀線5.0～10.0 cm；②結合直腸指檢、胸腹部CT或MRI證實腫瘤與周圍組織無浸潤；③TNM分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，并根據(jù)術中情況及術后病理報告來確定入選；④術前不合并前列腺增生，術后是否接受局部放療。排除標準：①術前已行新輔助化療或放療；②術前患者存在尿路阻塞，導致排尿功能障礙及術前存在性功能障礙；③手術和姑息性手術中腹腔腹腔廣泛轉移。按照上述標準可將其中研究對象術前根據(jù)手術方式隨機分為兩組，其中觀察組28例行TME+PANP手術，術中識別并保護盆腔自主神經；對照組28例行常規(guī)TME手術。兩組患者年齡、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑、腫瘤TNM分期、病理類型等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1　兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of two groups

1.2手術方法觀察組在保留盆腔自主神經的基礎上開腹行直腸前切除術（Dixon），按照TME原則，直視下使用電刀在腹主動脈分叉處銳性分離腸系膜下血管，結扎腸系膜下動脈時注意保護上腹下叢；分離直腸后壁時盡量緊貼直腸進行銳性分離，在保持直腸系膜完整的情況下使臟層盆筋膜保持光滑與完整，保留腹下神經；分離直腸左右兩側壁時盆筋膜壁層與臟層之間可見“氣泡”樣疏松組織，處理直腸側韌帶時避免過度牽拉，注意保留腹下神經、下腹下叢及骨盆叢，并且暴露和識別雙側輸尿管和精索血管；分離直腸前壁時在Denonvilliers筋膜后方游離，注意保護好精囊腺包膜及前列腺包膜的完整性，國內研究顯示其對排尿及性功能有保護作用[3-5]。對照組按照TME手術操作規(guī)范進行。

1.3觀察指標通過電話或門診隨訪，觀察所有患者術后排尿功能和性功能。①排尿功能：排尿功能障礙分級按照Saito等[6]分級方法分為四級：Ⅰ級（-）：無排尿障礙的正常狀態(tài)；Ⅱ級（+）：存在尿頻或殘余尿量≤50 ml的輕度排尿障礙；Ⅲ級（++）：極少情況下需導尿或殘余尿量＞50 ml的中度排尿障礙；Ⅳ級（+++）：尿失禁或尿潴留需保留導尿的重度排尿障礙。②性功能[7]：國內對男性性功能評估分為射精和陰莖勃起功能兩項觀察指標。射精功能分為3級：Ⅰ級為正常射精；Ⅱ級為射精功能障礙，出現(xiàn)逆行射精；Ⅲ級為完全無射精。勃起功能分為3級：Ⅰ級為勃起功能正常，手術前后無明顯差異；Ⅱ級為勃起功能或硬度下降；Ⅲ為勃起功能喪失。

1.4統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用t檢驗，以“x±s”表示；而計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術后排尿功能比較觀察組患者術后排尿功能保留率為71.4%，明顯優(yōu)于對照組；兩組之間排尿功能分級使用秩和檢驗分析，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者術后排尿功能比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative urinary function between the two groups[n(%)]

2.2兩組患者術后性功能比較觀察組患者射精功能保留率為71.4%，明顯優(yōu)于對照組；觀察組患者勃起功能保留率為67.8%，明顯優(yōu)于對照組，兩組之間性功能分級使用秩和檢驗分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者術后性功能狀況比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative sexual function between the two groups[n(%)]

2.3局部復發(fā)與轉移在1年的隨訪中，觀察組和對照組均未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)及遠處轉移，均無死亡病例。

