(2016版)

一、我國前列腺增生的現(xiàn)狀

前列腺增生是老年男性的常見病，通常發(fā)生在40歲以后，到60歲時(shí)發(fā)病率大于50%，80歲以后高達(dá)83.3%。在高齡患者中合并心腦血管疾病、糖尿病等內(nèi)科并發(fā)癥的患者占很大比例。大約有50%組織學(xué)診斷前列腺增生的男性有中-重度下尿路癥狀。本病可能與遺傳有關(guān)。研究表明似乎亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中-重度的前列腺增生相關(guān)癥狀。

有關(guān)前列腺增生的病因仍不完全清楚。目前一致公認(rèn)老齡和有功能的睪丸是前列腺增生發(fā)病的兩個(gè)重要因素。組織學(xué)上前列腺增生的發(fā)病率隨年齡的增大而增加。男性在45歲以后前列腺可有不同程度的增生，多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。前列腺的正常發(fā)育有賴于雄激素，青春期前切除睪丸，前列腺即不發(fā)育，老年后也不會(huì)發(fā)生前列腺增生。前列腺增生的患者在切除睪丸后，增生的上皮細(xì)胞會(huì)發(fā)生凋亡，腺體萎縮。受性激素的調(diào)控，前列腺間質(zhì)細(xì)胞和腺上皮細(xì)胞相互影響，各種生長因子的作用，隨著年齡的增大體內(nèi)性激素平衡失調(diào)以及雌、雄激素的協(xié)同效應(yīng)等，可能是前列腺增生的重要病因。

二、前列腺增生的定義

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH) 亦稱前列腺增生癥，是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大(benign prostatic enlargement,BPE)、尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)和以下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)為主的臨床癥狀?；颊呖稍?0歲以前出現(xiàn)病理學(xué)改變，但大多數(shù)人在50歲以后才出現(xiàn)癥狀。

三、前列腺增生的診斷與評(píng)估

(一)前列腺增生的癥狀

前列腺增生癥的病程發(fā)展緩慢，早期可無癥狀。隨著梗阻程度加重、病變發(fā)展速度加快、合并感染及膀胱結(jié)石等，癥狀才逐漸加重，大多在50歲以后可能會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：

(1)尿頻是最早出現(xiàn)的癥狀，夜間更為明顯。

(2)進(jìn)行性排尿困難是最重要的癥狀，典型表現(xiàn)是排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細(xì)而無力射程短、終末滴瀝、排尿時(shí)間延長，排尿終末常有尿不盡感。

(3)梗阻加重到一定程度時(shí)，膀胱失代償，排尿不能完全，出現(xiàn)殘余尿，逐漸發(fā)展為尿潴留，嚴(yán)重者可有腎積水和腎功能不全表現(xiàn)。

(4)其他癥狀，感染、血尿。

(5)長期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高，可引起腹股溝疝、脫肛和內(nèi)痔。

(二)前列腺增生的診斷

1.病史

前列腺增生癥是一種老年男性疾病，因此，凡50歲以上男子，有尿頻、夜尿次數(shù)增多、尿線變細(xì)，尤其是出現(xiàn)排尿困難、尿潴留者，須考慮前列腺增生癥可能。老年男性患者有膀胱炎癥狀、膀胱結(jié)石或腎功能不全時(shí)，即使不感覺到有明顯的排尿困難，亦應(yīng)想到有無前列腺增生癥。

2.體格檢查

前列腺增主癥患者常合并有其他慢性疾病，尤以心、肺疾病較多，如高血壓、動(dòng)脈硬化、肺氣腫以及糖尿病等。如合并有腎積水，須檢查腎功能。因此，詳細(xì)的體檢、化驗(yàn)、心、肺及腎功能檢查十分重要。

全身檢查應(yīng)注意患者一般情況，如反應(yīng)是否遲鈍，有無貧血、水腫，有無高血壓，以及心肺功能異常。腹部檢查注意上腹部有無包塊，下腹部是否有因膀胱過度充盈而形成的包塊，雙腎區(qū)有無壓痛及叩痛，有無腹股溝斜疝，肛門括約肌的張力異常，有無痔核等。

直腸指診是診斷前列腺增生癥簡(jiǎn)單而極有價(jià)值的方法，須在排空膀胱尿液后進(jìn)行。指診時(shí)應(yīng)注意前列腺的界限、大小、質(zhì)地、中央溝的深淺，有無硬結(jié)及觸痛等。同時(shí)，尚可了解直腸括約肌的收縮力。

正常前列腺的大小約為：底部橫徑4 cm，縱徑3 cm，前后徑2 cm。前列腺增生時(shí)，直腸指診可觸到腺體在橫徑或縱徑增大，或二者均有增大，且表面光滑、質(zhì)地為中等硬度，有彈性的球狀體，邊緣清楚中間溝變淺或消失。

關(guān)于前列腺增生大小的估計(jì)，直腸指診前列腺大小分度及估重法：Ⅰ度，增生腺體大小達(dá)正常腺體2倍，估重為20～25 g； Ⅱ度為2～3倍，中央溝可能消失，估重為25～50 g；Ⅲ度為3～4倍，指診可勉強(qiáng)觸及到前列腺底部，中央溝消失，估重50～75 g；Ⅳ度腺體超過4倍，指診已不能觸及腺體底部，估重在75 g以上。

直腸指診對(duì)前列腺大小的估計(jì)與前列腺實(shí)際大小可有一定誤差，除與檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)以外，殘余尿的多少也有一定影響。如前列腺向膀胱內(nèi)突出，即所謂中葉肥大，直腸指診則前列腺增大并不明顯，因此，須借助其他方法結(jié)合病史進(jìn)行診斷。

若觸到前列腺質(zhì)地較堅(jiān)硬，表面凸凹不平甚至可能觸到硬結(jié)，須考慮到是否合并有前列腺癌或前列腺炎，必要時(shí)可進(jìn)行血清前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)檢查，以及前列腺穿刺針吸活檢以資鑒別。

3.超聲波檢查

用B型超聲波檢查膀胱及前列腺，已成為診斷前列腺增生癥的常用方法之一。B超不僅可以觀察前列腺的大小、形態(tài)，測(cè)量其體積和重量，而且對(duì)于測(cè)定殘余尿量也有參考價(jià)值。還可根據(jù)反射波回聲的強(qiáng)弱，有無聲影等，鑒別是否合并前列腺癌、前列腺結(jié)石等。

前列腺B超檢查常用方法有經(jīng)直腸和經(jīng)腹兩種。經(jīng)直腸超聲更為準(zhǔn)確。據(jù)統(tǒng)計(jì)，橫斷面超聲圖像呈半月形或圓形占94%，對(duì)稱性81%；而腺體及包膜反射波雜亂者僅占2%～3%。中度增生腺體多為半月形圖像，高度增生圖像則為圓形，包膜完整、光滑且有連續(xù)性。如腺體內(nèi)出現(xiàn)低回聲，須警惕是否合并有前列腺癌；如有強(qiáng)回聲并伴聲影，則多有前列腺結(jié)石存在。

