梁曉路，孫世波，王愷，周杰

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科，廣東　廣州　510515）

肝切除術(shù)主要應(yīng)用于肝臟原發(fā)或繼發(fā)的惡性腫瘤的外科治療中，以原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌和結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌為主[1]。肝切除術(shù)一直被認(rèn)為是一種有著高并發(fā)癥與死亡率的高風(fēng)險(xiǎn)腹部大手術(shù)，隨著外科技術(shù)水平的提高與設(shè)備的改進(jìn)，肝切除術(shù)的并發(fā)癥與死亡率已經(jīng)較前明顯下降，但仍有相當(dāng)高的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。

加速康復(fù)理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）在1997年由Kehlet提出，近年來，加速康復(fù)理念已經(jīng)逐漸廣泛應(yīng)用于各外科圍手術(shù)期管理中[4]。加速康復(fù)理念包含了一系列的圍手術(shù)期處理，它包括了術(shù)前充分溝通、術(shù)中優(yōu)化麻醉理念、術(shù)后加快康復(fù)等措施，減少手術(shù)應(yīng)激，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病死率，加速患者康復(fù)的目的[5-6]。加速康復(fù)理念可減輕患者身體及心理上的創(chuàng)傷，減少術(shù)后炎癥反應(yīng)、加速術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)，同時(shí)可以減少術(shù)后并發(fā)癥與病死率、縮短術(shù)后住院日、減少患者治療費(fèi)用[7]。目前已經(jīng)有大量的臨床研究證明[8-10]，加速康復(fù)理念應(yīng)用在胃腸道手術(shù)、泌尿道等手術(shù)中可以明顯獲益，但在肝切除術(shù)的應(yīng)用僅在于嘗試階段。

本研究通過對(duì)比分別使用ERAS和傳統(tǒng)方法管理的行肝切除術(shù)的患者的術(shù)后指標(biāo)，探討ERAS策略對(duì)肝臟手術(shù)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2015年1月～2016年9月南方醫(yī)院收治的121例行肝切除術(shù)的患者，其中62例采用ERAS理念管理（ERAS組），59例按照傳統(tǒng)方式管理（傳統(tǒng)組）。所有手術(shù)均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師完成。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1　患者臨床資料Table 1 Patient clinical data

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床需要行肝切除術(shù)；②無肝臟手術(shù)禁忌證；③無同時(shí)聯(lián)合切除其他器官或其他器官上的腫物（膽囊切除除外）或行膽道重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者意識(shí)不清；②術(shù)前近期感染：包括泌尿系感染、肺部感染、膽道感染等；③有心腦血管并發(fā)癥（如心肌梗死、腦梗死）；④嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧墓δ懿蝗⒛I功能不全）；⑤術(shù)中輸血大于3個(gè)單位；⑥既往有上腹部手術(shù)史；⑦術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU患者。

1.3加速康復(fù)理念圍手術(shù)期的管理措施加強(qiáng)術(shù)前宣教，術(shù)前3 d口服塞來昔布（西樂葆）200 mg，2次/天，術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；術(shù)前禁食6 h，禁水2 h。術(shù)中不常規(guī)留置胃管；術(shù)中保持體溫在正常范圍，目標(biāo)導(dǎo)向型補(bǔ)液；術(shù)中切肝時(shí)控制性低中心靜脈壓；術(shù)中預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后早期結(jié)合引流液性質(zhì)和引流量拔除各種導(dǎo)管（導(dǎo)尿管、腹腔引流管應(yīng)盡早拔除），術(shù)后6 h可在床上自主活動(dòng)，術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)，逐漸加強(qiáng)活動(dòng)；術(shù)后麻醉清醒即可少量飲水，術(shù)后第1天恢復(fù)全流飲食，由流質(zhì)逐漸過渡到普食，術(shù)后常規(guī)留置靜脈鎮(zhèn)痛泵2 d；術(shù)后前3 d常規(guī)每天2次應(yīng)用注射用帕瑞昔布鈉40 mg，術(shù)后第4天開始每天2次口服塞來昔布（西樂葆）200 mg，至出院帶藥1～2 w，見表2。

表2　加速康復(fù)方案Table 2 ERAS protocol

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組患者的術(shù)中情況：手術(shù)方式、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血、術(shù)后病理結(jié)果，以及術(shù)后康復(fù)情況：肛門排氣時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、腹腔引流管排除時(shí)間、術(shù)后住院日、并發(fā)癥發(fā)生率、30 d返院率。同時(shí)比較患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天炎癥指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞、血中性粒細(xì)胞百分比）及肝功能（TBIL、AST、ALT）的變化情況。

