吳家睿

（中國(guó)科學(xué)院上海生命科學(xué)研究院生物化學(xué)與細(xì)胞生物學(xué)研究所研究員）

當(dāng)前的中國(guó)正在進(jìn)入一個(gè)“大健康”時(shí)代。2016年8月，中國(guó)政府召開(kāi)了第一次全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，提出了建設(shè)健康中國(guó)的目標(biāo)——為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。國(guó)家隨后發(fā)布了《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》，把“共建共享、全民健康”確定為建設(shè)健康中國(guó)的戰(zhàn)略主題，“推動(dòng)人人參與、人人盡力、人人享有，落實(shí)預(yù)防為主，推行健康生活方式，減少疾病發(fā)生，強(qiáng)化早診斷、早治療、早康復(fù)，實(shí)現(xiàn)全民健康”。2018年3月，國(guó)務(wù)院不再保留“國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)”，同時(shí)組建了一個(gè)全新的“國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)”，其目的是要從國(guó)家層面為今后實(shí)施健康中國(guó)的戰(zhàn)略任務(wù)提供重要的支撐和保障。

吳家睿

健康老齡化面臨的主要挑戰(zhàn)：慢性病

長(zhǎng)壽是人類文明誕生至今不變的追求。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這個(gè)目標(biāo)已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)。歐洲用了近100年的時(shí)間進(jìn)入老齡化社會(huì)，而中國(guó)則在改革開(kāi)放的20多年時(shí)間內(nèi)，人均壽命就已經(jīng)迅速趕上了歐美發(fā)達(dá)國(guó)家。截至2013年末，中國(guó)大陸有2億多60歲及以上的老人，約占總?cè)丝诘?4.8%，規(guī)模超過(guò)歐洲老年人口總和；預(yù)計(jì)到2030年，中國(guó)65歲以上的人口占比有可能超過(guò)日本，成為全球人口老齡化程度最高的國(guó)家。

長(zhǎng)壽不僅是個(gè)人追求的目標(biāo)，而且是一個(gè)國(guó)家進(jìn)步的標(biāo)志。在《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》里，人均預(yù)期壽命的增加是一個(gè)很重要的指標(biāo)：要從2015年的76歲增至2030年的79歲。但是，壽命增加的同時(shí)也帶來(lái)了重大的健康挑戰(zhàn)：大多數(shù)老年人的健康狀況欠佳。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)60歲以上的老年人余壽中有2/3的時(shí)間處于帶病生存狀態(tài)。根據(jù)2010年中國(guó)老齡科研中心“中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查”的數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)老年人自報(bào)患有慢性非傳染性疾病（慢性?。┑谋壤秊?4.0%，其中城市為72.3%，農(nóng)村為57.5%。世界銀行在2015年底一份關(guān)于老齡化的報(bào)告《長(zhǎng)壽與繁榮：東亞和太平洋地區(qū)的老齡化社會(huì)》中指出，目前全球65歲以上的老年人中的36%居住在東北亞地區(qū)；預(yù)計(jì)到2030年，癌癥、心臟病、糖尿病、老年癡呆癥等與高齡相關(guān)的慢性病患者將占這個(gè)地區(qū)全部疾病患者的85%。

慢性病不僅是對(duì)人體健康的危害，而且對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)也有很大的危害?？床⌒枰X，慢性病需要更多的錢。據(jù)2000年的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)65歲及以上老齡人口占總?cè)丝诘谋壤秊?2%，但是他們花費(fèi)了國(guó)家全部個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的1/3。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)分析，2015年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中用于老年人的衛(wèi)生費(fèi)用將占到一半左右，超過(guò)20億元，占同期GDP比重的3%左右，到2020年這類費(fèi)用有可能再翻一倍。以老年癡呆癥為例，2015年中國(guó)花在該病的費(fèi)用就超過(guò)3000億元人民幣。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，2018年全球由老年癡呆癥引發(fā)的疾病花費(fèi)將超1萬(wàn)億美元，2030年將達(dá)到2萬(wàn)億美元。中國(guó)現(xiàn)在實(shí)行全民醫(yī)保，政府希望能夠給我們的健康提供很好的保障和支撐。即使在美國(guó)這樣富裕的國(guó)家，仍然有很大一批人看不起病。所以在奧巴馬時(shí)期，美國(guó)政府希望能夠推出一個(gè)能覆蓋所有美國(guó)人的醫(yī)保政策。但是，這個(gè)問(wèn)題到現(xiàn)在為止美國(guó)政府還沒(méi)有解決。這一切說(shuō)明在經(jīng)濟(jì)方面，慢性病給國(guó)家和社會(huì)帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。