在測(cè)定前列腺前后、左右、上下三條徑線長度后，可按以下方法計(jì)算前列腺體積：

前列腺體積=0.52×(三徑線之乘積)

4.殘余尿量測(cè)定

是反映下尿路梗阻的程度和膀胱逼尿功能的重要方法，也是確定治療方法的重要依據(jù)之一。

前列腺增生癥發(fā)病早期，尿路梗阻較輕，且逼尿肌功能正常，膀胱腔內(nèi)無殘余尿或殘余尿很少。隨著梗阻逐步加重，逼尿肌功能減退，殘余尿量逐步增加。一般認(rèn)為如殘余尿量超過60 mL則提示尿路梗阻嚴(yán)重。因此，定期測(cè)定殘余尿，對(duì)于動(dòng)態(tài)觀察下尿路梗阻的進(jìn)展有一定價(jià)值。

經(jīng)腹超聲波測(cè)量殘余尿是常用而簡(jiǎn)便的方法，患者毫無痛苦，可重復(fù)、定期檢查。但測(cè)量不夠精確，尤其在殘余尿量較少時(shí)，準(zhǔn)確性更差。

排尿后導(dǎo)尿法測(cè)定殘余尿最為準(zhǔn)確。正常人無殘余尿，前列腺增生所致下尿路梗阻時(shí)，可達(dá)數(shù)十毫升至數(shù)百毫升。若殘余尿量較多，應(yīng)留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流，以利于控制尿路感染及改善腎功能。

5.尿流動(dòng)力學(xué)檢查

尿流動(dòng)力學(xué)對(duì)了解膀胱的排尿功能是一種有意義的檢查方法。它不僅反映了下尿路的梗阻程度，也顯示了逼尿肌功能。如能配合膀胱測(cè)壓，了解逼尿肌功能，則檢查結(jié)果更為可靠。最大尿流率、平均尿流率、排尿時(shí)間及尿量是尿流率檢查的四項(xiàng)主要指標(biāo)，其中最大尿流率對(duì)于幫助診斷有無下尿路梗阻，及了解梗阻程度最有價(jià)值。Girman(1993)報(bào)導(dǎo)了利用尿流儀來檢測(cè)尿路梗阻的發(fā)病情況，最大尿流率隨年齡呈下降趨勢(shì)，40～49歲為20.3 mL/s，75～79歲為11.5 mL/s。最大尿流率<15 mL/s的患者，隨年齡增長其發(fā)病率增高，40～44歲為24%；77歲為69%。在前列腺增生早期，尿流率即開始發(fā)生變化，如最大尿流率和平均尿流率降低，排尿時(shí)間延長等。檢查時(shí)的最佳尿量應(yīng)在250～400 mL之間，少于200 mL及多于500 mL則影響檢查的準(zhǔn)確性。最大尿流率隨著年齡增長及尿量減少而下降，如最大尿流率少于10 mL/s，除考慮逼尿肌功能受損外，則應(yīng)想到下尿路梗阻。在10～15 mL/s之間則有梗阻可能。如超過15 mL/s，一般無梗阻存在。

最大尿流率<15 mL/s并不能區(qū)別梗阻和代償功能降低，即不能區(qū)分出口梗阻和逼尿肌收縮功能損傷情況。為了判斷逼尿肌功能及其損傷程度，可同時(shí)進(jìn)行膀胱測(cè)壓。下尿路梗阻，如逼尿肌持續(xù)有無抑制性收縮，最終將會(huì)成為高順應(yīng)性或低順應(yīng)性膀胱。

6.泌尿系X線檢查

如下尿路梗阻累及腎功能，或直腸指診前列腺增大并不明顯時(shí)，可行排泄性尿路造影或膀胱造影。除病程較長、梗阻較嚴(yán)重者外，排泄性尿路造影所顯示的上尿路形態(tài)多無異常。而膀胱則表現(xiàn)底部抬高、增寬，并可見突入膀胱的前列腺陰影，兩側(cè)輸尿管口間距增大，輸尿管下段呈鉤形彎曲。腹部平片上有時(shí)能發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石。前列腺造影是一種輔助診斷方法。用二硫碘(ethiodol)2～4 mL注入前列腺包膜內(nèi)攝片，可精確地觀察前列腺的形態(tài)及體積、大小，有助于手術(shù)方式的選擇，并可顯示臨床上不能觸及的結(jié)節(jié)。尿道造影表現(xiàn)為后尿道延長、變窄，精阜以上尿道向前移位，即所謂“前傾征”。尿道形態(tài)雖有改變，但邊緣光滑，否則應(yīng)考慮到是否合并有前列腺癌的可能。

7.膀胱鏡檢查

膀胱鏡檢并非為前列腺增生癥的常規(guī)檢查方法，如僅用于診斷膀胱頸的梗阻，則不需作此項(xiàng)檢查，但如有前列腺中葉向膀胱內(nèi)突出，或有肉眼血尿、尿道有梗阻性疾病，確定治療方案時(shí)，則此項(xiàng)檢查甚是必要。操作時(shí)應(yīng)輕柔，且宜選擇管徑較細(xì)的膀胱鏡，以避免因損傷而引起嚴(yán)重血尿。前列腺增生時(shí)后尿道延長，膀胱頸可見突入膀胱的腺葉，呈圓形，一葉或二葉甚至三葉增大，以及各葉增大的程度。輸尿管間嵴及與膀胱頸之間的距離增寬，輸尿管間嵴肥厚，膀胱壁有小梁小室樣改變，可見憩室形成。同時(shí)還可觀察到膀胱內(nèi)有無炎癥改變以及結(jié)石、腫瘤等。尚可為手術(shù)方法的選擇提供依據(jù)。

8.CT及磁共振成像

可顯示前列腺的大小、形態(tài)，質(zhì)地是否均勻，是否突入膀胱等，部分患者如疑有前列腺癌，可作為鑒別診斷方法之一。

(三)前列腺增生癥狀評(píng)分及臨床分期

1.IPSS評(píng)分及QOL評(píng)分

(1)國際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)是目前國際上公認(rèn)的判斷前列腺增生患者下尿路癥狀輕重程度的最佳手段。從無癥狀到嚴(yán)重癥狀0～35分，分輕、中、重三個(gè)級(jí)別。1～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為中度。能主觀反應(yīng)前列腺增生患者下尿路癥狀的輕重程度，而其評(píng)分與排尿困難級(jí)別明顯相關(guān)，且與最大尿流率、殘余尿量以及前列腺體積無明顯相關(guān)性，不受相關(guān)因素的影響。廣泛應(yīng)用于治療前評(píng)估病情和治療中、后的評(píng)估治療效果。

表1國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)

在過去一個(gè)月中有無以下癥狀？國際前列腺癥狀評(píng)分（ＩＰＳＳ評(píng)分）沒有在兩次中少于一次少于半數(shù)大約半數(shù)多于半數(shù)幾乎每次評(píng)分1．是否經(jīng)常有尿不盡感0123452．兩次排尿間隔是否＜2h0123453．是否經(jīng)常有間斷性排尿0123454．是否經(jīng)常出現(xiàn)排尿不能等待0123455．是否經(jīng)常出現(xiàn)尿線變細(xì)0123456．是否經(jīng)常需要用力才能開始排尿0123457．夜間需要起來排尿幾次沒有一次兩次三次四次＞四次ＩＰＳＳ評(píng)分＝012345