3　討論

對于中低位直腸癌，TME被認為是標準操作，可以提高患者的生存率。但手術中如果予以保護盆腔自主神經時容易損傷，導致術后出現(xiàn)排尿及性功能障礙。傳統(tǒng)直腸癌根治術后患者出現(xiàn)排尿及性功能障礙率分別高達22.4%～79.1%和11%～85%，而PANP在臨床的實施后使得排尿功能障礙發(fā)生率降至2.1%～24.4%，男性勃起功能障礙的發(fā)生率為1.5%～49.15%，男性射精功能障礙的發(fā)生率為12%～44.2%，本次研究數(shù)據(jù)與國內相關文獻數(shù)據(jù)中數(shù)據(jù)相似[1，8]。因此，PANP在腫瘤根治性切除術后顯著提高手術后患者生活質量[9]。PANP是日本學者土屋周二[10]自1983年在全直腸系膜切除術的基礎上提出的，目前用PANP治療中低位直腸癌主要包括四種類型[11]：Ⅰ型指完全保留盆腔自主神經；Ⅱ型指切除上腹下叢，但保留雙側骨盆神經叢；Ⅲ型指切除上腹下叢和單側骨盆神經叢，但保留另一側骨盆神經叢；Ⅳ型指完全切除盆腔自主神經。

盆腔自主神經的解剖及功能[3，12-14]：由交感神經和副交感神經共同組成。交感神經纖維起源于第十胸椎（T10）至第二腰椎（L2）脊髓節(jié)段的中間外側細胞柱。交感神經信號通過三條途徑沿著骨盆傳遞，分別為上腹下叢、雙側腹下神經和來自腸系膜下叢的上直腸叢。上腹下叢是腸系膜下動脈周圍的交叉神經纖維密集網絡，分叉成腹下神經。單側下腹神經損傷引起逆行射精，雙側損傷可導致尿失禁，男性逆行射精。副交感神經纖維起源于盆腔內臟神經，即第二骶椎（S2）至第四骶椎（S4）骶髓神經脊柱節(jié)段，盆腔神經叢是一種網狀結構，它和腹下神經向下延伸構成下腹下叢。盆腔神經叢損傷可能引起排尿障礙和勃起及射精功能障礙。而許多細小的神經血管束起源于盆腔神經叢，并在2點鐘和10點鐘方向下降到精囊外側的泌尿生殖器官，損傷神經血管束可能引起勃起、射精或潤滑功能障礙。國外有研究[15]通過開發(fā)神經監(jiān)護方法來識別和保存復雜的盆腔自主神經系統(tǒng)。

本研究觀察組排尿功能障礙發(fā)生率為28.6%，射精功能障礙發(fā)生率為28.6%，勃起障礙發(fā)生率為32.2%，均顯著低于對照組（P＜0.05），提示PANP術可以更好的降低排尿及性功能障礙的發(fā)生，具有臨床應用價值。但本研究在數(shù)據(jù)統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)國內患者性功能的評判標準過于主觀化，非常依賴患者自身描述，缺乏嚴謹?shù)目茖W性。而國際前列腺癥狀評分（IPSS）和布里斯托爾女性下尿路癥狀（BFLUTS）調查問卷為國際公認和驗證的用于評估男性和女性的泌尿功能障礙[14]，但國外對于男性性功能的評判相對客觀但指標在臨床上實施亦非常繁瑣。且本研究中發(fā)現(xiàn)術中最有可能損傷盆腔自主神經主要有以下位置：腸系膜下動脈結扎處、骶前分離、denonvilliers筋膜分離。術中主要有以下注意要點：①腸系膜下動脈結扎部位：對腸系膜下動脈沒有一個統(tǒng)一的、最佳的結扎點，結扎部位的變化可能損傷上腹下叢并影響系膜張力與淋巴結的清掃。有研究表明[16]選擇離根部1.0 cm處，不僅有利于去除整個轉移性淋巴結和減少張力，還降低腸系膜下動脈根神經叢損傷的可能。②骶前分離：太靠近骶髂骨容易引起血管破裂出血和腹下神經。③直腸側韌帶分離時遠離骨盆壁和靠近直腸附近分離，以減少對側韌帶上方和附著于盆腔筋膜壁上的骨盆叢的損傷。④Denonvilliers筋膜分離：術中將精囊用作“路線圖”，保持精囊和前列腺囊完整性，防止損傷下腹下叢和次級神經叢。

綜上所述，PANP術對患者排尿及性功能障礙影響相對更小，使患者術后生活質量顯著提高，手術切除腫瘤是直腸癌患者的最佳治療方式，但術后排尿及性功能障礙是公認的并發(fā)癥。所以術中對盆腔自主神經的識別及保護值得外科醫(yī)生的重視及研究，在TME基礎上行PANP術值得臨床推廣應用。

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