由此可以看出,抗擊慢性病和維護(hù)健康是老齡化社會(huì)的首要任務(wù)。早在1992年，聯(lián)合國(guó)第47屆大會(huì)就通過(guò)“2001年全球解決老齡問(wèn)題的奮斗目標(biāo)”，強(qiáng)調(diào)開(kāi)展健康老齡化運(yùn)動(dòng)。1999年，世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“積極老齡化全球行動(dòng)”，提倡讓老年人在老年期盡可能獲得最佳健康、參與和保障的機(jī)會(huì)，以提高生命質(zhì)量。2012年，世界衛(wèi)生組織將世界衛(wèi)生日的主題定為“老齡化與健康”，提出的口號(hào)是“健康有益長(zhǎng)壽”，號(hào)召世界各國(guó)重點(diǎn)關(guān)注老年人的身心健康。

健康老齡化的主要挑戰(zhàn)正是慢性病。為什么老齡化社會(huì)跟慢性病的增加有這樣緊密的關(guān)系？要注意到，慢性病的特點(diǎn)就是一個(gè)字——“慢”，即疾病的發(fā)生發(fā)展通常需要很長(zhǎng)的時(shí)間。我們由此可以理解醫(yī)學(xué)界為什么把“年齡”視為慢性病發(fā)生的最主要危險(xiǎn)因素。在美國(guó)，70歲男人患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)要比10歲兒童的高1000倍。一項(xiàng)流行病調(diào)查工作表明，中國(guó)中老年人隨著年齡的增加，不論是男是女，其認(rèn)知能力都呈現(xiàn)出一個(gè)線性下降的趨勢(shì)。總之，隨著年齡增加，腫瘤、糖尿病、心腦血管疾病和老年癡呆癥等各種各樣慢性病發(fā)生的可能性都會(huì)隨之增大。不僅是中國(guó)，全世界都一樣。

慢性病是屬于我們機(jī)體內(nèi)部的問(wèn)題。例如，腫瘤是因?yàn)轶w內(nèi)某個(gè)或某些細(xì)胞的基因突變而演化形成的，肥胖病是因?yàn)樨?fù)責(zé)調(diào)控能量代謝的組織出了問(wèn)題產(chǎn)生的，老年癡呆癥則是因?yàn)槟X神經(jīng)細(xì)胞死亡引發(fā)的。正因?yàn)槁圆≡从谌梭w自身，因此，年齡越大，慢性病發(fā)生的概率越高。這其實(shí)是一個(gè)自然界的必然規(guī)律。假設(shè)身體是一輛車，大約由40萬(wàn)億個(gè)細(xì)胞組成，每個(gè)細(xì)胞都含有成千上萬(wàn)的基因和蛋白質(zhì)。顯然，身體這輛車用的時(shí)間越久，車上的細(xì)胞和基因等各種零部件出問(wèn)題的可能性就越高。

人體在其一生中需要用各種組織干細(xì)胞來(lái)不停地修復(fù)相應(yīng)的組織損傷。為了執(zhí)行這一修復(fù)任務(wù)，組織干細(xì)胞首先要不停地通過(guò)細(xì)胞分裂來(lái)擴(kuò)增其數(shù)量。有研究分析指出，組織干細(xì)胞分裂的次數(shù)越多，細(xì)胞內(nèi)基因突變出現(xiàn)并被傳遞的概率就越大。身體衰老引發(fā)的問(wèn)題不僅源于突變等異常事件，也涉及到細(xì)胞等零部件的功能衰退。2017年在美國(guó)《科學(xué)》周刊刊登的一項(xiàng)單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄組測(cè)序工作揭示，老年小鼠與年輕小鼠相比，前者體內(nèi)同類型免疫細(xì)胞中單個(gè)細(xì)胞間的基因表達(dá)差異明顯增加，導(dǎo)致這些細(xì)胞彼此之間的協(xié)調(diào)性明顯降低，從而不能有效地執(zhí)行免疫保護(hù)功能。