當(dāng)然，單純IPSS評(píng)分不能完全勾勒出患者所有感知的癥狀，癥狀對(duì)患者生活節(jié)律的影響亦需考慮，干預(yù)治療對(duì)癥狀評(píng)分中度但自認(rèn)為癥狀非常煩擾者比對(duì)癥狀重度但自認(rèn)為很能耐受者顯得更有作用。故需與生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用，以利于綜合評(píng)估患者病情，指導(dǎo)個(gè)體化治療方案的確立以及了解治療效果。

(2)生活質(zhì)量(quality of life，QOL)，又被稱為生存質(zhì)量或生命質(zhì)量，是全面評(píng)價(jià)生活優(yōu)劣的概念，有別于生活水平的概念，更側(cè)重于對(duì)人的精神文化等高級(jí)需求滿足程度和環(huán)境狀況的評(píng)價(jià)。在前列腺增生患者中，主要用于評(píng)估排尿癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響，從非常好到很痛苦分為0～6分，是了解患者對(duì)其下尿路癥狀水平的主觀感受，主要關(guān)心下尿路癥狀對(duì)其造成的困擾程度及是否能夠耐受。通常和IPSS評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用，評(píng)估前列腺增生患者病情及比較治療前后療效情況。

表2生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)評(píng)分表

生活質(zhì)量指數(shù)（ＱＯＬ）評(píng)分表高興滿意大致滿意還可以不太滿意苦惱很糟您覺得今后生活質(zhì)量如何0123456

2.前列腺增生臨床分期

為了表明前列腺增生患者疾病的嚴(yán)重程度，臨床上將前列腺增生癥分為三期：第一期為患者排尿困難、尿頻、夜尿增多、排尿無力、膀胱壁因排尿費(fèi)力而出現(xiàn)小梁，但是沒有殘余尿；第二期指膀胱壁尿肌開始代償不全，不能將尿液完全排除而出現(xiàn)殘余尿，常常合并發(fā)生慢性細(xì)菌性膀胱炎；第三期系指由于長期排尿費(fèi)力，引起膀胱排空機(jī)能減退，發(fā)生尿潴留、腎功能不全。

如果根據(jù)尿流率測(cè)定的結(jié)果進(jìn)行判斷，有以下幾種情況：第一期患者的最大尿流率和平均尿流率減低不明顯，尿流圖形多在正常的范圍內(nèi)；第二期患者的最大尿流率及平均尿流率均明顯降低，排尿時(shí)間明顯延長，尿流圖形呈多波型曲線；第三期或者說晚期患者的最大尿流率進(jìn)一步降低，排尿時(shí)間更加延長，尿流圖形大多為低平曲線。

四、前列腺增生治療方法

前列腺增生癥的危害性不僅在于產(chǎn)生的癥狀給患者帶來痛苦，而且還有下尿路梗阻后所產(chǎn)生的全身性病理生理改變。同時(shí)，部分患者伴有心、肺、內(nèi)分泌疾病，如高血壓、動(dòng)脈硬化、肺氣腫、糖尿病等，往往給前列腺增生癥的治療帶來困難。

1.等待觀察

觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括患者教育、生活方式指導(dǎo)、隨訪等。因?yàn)锽PH是前列腺組織學(xué)一種進(jìn)行性的良性增生過程，其發(fā)展過程較難預(yù)測(cè)，經(jīng)過長時(shí)間的隨訪，BPH患者中只有少數(shù)可能出現(xiàn)尿潴留、腎功不全、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。因此，對(duì)于大多數(shù)BPH患者來說，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路癥狀明顯影響的時(shí)候。目前良性前列腺增生診療指南推薦：輕度下尿路癥狀(IPSS評(píng)分≤7分)的患者以及中度以上評(píng)分(IPSS評(píng)分≥8分)，但生活質(zhì)量評(píng)分未受到明顯影響的患者可采用觀察等待。接受觀察等待之前，患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查(初始評(píng)估的各項(xiàng)內(nèi)容)以除外各種BPH相關(guān)合并癥。

如果前列腺增生對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較小且無明顯苦惱，患者可以選擇等待觀察。等待觀察并不是被動(dòng)觀察病情，而是需要對(duì)患者BPH進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，并對(duì)患者進(jìn)行健康教育，通過調(diào)整生活方式來改善癥狀。調(diào)整生活方式包括飲水量要適當(dāng)，避免過多飲用含咖啡因和酒精類飲料；需要了解患者是否同時(shí)服用利尿劑等可能影響排尿癥狀的藥物，并適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)患者出現(xiàn)病情進(jìn)展時(shí)，需要積極進(jìn)行干預(yù)。

在觀察等待過程中，隨訪是BPH患者的重要臨床過程。觀察等待開始后第6月進(jìn)行第一次隨訪，以后每年進(jìn)行一次隨訪。隨訪的目的主要是了解患者的病情發(fā)展?fàn)顩r，是否出現(xiàn)臨床進(jìn)展以及BPH相關(guān)合并癥和/或絕對(duì)手術(shù)指征，并根據(jù)患者的愿望轉(zhuǎn)為藥物治療或外科治療。

2.藥物治療

以往認(rèn)為藥物治療只適用于梗阻程度較輕，或心、肺、腎功能較差，不能耐受手術(shù)以及不愿手術(shù)治療的病例，近年來由于藥物治療有了長足進(jìn)展，原來那些需要手術(shù)的患者，現(xiàn)在則可選擇藥物治療。據(jù)最近統(tǒng)計(jì)，接受BPH手術(shù)患者下降了33%，與接受藥物治療人數(shù)上升率相同。常用的藥物有如下幾種：

(1)5α-還原酶抑制劑研究發(fā)現(xiàn)5α-還原酶是睪酮向雙氫睪酮轉(zhuǎn)變的重要酶。雙氫睪酮在前列腺增生中有一定的作用，因此采用5α-還原酶抑制劑可以對(duì)增生予以一定的抑制。

(2)α-受體阻滯劑目前認(rèn)為此類藥物可以改善尿路動(dòng)力性梗阻，使阻力下降以改善癥狀，常用藥有高特靈等。

(3)抗雄激素藥應(yīng)用最廣者為孕酮類藥物。它能抑制雄激素的細(xì)胞結(jié)合和核攝取，或抑制5α-還原酶而干擾雙氫睪酮的形成。孕酮類藥中有甲地孕酮、醋酸環(huán)丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕諾酮等。氟丁酰胺是非甾體抗雄激素藥，亦能干擾雄激素的細(xì)胞攝取及核結(jié)合?？剐奂に厮幨褂靡欢螘r(shí)間后能使癥狀及尿流率改善，殘余尿減少，前列腺縮小，但停藥后前列腺又增大，癥狀亦復(fù)發(fā)，且近年發(fā)現(xiàn)此類藥物可以加重血液黏滯度，增加心腦血管栓塞發(fā)生率。黃體生成素釋放激素類似物對(duì)垂體有高度選擇作用，使之釋放LH及FSH。長期應(yīng)用則可使垂體的這一功能耗盡，睪丸產(chǎn)生睪酮的能力下降，甚至不能產(chǎn)生睪酮而達(dá)到藥物除睪的作用。