1.5出院標(biāo)準(zhǔn)患者生活基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制；能正常進(jìn)食，不需靜脈補(bǔ)液；排氣排便通暢；各器官功能恢復(fù)正?；蚪咏?；切口愈合良好無感染（不必等待拆線）。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布的組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用±s”表示；服從偏態(tài)分布的組間采用秩和檢驗(yàn)，采用M（Qn）描述；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況比較兩組患者均治愈出院，無圍手術(shù)期死亡。兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血、術(shù)后病理比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3　兩組患者術(shù)中情況比較Table 3 Comparison of intraoperative situation between two groups

2.2術(shù)后炎癥指標(biāo)及肝功能指標(biāo)在炎癥指標(biāo)方面，ERAS組患者的術(shù)后第1、3、5天的血白細(xì)胞、血中性粒細(xì)胞百分比及術(shù)后第3、5天的C反應(yīng)蛋白和傳統(tǒng)組患者相比，顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在肝功能方面，ERAS組患者的術(shù)后第1、3天的ALT、AST、TBIL和傳統(tǒng)組患者的對(duì)比，ERAS組患者顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4　術(shù)后炎癥指標(biāo)及肝功能指標(biāo)[M（Qn）]Table 4 Inflammatory response and liver function changes after resection[M(Qn)]

2.3術(shù)后恢復(fù)情況與傳統(tǒng)組對(duì)比，ERAS組患者的術(shù)后腹腔引流管拔除時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、排氣時(shí)間顯著提前，術(shù)后住院日顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后并發(fā)癥方面，ERAS組有1例患者出現(xiàn)肺部感染、4例患者出現(xiàn)膽漏、1例患者出現(xiàn)大量腹水，而傳統(tǒng)組則有3例患者出現(xiàn)肺部感染、2例患者出現(xiàn)膽漏、2例患者出現(xiàn)大量腹水，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而隨訪30 d，ERAS組和傳統(tǒng)組分別有2例和3例因術(shù)后復(fù)查返院，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5　術(shù)后恢復(fù)情況Table 5 Postoperative outcomes

3　討論

本研究結(jié)果表明，采用ERAS理念應(yīng)用于行肝切除術(shù)的患者圍手術(shù)期的管理，可減輕患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。

3.1減少術(shù)后過度炎癥反應(yīng)焦慮、饑餓、恐懼、麻醉、疼痛可加重炎癥反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者心理、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。肝切除術(shù)的多種損傷因素如手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、焦慮等可引起促炎因子過度釋放，引起過度炎癥反應(yīng)，因此通過優(yōu)化圍手術(shù)期管理，減少過度炎癥反應(yīng)的發(fā)生顯得更為重要[11-12]。ERAS提倡宣教貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，包括告知患者充分術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)流程，可以緩解患者不安、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，減少過度炎癥反應(yīng)的發(fā)生，有效改善患者圍手術(shù)期營養(yǎng)攝入、促進(jìn)術(shù)后早期活動(dòng)，有效減少肝切除術(shù)后并發(fā)癥[13-14]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，患者應(yīng)術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h，但術(shù)前禁食禁水時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)煩渴、焦慮、脫水等癥狀。但有學(xué)者認(rèn)為消化道的手術(shù)在術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h已經(jīng)是安全可靠的，并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后吸入性肺炎機(jī)率增加[11]。術(shù)前2 h攝入一定量的含葡萄糖溶液也是ERAS提倡的措施，最近的一個(gè)系統(tǒng)分析指出，術(shù)前接受葡萄糖攝入的患者，其圍手術(shù)期胰島素抵抗發(fā)生的機(jī)率更小，而且更少出現(xiàn)類似不安、饑餓、口渴、惡心、焦慮等癥狀[15-16]。

術(shù)中避免低體溫（＞36℃）可以減少術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生。術(shù)中低體溫可降低凝血酶的活性，導(dǎo)致術(shù)中出血增加及心率失常的發(fā)生，而復(fù)溫過程中的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能、增加心血管負(fù)擔(dān)。因而術(shù)中應(yīng)保持患者體溫為36～37℃，以減少應(yīng)激反應(yīng)[11]。

有效的鎮(zhèn)痛措施有利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)、促進(jìn)早期進(jìn)食，減少術(shù)后炎癥反應(yīng)，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少心肌耗氧量并且減少局部缺血事件的發(fā)生[1，17-18]。ERAS提倡術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方法。術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛，即在術(shù)前疼痛未產(chǎn)生時(shí)采取鎮(zhèn)痛措施以提高患者的痛閾。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛包括了硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵、切口局部浸潤麻醉等。在鎮(zhèn)痛藥物的選擇上，阿片類藥物并無直接抗炎作用，且可抑制胃腸道功能恢復(fù)，并引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，應(yīng)予盡量減少使用[19]。而選擇性COX-2抑制劑半衰期較長(zhǎng)，可透過血腦屏障，同時(shí)可提高痛域，可用于預(yù)防性鎮(zhèn)痛、術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，適合應(yīng)用到肝切除術(shù)圍手術(shù)期中[20]。同時(shí)，術(shù)后鎮(zhèn)痛將傳統(tǒng)的“按需給藥”改為“按時(shí)給藥”，綜合以上措施，避免了術(shù)后爆發(fā)性疼痛的發(fā)生[20]。