我們不得不面對(duì)這樣一個(gè)客觀事實(shí)：慢性病是當(dāng)前老齡化社會(huì)面臨的主要挑戰(zhàn)。我們要明白，想擁有一輛（個(gè)）不論使用多久其每個(gè)零部件都不會(huì)壞的車（身體），如同想擁有一臺(tái)違背熱力學(xué)定律的永動(dòng)機(jī)一樣，都是不切實(shí)際的幻想。我們要意識(shí)到，慢性病是我們追求長(zhǎng)壽過(guò)程中一個(gè)難以避免的“副產(chǎn)品”。

大健康時(shí)代的關(guān)鍵抓手：“關(guān)口前移”

慢性病有兩個(gè)主要特點(diǎn)：首先，這些慢性病是一種人體健康狀態(tài)的連續(xù)退化譜，一旦進(jìn)入臨床階段，通常就是終身性疾病，難以治愈；其次，這些慢性病往往預(yù)后很差，其疾病后期或并發(fā)癥的危害非常大。因此，需要將研究重心放在保護(hù)健康方面，開(kāi)展健康管理和亞健康的監(jiān)測(cè)與干預(yù)，要把過(guò)去以疾病治療為主的臨床醫(yī)學(xué)模式向早期監(jiān)測(cè)和早期干預(yù)為主的大健康模式轉(zhuǎn)變。因此，這個(gè)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵點(diǎn)就是要將抗擊慢性病的“關(guān)口前移”，從而達(dá)到保護(hù)人群健康，有效遏制慢性病流行的目的。中醫(yī)有一個(gè)經(jīng)典的說(shuō)法，叫“上醫(yī)治未病”，就是說(shuō)高明的醫(yī)生在疾病發(fā)生之前就已經(jīng)有所察覺(jué)，就要開(kāi)始進(jìn)行干預(yù)了。這個(gè)傳統(tǒng)觀點(diǎn)與把抗擊疾病的“關(guān)口前移”的理念非常一致。

“關(guān)口前移”的策略主要有兩個(gè)主要目的。第一個(gè)目的是，把握住抗擊慢性病的最佳時(shí)機(jī)。慢性病的發(fā)生需要一定的時(shí)間。因此，在發(fā)病前的一段時(shí)間給抗擊慢性病提供了一個(gè)寶貴的“窗口期”！一般來(lái)講，慢性病的形成是健康狀態(tài)向疾病狀態(tài)的轉(zhuǎn)換，其中應(yīng)該有一個(gè)亞健康狀態(tài)或前疾病狀態(tài)作為一個(gè)過(guò)渡期。例如，在2型糖尿病的發(fā)生過(guò)

程中，有一個(gè)以“糖耐量受損”為特征的高危時(shí)期，稱為“糖尿病前期”（Prediabetes），此時(shí)血糖濃度增高到一個(gè)臨界點(diǎn)；如果這種代謝異常狀態(tài)進(jìn)一步發(fā)展，機(jī)體就進(jìn)入到糖尿病的臨床階段。如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)個(gè)體處于這個(gè)階段并給予一定的干預(yù)，就可以延緩2型糖尿病的發(fā)生，甚至將其轉(zhuǎn)歸為正常狀態(tài)。我國(guó)研究人員在2013年發(fā)表的一項(xiàng)糖尿病流行病調(diào)查報(bào)告指出，我國(guó)目前糖尿病患者大約是1億人左右，而處于糖尿病前期的高危人群則接近5億。因此，我們不應(yīng)該像過(guò)去那樣要等到糖尿病已經(jīng)出現(xiàn)了才去采取治療措施，應(yīng)該把抗擊糖尿病的關(guān)口前移，及時(shí)對(duì)這5億糖尿病前期的高危人群進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和早期干預(yù)。