(4)其他包括了M受體拮抗劑，植物制劑，中藥等。M受體拮抗劑通過阻斷膀胱M受體，緩解逼尿肌過度收縮，降低膀胱敏感性，從而改善BPH患者的貯尿期癥狀。植物制劑如普適泰等適用于BPH及相關(guān)下尿路癥狀的治療。

進(jìn)行藥物治療前對(duì)病情應(yīng)有全面估計(jì)，對(duì)藥物的副作用及長期用藥的可能性等也應(yīng)充分考慮。觀察藥物療效應(yīng)長期隨訪，定期行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.手術(shù)治療

一般認(rèn)為，手術(shù)指征應(yīng)是：①下尿路梗阻癥狀明顯，尿流率改變較顯著，或殘余尿量在60 mL以上者。②尿流動(dòng)力學(xué)檢查證明膀胱頸和前列腺部梗阻存在。③下尿路梗阻已導(dǎo)致腎、輸尿管積水及腎功能損害。④多次出現(xiàn)急性尿潴留。⑤已合并有尿路感染、血尿、膀胱結(jié)石等。常用的手術(shù)方法有恥骨上經(jīng)膀胱、經(jīng)恥骨后、經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral prostatectomy，TURP)隨著醫(yī)療器械和監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，TURP這一手術(shù)方法已日臻成熟，在世界范圍內(nèi)，已成為治療良性前列腺增生的主要手術(shù)方法，而被認(rèn)為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。在我國發(fā)展也很快，并取代開放手術(shù)。與開放手術(shù)相比，TURP有許多優(yōu)點(diǎn)，如患者痛苦較小，無手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)間短，電灼止血較徹底，術(shù)后恢復(fù)快等。尤其對(duì)于心、肺、腎功能較差等全身情況不良者，較為安全。因此其手術(shù)適應(yīng)證較開放手術(shù)寬，手術(shù)死亡率(0.3%)顯著降低，并由此衍生許多手術(shù)方式：

(1)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)：金標(biāo)準(zhǔn)。

(2)經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(TUIP)。

(3)經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(TUPKP)。

(4)經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(TUKEP)。

(5)開放前列腺摘除術(shù)。

(6)經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(TUVP)。

(7)經(jīng)尿道激光手術(shù):鈥激光、綠激光、銩激光等。

(8)其他術(shù)式：經(jīng)尿道針刺消融術(shù)、經(jīng)尿道微波熱療、前列腺水囊擴(kuò)裂術(shù)等。

五、前列腺增生的診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))

1.服務(wù)目標(biāo)

(1)首次接診，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估和初步診斷，建立病情檔案；對(duì)符合非手術(shù)治療指征的患者給予保守治療。

(2)對(duì)有手術(shù)指征的患者視病情的復(fù)雜及嚴(yán)重程度，酌情向二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診；需要急診治療者，就近急診轉(zhuǎn)診。

(3)接診二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療的患者。

2.服務(wù)流程

(1)首次接診：詳細(xì)詢問病史和體格檢查，做泌尿系B超及殘余尿測(cè)定。做尿常規(guī)檢查以了解泌尿系感染情況。完成IPSS評(píng)分及QOL評(píng)分。對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估并做出初步診斷，對(duì)臨床癥狀明顯，合并尿潴留患者，可就近去二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診處理，建立病情檔案。

(2)治療：對(duì)于癥狀輕，無合并癥患者可以等待觀察，進(jìn)行患者教育、生活方式指導(dǎo)、隨訪等。對(duì)于有臨床癥狀而無合并癥，無手術(shù)指征者，可以藥物治療，常用藥物有α-受體阻滯劑，如坦索羅辛(0.2 mg，1次/晚)；5α-還原酶抑制劑，如非那雄胺等(5 mg，1次/日)。

決定前列腺增生患者是否需要治療之前，需了解以下幾個(gè)問題：

①下尿路癥狀的輕重程度。

②癥狀是否影響生活質(zhì)量，患者本人是否已經(jīng)感覺到需要治療。

③病情是否允許不進(jìn)行治療。一般認(rèn)為中度以上癥狀(IPSS>8)且生活質(zhì)量受到明顯影響的患者或者重度癥狀(IPSS>20)的患者需要采用藥物治療，如經(jīng)常有尿不盡感，兩次排尿間隔小于兩小時(shí)，間斷性排尿，排尿不能等待，尿線變細(xì)等時(shí)候需考慮藥物治療。藥物治療適用于癥狀比較明顯，但無外科治療的絕對(duì)指征。與手術(shù)治療相比，藥物治療的顯著優(yōu)點(diǎn)是其有效性和安全性，不良反應(yīng)少。有些慢性前列腺增生患者雖具有手術(shù)的絕對(duì)指征，但是患者身體條件不能耐受手術(shù)，也可以采用藥物治療。

3.轉(zhuǎn)診

(1)上轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)：

①保守期間，病情進(jìn)展，癥狀加重；

②前列腺指檢發(fā)現(xiàn)前列腺包塊；

③合并尿潴留，需進(jìn)一步治療；

④有手術(shù)指征，前列腺體積小于80 mL；

⑤有手術(shù)指征，雖大于80 mL，但身體狀況良好；

⑥無重要臟器功能不全。

(2)上轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)：

①高危前列腺增生患者；

②合并至少一項(xiàng)重要臟器功能不全；

③前列腺體積大于120 mL；

④髖關(guān)節(jié)或骨盆病變；

⑤有腦血管疾病史；

⑥頭顱、腰椎外傷史；

⑦尿道手術(shù)史

(3)急診轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

①急性尿潴留；

②合并心、肺等重要臟器功能衰竭；

③嚴(yán)重血尿；

④合并嚴(yán)重尿路感染；

(4)接診上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者

按照上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診醫(yī)囑，對(duì)手術(shù)后病情穩(wěn)定患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及治療。

(二)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(縣級(jí)醫(yī)院、城市二級(jí)醫(yī)院、社會(huì)力量舉辦的二級(jí)醫(yī)院等)

1.服務(wù)目標(biāo)

(1)接診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))向上轉(zhuǎn)診患者，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)一步明確診斷，對(duì)有手術(shù)指征者施行手術(shù)治療。

(2)接診三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下轉(zhuǎn)診患者，對(duì)仍需治療者進(jìn)行后續(xù)治療。

(3)轉(zhuǎn)診疑難復(fù)雜重癥前列腺增生患者到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(4)轉(zhuǎn)診手術(shù)后病情穩(wěn)定需要繼續(xù)康復(fù)指導(dǎo)和治療的患者到基層醫(yī)院。

(5)接診基層醫(yī)院無法處理的需要康復(fù)治療的功能障礙患者。

2.服務(wù)流程

(1)接診轉(zhuǎn)診患者：詳細(xì)詢問病史和體格檢查，結(jié)合超聲、CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)做出?？圃\斷和合并癥診斷