在本研究中，通過采取上述多種圍手術(shù)期優(yōu)化處理的ERAS組的患者，其術(shù)后第1、3、5天的血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、術(shù)后第3、5天的C反應(yīng)蛋白，均比傳統(tǒng)組患者顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說明ERAS方案確實(shí)可以有效減少術(shù)后炎癥反應(yīng)。而ERAS組術(shù)后AST、ALT、TBIL與傳統(tǒng)組相比顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示ERAS組的患者術(shù)后肝功能損傷更小、恢復(fù)速度也更快。

3.2促進(jìn)加速康復(fù)腹部手術(shù)應(yīng)當(dāng)不預(yù)防性留置胃管或有選擇性地留置胃管。留置胃管會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后的肺部并發(fā)癥的增加，同時(shí)也延緩的腸道功能恢復(fù)[21]。本研究中，ERAS組患者不做術(shù)前腸道準(zhǔn)備，不常規(guī)留置胃管，腹腔引流管、尿管拔除時(shí)間較傳統(tǒng)組明顯更短，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。預(yù)防性留置腹腔引流管可減少肝臟手術(shù)后膈下膿腫、膽漏、腹腔包裹性積液形成的機(jī)率[22]，但同時(shí)也導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染幾率增加，而且留置引流管會(huì)給患者早期活動(dòng)帶來不便，增加患者術(shù)后臥床時(shí)間[1，23-24]。盡管國外有些學(xué)者認(rèn)為，肝臟手術(shù)應(yīng)盡量避免預(yù)防性腹腔引流管的留置，但考慮到我國乙肝、肝硬化病發(fā)率高，且肝臟手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高，我們目前依舊視手術(shù)具體情況留置腹腔引流管，術(shù)后盡早拔除腹腔引流管。

術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床可導(dǎo)致肌肉萎縮、血栓形成、胰島素抵抗等一系列術(shù)后不良事件發(fā)生，不利于患者術(shù)后康復(fù)[25-27]，ERAS理念提倡早期活動(dòng)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，避免術(shù)后長(zhǎng)期臥床帶來的不良事件。術(shù)后早期進(jìn)食、腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，甚至改善患者食欲，從而改善患者營養(yǎng)攝入，提升全身營養(yǎng)狀態(tài)，加速術(shù)后康復(fù)。肝臟手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后營養(yǎng)攝入的改善尤為重要[28]。本ERAS方案中，鼓勵(lì)患者術(shù)后6 h即可飲水，術(shù)后第1天恢復(fù)全流食，而不用像傳統(tǒng)觀念中需等待患者排氣、腸道功能恢復(fù)才可進(jìn)食，鼓勵(lì)患者術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，采用早期活動(dòng)、早期進(jìn)食的ERAS組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間3（5）天，明顯短于傳統(tǒng)組的5（4）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。目前沒有證據(jù)說明早期活動(dòng)、早期進(jìn)食會(huì)給肝臟手術(shù)后的患者帶來壞處，而本研究結(jié)果顯示，采用早期活動(dòng)、早期進(jìn)食的ERAS組患者，其并發(fā)癥（肺部感染、膽漏、腹水）發(fā)生率與傳統(tǒng)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究ERAS組出現(xiàn)并發(fā)癥的患者年齡均在60歲以上，在傳統(tǒng)組則無此現(xiàn)象。也有學(xué)者提出，ERAS理念應(yīng)用于高齡患者，未能減少住院天數(shù)，反而增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[29]。因此，ERAS理念是否適合應(yīng)用于高齡患者，仍然有待進(jìn)步一探究。需要注意的是，ERAS圍手術(shù)期處理措施的優(yōu)化必須根據(jù)患者的具體客觀條件來實(shí)施，應(yīng)當(dāng)具有個(gè)體化，而不是固定或強(qiáng)迫患者執(zhí)行。

ERAS理念包括一系列圍手術(shù)期管理措施，難以進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，本研究對(duì)南方醫(yī)院行肝切術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，無法達(dá)到隨機(jī)、雙盲原則，ERAS組與傳統(tǒng)組之間亦不能完全排除技術(shù)進(jìn)步方面的原因，這是本研究的不足之處。ERAS理念還需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

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