“關(guān)口前移”策略的另外一個(gè)目的是，盡可能提高抗擊慢性病的“性價(jià)比”。大部分慢性病一旦進(jìn)入臨床階段，常常就是難以治愈，需要終身服藥和治療。除了直接用于治療疾病的費(fèi)用外，國(guó)家和社會(huì)還需要為慢性病患者的照顧等付出相當(dāng)大的費(fèi)用。有研究預(yù)測(cè)，中國(guó)的老年癡呆癥到2050年的疾病總負(fù)擔(dān)將超過(guò)1萬(wàn)億美元，其中直接醫(yī)療費(fèi)用大約是38%，而家庭照顧人員和其他看護(hù)者的勞動(dòng)損失費(fèi)用可能占到62%。顯然，慢性病的治療往往“性價(jià)比”很低，投入多，獲益少。而“關(guān)口前移”的策略則能夠明顯地提升抗擊慢性病的“性價(jià)比”。當(dāng)前國(guó)際上一個(gè)得到廣泛共識(shí)的觀點(diǎn)是，政府和社會(huì)在慢性病預(yù)防方面投入1塊錢，相當(dāng)于在慢性病治療方面投入6塊錢。換句話說(shuō)，不論是對(duì)國(guó)家與社會(huì)，還是對(duì)家庭和個(gè)人來(lái)說(shuō)，為了有效地降低慢性病疾病負(fù)擔(dān)，把抗擊慢性病的“戰(zhàn)場(chǎng)”移至醫(yī)院之外都是一個(gè)更為經(jīng)濟(jì)合理的選擇。

如何實(shí)現(xiàn)抗擊慢性病的“關(guān)口前移”？現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)是以疾病的診斷和治療為核心的臨床醫(yī)學(xué)；“治病救人”是臨床醫(yī)學(xué)的首要任務(wù)。針對(duì)各種疾病，人們發(fā)展了從簡(jiǎn)單的聽(tīng)診器到復(fù)雜的影像儀等不同的診斷技術(shù)，以及手術(shù)、疫苗和藥物等各種治療方法；人們建立了專門用于患者診治的醫(yī)院等就診場(chǎng)所，創(chuàng)造了幫助患者和社會(huì)支付治療疾病費(fèi)用的醫(yī)保系統(tǒng)。但是，這些服務(wù)于臨床醫(yī)學(xué)的技術(shù)和支撐平臺(tái)顯然是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足大健康時(shí)代需求的。

在當(dāng)前這樣一個(gè)全新的大健康時(shí)代，人們開(kāi)始把抗擊疾病的重心前移，加強(qiáng)了對(duì)機(jī)體病理變化的早期監(jiān)測(cè)，以及維護(hù)健康和預(yù)防疾病的早期干預(yù)。正如2017年2月國(guó)家頒布的《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》的基本原則中所說(shuō)，“堅(jiān)持預(yù)防為主。加強(qiáng)行為和環(huán)境危險(xiǎn)因素控制，強(qiáng)化慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推動(dòng)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變”。從當(dāng)前社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)采集生理指標(biāo)的可穿戴設(shè)備的流行反映了人們對(duì)自身健康狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的需求；而對(duì)健康生活方式的提倡則體現(xiàn)了人們對(duì)預(yù)防疾病的認(rèn)同。例如，不久前刊登在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志·內(nèi)科學(xué)》（JAMA Internal Medicine）上的一項(xiàng)研究報(bào)告指出，高水平的體育鍛煉活動(dòng)和13種不同癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低直接相關(guān)。

中國(guó)政府在提出大健康概念的時(shí)候特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)人體整個(gè)生命過(guò)程的健康維護(hù)。在《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》中明確指出：加快轉(zhuǎn)變健康領(lǐng)域發(fā)展方式，全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康；實(shí)現(xiàn)從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障。換句話說(shuō)，維護(hù)人民健康的任務(wù)不再像過(guò)去那樣，僅僅把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)放在疾病的診斷和治療，而是包括了人體在各個(gè)非疾病生理階段的各種健康需求。因此，抗擊疾病的“關(guān)口前移”并非簡(jiǎn)單是在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)的一種新策略，而是意味著把維護(hù)身體健康和治療疾病兩件過(guò)去分割開(kāi)的事情整合在一起，形成了大健康時(shí)代的新業(yè)態(tài)——“健康醫(yī)學(xué)”。