(2)治療：依據(jù)患者病情采取手術(shù)治療。

確定手術(shù)的患者，完善術(shù)前檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、肝腎功能、傳染病檢查、血型、凝血時(shí)間、前列腺特異性抗原、肺功能、胸片、心電圖等)，根據(jù)不同病情制定手術(shù)方案；在與患者及其家屬充分溝通并知情同意后施行手術(shù)。

對(duì)合并嚴(yán)重血尿患者可急診手術(shù)。

對(duì)于合并有臟器功能不全者，經(jīng)內(nèi)科保守治療后可耐受手術(shù)者，可斟情手術(shù)治療(高血壓患者血壓控制在140/90 mmHg以內(nèi)、糖尿病患者餐后2 h血糖小于10 mmol/L、心功能不全經(jīng)洋地黃及利尿劑治療后心功能改善、服用抗凝劑停藥3d以上、腎功能不全治療后Cr降至176 mmol/L以下者)。

(3)保守治療方法同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.手術(shù)后治療

(1)持續(xù)膀胱沖洗：生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，防止血凝塊堵塞導(dǎo)尿管；

(2)鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入，或肌注藥物如雙氯芬酸利多卡因、杜冷丁等；

(3)預(yù)防感染：(圍手術(shù)期)二代頭孢(頭孢西丁、頭孢美唑等)；

(4)止血：導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血，應(yīng)用止血?jiǎng)?止血芳酸)；

(5)預(yù)防膀胱痙攣：654-2，托特羅定等；

(6)康復(fù)治療。

4.轉(zhuǎn)診

(1)上轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)

①高?；颊?；

②合并心、肺、腎等重要臟器功能；

③髖關(guān)節(jié)及骨盆疾??；

④前列腺體積大于120 mL；

⑤合并神經(jīng)性膀胱；

⑥合并尿道狹窄；

⑦既往前列腺、尿道手術(shù)史。

(2)下轉(zhuǎn)基層醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

①符合非手術(shù)治療癥的前列腺增生；

②手術(shù)后病情穩(wěn)定無明顯合并癥但仍需要繼續(xù)康復(fù)治療；

③有手術(shù)指征但不愿手術(shù)治療者，經(jīng)藥物治療癥狀緩解，仍需繼續(xù)藥物治療者。

(三)城市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.服務(wù)目標(biāo)

(1)接診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的病情復(fù)雜、疑難、重癥的前列腺增生患者，明確診斷和治療方案，給予處理

(2)指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理正確雙向轉(zhuǎn)診

(3)轉(zhuǎn)診手術(shù)后病情穩(wěn)定需要繼續(xù)康復(fù)治療的患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

(4)接診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法處理的膀胱功能障礙患者

2.服務(wù)流程

(1)接診轉(zhuǎn)診患者：詳細(xì)詢問病史和體格檢查，結(jié)合超聲、CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)做出?？圃\斷和合并癥診斷。有手術(shù)指征者按照NNIS手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

(2)治療：依據(jù)患者病情采取手術(shù)治療

確定手術(shù)的患者，完善術(shù)前檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化、血?dú)夥治觥⒏文I功能、傳染病檢查、血型、凝血時(shí)間、前列腺特異性抗原、肺功能、胸片、心電圖等)，根據(jù)不同病情制定手術(shù)方案；在與患者及其家屬充分溝通并知情同意后施行手術(shù)。對(duì)合并嚴(yán)重臟器功能障礙者嚴(yán)格把握手術(shù)指征。

(3)手術(shù)后治療

①持續(xù)膀胱沖洗：生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，防止血凝塊堵塞導(dǎo)尿管；

②鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入，或肌注藥物如雙氯芬酸利多卡因、杜冷丁等；

③預(yù)防感染：(圍手術(shù)期)二代頭孢(頭孢西丁、頭孢美唑等)；

④止血：導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血，應(yīng)用止血?jiǎng)?止血芳酸)；

⑤預(yù)防膀胱痙攣：654-2，托特羅定等；

⑥康復(fù)治療。

3.轉(zhuǎn)診

(1)下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)

①病情穩(wěn)定符合非手術(shù)治療指征的前列腺增生；

②手術(shù)后病情穩(wěn)定，僅有暫時(shí)性尿失禁，無需住院治療，可進(jìn)行基層康復(fù)或居家康復(fù)?；騿渭兡虻劳饪讵M窄，無需住院治療，回基層醫(yī)院擴(kuò)張。

(2)下轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)

①無手術(shù)指征，但高危、高齡患者；

②合并心、肺、腎等重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)，內(nèi)科保守治療后病情尚平穩(wěn)，仍需繼續(xù)藥物治療者；

③有手術(shù)指征但不愿接受手術(shù)；

④不能耐受手術(shù)行膀胱造瘺，繼續(xù)康復(fù)治療；

⑤術(shù)后尿道水腫仍需帶導(dǎo)尿管，需住院治療者；

⑥合并尿失禁需繼續(xù)康復(fù)治療。

下轉(zhuǎn)患者時(shí)，上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將患者診斷、治療、預(yù)后評(píng)估、輔助檢查及后續(xù)治療、康復(fù)指導(dǎo)方案提供給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

圖1三級(jí)診療流程圖

圖2三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診流程圖

六、治療前列腺增生的藥物

1.α-受體阻滯劑

α-受體阻滯劑治療BPH原理，是基于BPH腺體中前列腺平滑肌收縮(痙攣)，導(dǎo)致膀胱口梗阻所致，Shapiro(1992)報(bào)導(dǎo)平滑肌細(xì)胞是BPH組織中的主要成分，其比例占增生腺體的40%。前列腺包膜、腺體及膀胱頸的平滑肌組織內(nèi)含有大量的α1-受體，而α2-受體主要在血管的平滑肌內(nèi)。而平滑肌的張力受α-受體的調(diào)節(jié)，因此，α-受體阻滯劑可使前列腺及膀胱頸部的平滑肌松弛，前列腺段尿道閉合壓降低，排尿阻力下降，減輕梗阻癥狀，改善尿流率。而α1-受體阻滯劑效果更好。98%α1-受體分布在基質(zhì)中。臨床上常用的α1-受體阻滯劑有特拉唑嗪(高特靈terazosin)、哌唑嗪等和α1選擇性受體亞型α1A/D阻滯劑tamsulosin(哈樂)。酚卞明兼有α1-受體阻滯劑和α2-受體阻滯劑作用，因其副作用較多，現(xiàn)已較少使用。哈樂與α1A及α1D受體的親和力大于α1B受體，因此對(duì)血壓影響很輕，而且還能改善下尿路刺激癥狀，而優(yōu)于其他α-受體阻滯劑，為治療前列腺增生常用藥物。

新近上市的可多華(甲磺酸多沙唑嗪控釋片)是傳統(tǒng)的α1-受體阻滯劑多沙唑嗪與先進(jìn)的控釋技術(shù)相結(jié)合，在保留多沙唑嗪良好療效的同時(shí)，利用控釋片定時(shí)定量釋放的特點(diǎn)，使藥物保持平穩(wěn)的血藥濃度，顯著減少了體位性低血壓等首劑效應(yīng)和副作用。既可快速緩解下尿路癥狀，又提高了患者服藥的順應(yīng)性，是療效與安全性的理想結(jié)合。

前列腺增生引起的排尿困難，主要是增生的腺體組織所造成的機(jī)械性梗阻，即靜力因素，而α1-受體阻滯劑主要作用于引起功能性梗阻的動(dòng)力因素，因此，此藥適用于中、輕度的前列腺增生患者。其有效率可達(dá)75%，最大尿流率平均增加5 mL/s。

2.5α-還原酶抑制劑

5α-還原酶抑制劑曾被認(rèn)為是很有希望的藥物。在前列腺內(nèi)，睪酮含量占體內(nèi)的20%，而雙氫睪酮(DHT)占90%，后者是前列腺內(nèi)主要的雄激素。此外，由于前列腺內(nèi)含有豐富的5α-還原酶，可將從血循環(huán)中進(jìn)入的睪酮轉(zhuǎn)化為DHT。DHT的作用明顯強(qiáng)于睪酮，是前列腺內(nèi)起決定作用的因素。應(yīng)用5α-還原酶抑制劑可抑制5α-還原酶的活性，抑制前列腺的生長，且不影響性活動(dòng)和出現(xiàn)乳房增大，明顯優(yōu)于抗雄激素藥物。

非那甾胺(保列治finasteride)是一種強(qiáng)有力的可復(fù)性5α-還原酶抑制劑，分子結(jié)構(gòu)與睪酮相似，與睪酮競(jìng)爭(zhēng)而抑制5α-還原酶?？梢种蒲鍍?nèi)的DHT形式，降低了血清及前列腺內(nèi)DHT的濃度，而又不影響睪酮的濃度，因此不影響性功能。5α-還原酶抑制劑有二種亞型，保列治是Ⅱ型選擇性還原酶抑制劑，使用此藥可使前列腺內(nèi)DHT抑制率達(dá)80%～90%。用藥6個(gè)月，前列腺大小平均縮小26%，最大尿流率平均增加3.7 mL/s。Gormleny(1992)報(bào)導(dǎo)，使用保列治895例，設(shè)對(duì)照組、1 mg組和5 mg組，觀察療效及安全性，使用12個(gè)月，其中5 mg組癥狀評(píng)分改善率為21%，最大尿流率的改善率為22%，體積縮小19%，和對(duì)照組相比三項(xiàng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。至今還未見其有成癮性和相關(guān)的副作用的報(bào)道。保列治較適用于較大的前列腺(體積>40 mL)，否則臨床效果不太明顯。Stoner等(1994)報(bào)告使用保列治12～18個(gè)月，癥狀評(píng)分，最大尿流率及體積變化最明顯，18個(gè)月后變化則趨穩(wěn)定。

保列治可引起血清PSA濃度下降，用藥12個(gè)月后可下降50%，因此在用藥前應(yīng)排除前列腺癌的可能性。而且，在使用本藥時(shí)，應(yīng)定期行直腸指診，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺可能出現(xiàn)的變化。

3.促黃體釋放激素類似物(LHRH agonists)

促黃體釋放激素類似物其主要作用在于：①抑制垂體釋放LH。②抑制Leydig細(xì)胞的活性，在靶細(xì)胞中競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體位點(diǎn)，或干擾睪酮在細(xì)胞內(nèi)的代謝。Peters等對(duì)此藥進(jìn)行研究，藥物達(dá)高峰4個(gè)月后，前列腺大小平均縮小25%。停藥6個(gè)月后恢復(fù)到原來大小。約1/3患者癥狀改善，最大尿流率增加達(dá)15 mL/s以上。此藥缺點(diǎn)是費(fèi)用高，需胃腸外施藥，及引起ED等，因此限制了此藥的應(yīng)用。

4.孕激素及抗雄性激素劑

孕激素及抗雄性激素劑能抑制垂體促性腺激素對(duì)睪丸的作用，抑制雄性激素的合成，和對(duì)靶器官的作用。應(yīng)用廣泛的孕酮類藥物如甲地孕酮等，能引起前列腺退行性變，使用后可使癥狀改善，但尿流率改善并不明顯，性欲喪失者可達(dá)70%(Geller，1965)。

抗雄性激素劑氟他胺(flutamide)是一種口服的非甾體藥物，它能與睪酮和DHT爭(zhēng)奪雄激素受體，使雄激素不能與其受體結(jié)合。但因其對(duì)中樞無抑制作用，所以，可因其無反饋?zhàn)饔枚共G酮及DHT升高。據(jù)Stone研究，使用3～6個(gè)月，體積可縮小23%～35%。

長期作用可不影響性欲，但對(duì)肝臟可造成損害，甚至出現(xiàn)肝壞死，停用2個(gè)月后，前列腺體積可恢復(fù)到原來的大小。因此，氟他胺并不是治療BPH的理想藥物。

5.去雌激素

去雌激素實(shí)驗(yàn)證明雌激素與雄激素聯(lián)合用藥可在犬類誘發(fā)前列腺增生，雌激素可使犬類前列腺雄激素受體含量增加，刺激腺體增生，還可促進(jìn)膀胱頸部平滑肌小受體興奮，不利于下尿路梗阻的解除。去雌激素主要有aromatase抑制劑等，其作用部位可能主要在基質(zhì)。此外，可明顯降低血清雌素酮、雌二醇的濃度，使腺體縮小，改善尿流率。

6.降低膽固醇制劑

前列腺分泌物和前列腺腺體內(nèi)含有膽固醇，增生的腺體內(nèi)膽固醇的含量為正常腺體的2倍，因此，減少膽固醇產(chǎn)生和改變其代謝，可影響前列腺增生的發(fā)生。常用的降低膽固醇制劑有半合成聚烯抗生素甲帕霉素等，可減少膽固醇的腸道吸收。其臨床效果尚在觀察之中。

7.芳香化酶抑制劑

雌激素在BPH形成中起作用，雖然其機(jī)制還不清楚，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，可能和雄激素有協(xié)同作用，而促進(jìn)了前列腺生長。此外，還發(fā)現(xiàn)前列腺組織內(nèi)有雌激素受體。芳香化酶可使睪酮17β-雌二醇和雄烯二酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆?，其抑制劑可選擇性的抑制芳香化酶，阻止血液中的睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に亍?/p>

8.植物類藥物

一般認(rèn)為植物類藥物無不良反應(yīng)，副作用小，可長期應(yīng)用，特別是不會(huì)引起血清PSA的改變，不會(huì)干擾前列腺腫瘤的診斷。

(1)舍尼通，又稱普適泰(prostat)，由瑞典科學(xué)家對(duì)花粉破殼提取有效成分組成，具有針對(duì)前列腺增生癥多重病因的多重藥理作用，是對(duì)病因治療的藥物。它有2種活動(dòng)單體，即水溶性P5和脂溶性EA10，其結(jié)構(gòu)已被測(cè)定，分離出的單體的藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)證明這2種成分有4個(gè)藥理作用：①雄激素受體阻斷作用；②膀胱逼尿肌收縮和尿道平滑肌舒張作用；③前列腺上皮細(xì)胞增殖的抑制作用；④抑制內(nèi)源性介質(zhì)的合成，具有抗感染、抗水腫作用。經(jīng)歐美等國臨床應(yīng)用證明，連續(xù)服用舍尼通3個(gè)月后癥狀改善，其癥狀改善率達(dá)65%～75%。

表1前列腺增生藥物治療的三級(jí)診療用藥指導(dǎo)

藥物一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5α－還原酶抑制劑特拉唑嗪、坦索羅辛特拉唑嗪、坦索羅辛、特拉唑嗪、坦索羅辛、多沙唑嗪、哌唑嗪等α－受體阻滯劑非那雄胺非那雄胺非那雄胺、度他雄胺促黃體釋放激素類似物曲普瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林、那法瑞林等孕激素及抗雄性激素劑螺內(nèi)酯、西咪替丁螺內(nèi)酯、西咪替丁、丹參酮、酮康唑氟他胺、比卡魯胺中藥及植物制劑舍尼通、前列康、翁瀝通等舍尼通、前列康、翁瀝通等舍尼通、翁瀝通、沙巴棕等

(2)伯泌松(permixon)是從矮小美洲棕櫚n-乙烷類固醇提取物，它的成分包括：①主要為脂肪酸和其酯化物；②少量植物固醇和脂肪醇，其主要藥理作用為抗增殖和抗炎作用。此外，還有通尿靈等其他植物類藥物。

七、急診處理

在急性尿潴留突然發(fā)生的短時(shí)間內(nèi)膀胱充盈，膀胱迅速膨脹而成為無張力膀胱下腹脹感并膨隆，尿意急迫，而不能自行排尿者。既往排尿正常，無排尿困難的病史。急性尿潴留需要急診處理，應(yīng)立即解決尿液引流。因此，除了急診可解除的病因外，如尿道結(jié)石或血塊堵塞、包莖引起的尿道外口狹窄，包皮嵌頓等，其他病因?qū)е碌募毙阅蜾罅艨稍谀蛞阂骱螅籴槍?duì)不同的病因進(jìn)行治療。引流尿液的方法包括留置導(dǎo)尿管和恥骨上膀胱穿刺造瘺或膀胱穿刺抽尿。

在行留置導(dǎo)尿術(shù)后，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

(1)控制放尿量。急性尿潴留的患者，一般不排尿的時(shí)間都較長，膀胱內(nèi)尿量較大，所以應(yīng)控制每次放尿的量，分次放尿，首次不超過1 000 mL，剩余量每1～2 h后再放，直至排盡，以防排尿過快，腹壓驟降引起心衰。

(2)抗感染。留置導(dǎo)尿由于尿管長期存在，很容易引起下尿道感染，所以在術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持口服抗菌藥物，抗感染。

(3)定時(shí)放尿。為了保護(hù)膀胱的功能，導(dǎo)尿管應(yīng)用止血鉗夾住，定時(shí)放尿。

(4)保持尿道口清潔。導(dǎo)尿管留置期間，患者應(yīng)每天清潔尿道口四周，用0.02%的呋喃西林等消毒，每日沖洗膀胱。

(5)定時(shí)更換尿袋。一般每2天更換1次尿袋，每2周更換尿管1次，以防逆行尿道感染。

(6)保持導(dǎo)尿管通暢。應(yīng)保持導(dǎo)尿管的通暢，如果發(fā)生導(dǎo)尿管的阻塞，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

(7)注意觀察尿液性狀。在留置導(dǎo)尿術(shù)后前1～3 d出現(xiàn)血性尿液時(shí)，患者不用過于驚慌，一般持續(xù)1～3 d就會(huì)自行消失，如果持續(xù)時(shí)間過長就應(yīng)到醫(yī)院通知醫(yī)生。

(8)拔管時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情決定?；颊叻幒?，如病情有所改善，導(dǎo)尿管通暢且有尿液從導(dǎo)尿口四周流出，代表患者膀胱頸部的梗阻好轉(zhuǎn)，這時(shí)可以試行拔管，多數(shù)患者拔管后可自行排尿。

藥物治療僅作為尿液引流的輔助治療，或者患者拒絕導(dǎo)尿或不適合導(dǎo)尿的情況下使用。根據(jù)急性尿潴留的發(fā)生機(jī)理，目前能用于治療尿潴留的藥物主要包括增強(qiáng)膀胱逼尿肌收縮的擬副交感神經(jīng)類藥物和松弛尿道括約肌的α受體阻滯劑類藥物。

祖國醫(yī)學(xué)采用針灸對(duì)解除產(chǎn)后或術(shù)后麻醉所致逼尿肌收縮乏力的急性尿潴留有一定治療效果。

八、前列腺增生分級(jí)康復(fù)診療指南

前列腺增生是泌尿科常見疾病，治療手段有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。對(duì)于癥狀輕、一般情況好的患者可以采取等待觀察，對(duì)于癥狀明顯，有手術(shù)指征而不愿手術(shù)治療者，可給予藥物治療。對(duì)于那些藥物治療效果不理想，或合并膀胱結(jié)石、上尿路積水腎功能損害等，可酌情采取手術(shù)治療。

(一)前列腺增生分級(jí)康復(fù)診療流程

建議在有條件的醫(yī)院泌尿科診療期間由所在醫(yī)院開展健康宣教，前列腺增生癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估

1.IPSS評(píng)分：1～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為中度。

2.QOL評(píng)分：主要用于評(píng)估排尿癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響，從非常好到很痛苦分為0～6分，是了解患者對(duì)其下尿路癥狀水平的主觀感受，主要關(guān)心下尿路癥狀對(duì)其造成的困擾程度及是否能夠耐受。通常和IPSS評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用，評(píng)估前列腺增生患者病情及比較治療前后療效情況。

(二)前列腺增生雙向康復(fù)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

1.對(duì)于癥狀輕、無手術(shù)指征的患者可以首先選擇等待觀察。若在等待觀察期間，病情進(jìn)展。可酌情轉(zhuǎn)診二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療或手術(shù)治療。

在觀察等待過程中，隨訪是BPH患者的重要臨床過程。觀察等待開始后第6個(gè)月進(jìn)行第一次隨訪，以后每年進(jìn)行一次隨訪。隨訪的目的主要是了解患者的病情發(fā)展?fàn)顩r，是否出現(xiàn)臨床進(jìn)展以及BPH相關(guān)合并癥和/或絕對(duì)手術(shù)指征，并根據(jù)患者的愿望轉(zhuǎn)為藥物治療或外科治療。

2.有明顯臨床癥狀，而無手術(shù)指征或有手術(shù)指征而不愿手術(shù)治療者，可首選一級(jí)或二級(jí)機(jī)構(gòu)行藥物治療，若藥物治療效果不理想，可轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。對(duì)于有明確手術(shù)指征須手術(shù)治療要求者，可根據(jù)患者實(shí)際狀況轉(zhuǎn)二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)治療。

3.癥狀重，合并重要臟器功能不全，經(jīng)調(diào)整后可以耐受手術(shù)者，或高危、高齡患者，前列腺體積巨大者，可就近選擇三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)治療。對(duì)于重要臟器功能衰竭而不能耐受手術(shù)，仍需要繼續(xù)治療合并癥者，可轉(zhuǎn)入二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

九、前列腺增生的診療技術(shù)規(guī)范

(一)前列腺體積評(píng)定

前列腺的正常大小為(3～4)cm×2.5 cm×2.5 cm(三個(gè)數(shù)字指前后徑×左右徑×上下徑)，質(zhì)量為18～20 g。前列腺增生表現(xiàn)為前列腺細(xì)胞數(shù)量的增生而不是單個(gè)細(xì)胞的肥大，是引起中老年男性排尿障礙原因中最常見的一種良性疾病。描述前列腺大小的方法很多，常用的方法把前列腺分為：Ⅰ度增生前列腺大小為正常體積的2倍，重20～25 g；Ⅱ度為2～3倍，中央溝消失明顯，重25～50 g；Ⅲ度為3～4倍，重50～75 g；Ⅳ度前列腺增大超過4倍，直腸指診已不能觸及前列腺上緣，估重在75 g以上。

(二)前列腺增生臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

(1)年齡：年齡是BPH臨床進(jìn)展的一個(gè)高危因素。研究表明：BPH患者急性尿潴留及需要手術(shù)的發(fā)生率隨著年齡的增加而升高。尤其是中年以后，隨著年齡增長，更要注意BPH的臨床進(jìn)展。

(2)血清前列腺特異性抗原(PSA)：血清PSA是BPH臨床進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素之一，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)其可預(yù)測(cè)前列腺體積的增加、最大尿流率的改變以及急性尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)和需要手術(shù)的可能性。高血清PSA患者的前列腺體積增長更快。

(3)前列腺體積：前列腺體積是BPH臨床進(jìn)展的另一風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，前列腺體積可預(yù)測(cè)BPH患者發(fā)生急性尿潴留的危險(xiǎn)性和需要手術(shù)的可能性。研究發(fā)現(xiàn)BPH患者急性尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)需要隨著前列腺體積的增大而增加，前列腺體積≥30 mL的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的可能性是前列腺體積<30 mL的3倍。

(4)最大尿流率：最大尿流率可預(yù)測(cè)BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)及臨床進(jìn)展的可能性，研究發(fā)現(xiàn)最大尿流率<10.6 mL/s的BPH患者發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大。另一研究表明，最大尿流率≤12 mL/s的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)是最大尿流率>12 mL/s者的4倍。

(5)殘余尿量：研究發(fā)現(xiàn)，殘余尿量≥39 mL的BPH患者發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)BPH患者出現(xiàn)腎積水的發(fā)生率隨著殘余尿量的增加而明顯上升。

(6)癥狀評(píng)分：IPSS在預(yù)測(cè)BPH臨床進(jìn)展也有一定的價(jià)值，IPSS>7分的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)是IPSS<7分者的4倍。對(duì)于無急性尿潴留病史的BPH患者，儲(chǔ)尿期癥狀評(píng)分及總的癥狀評(píng)分均有助于預(yù)測(cè)BPH患者接受手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，長期高血壓(尤其是高舒張壓)、前列腺移行帶體積及移行帶指數(shù)也可能與BPH的臨床進(jìn)展有關(guān)。盡管研究表明有多種因素可以預(yù)測(cè)BPH的臨床進(jìn)展，但目前得到多數(shù)研究支持、預(yù)測(cè)BPH臨床進(jìn)展的指標(biāo)是年齡、PSA及前列腺體積等。隨著對(duì)BPH臨床進(jìn)展性的危險(xiǎn)因素研究的日益完善，將使篩選出具有臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的BPH患者成為可能，以便適時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)。

(三)前列腺增生的分期標(biāo)準(zhǔn)

為了表明前列腺增生患者疾病的嚴(yán)重程度，臨床上將前列腺增生癥分為三期：第一期為患者排尿困難、尿頻、夜尿增多、排尿無力、膀胱壁因排尿費(fèi)力而出現(xiàn)小梁，但是沒有殘余尿；第二期指膀胱壁尿肌開始代償不全，不能將尿液完全排除而出現(xiàn)殘余尿，常常合并發(fā)生慢性細(xì)菌性膀胱炎；第三期系指由于長期排尿費(fèi)力，引起膀胱排空機(jī)能減退，發(fā)生尿潴留、腎功能不全。如果根據(jù)尿流率測(cè)定的結(jié)果進(jìn)行判斷，有以下幾種情況：第一期患者的最大尿流率和平均尿流率減低不明顯，尿流圖形多在正常的范圍內(nèi)；第二期患者的最大尿流率及平均尿流率均明顯降低，排尿時(shí)間明顯延長，尿流圖形呈多波型曲線；第三期或者說晚期患者的最大尿流率進(jìn)一步降低，排尿時(shí)間更加延長，尿流圖形大多為低平曲線。

(四)國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)的內(nèi)容

國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)，是目前國際上公認(rèn)的判斷前列腺增生患者下尿路癥狀輕重程度的最佳手段。從無癥狀到嚴(yán)重癥狀0～35分，分輕、中、重三個(gè)級(jí)別。1～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為中度。能主觀反應(yīng)前列腺增生患者下尿路癥狀的輕重程度，而其評(píng)分與排尿困難級(jí)別明顯相關(guān)，且與最大尿流率、殘余尿量以及前列腺體積無明顯相關(guān)性，不受相關(guān)因素的影響。廣泛應(yīng)用于治療前評(píng)估病情和治療中、后的評(píng)估治療效果。

雖然IPSS評(píng)分不能直接診斷前列腺增生，所有下尿路癥狀患者均可引起評(píng)分升高，但其在評(píng)估前列腺增生患者癥狀輕重程度、患者的治療反應(yīng)以及觀察等待患者的疾病進(jìn)展情況有重要作用，對(duì)患者個(gè)體化治療方案的制定有著指導(dǎo)意義。研究表明，IPSS評(píng)分>7分的患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)是IPSS評(píng)分<7分患者的4倍，對(duì)于無急性尿潴留病史的前列腺增生患者，儲(chǔ)尿期癥狀評(píng)分及總的癥狀評(píng)分有助于預(yù)測(cè)前列腺增生患者接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)治療。此外，考慮患者多因下尿路梗阻癥狀影響正常生活而來就診，緩解癥狀，改善生活質(zhì)量是其根本追求，IPSS通過量化癥狀可直觀反應(yīng)患者疾病輕重狀態(tài)及治療療效情況，有助于提高患者對(duì)臨床診療的認(rèn)可度。

單純IPSS評(píng)分不能完全勾勒出患者所有感知的癥狀，癥狀對(duì)患者生活節(jié)律的影響亦需考慮，干預(yù)治療對(duì)癥狀評(píng)分中度但自認(rèn)為癥狀非常煩擾者比對(duì)癥狀重度但自認(rèn)為很能耐受者顯得更有作用。故需與生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用，以利于綜合評(píng)估患者病情，指導(dǎo)個(gè)體化治療方案的確立以及了解治療效果。

(五)生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)的內(nèi)容

生活質(zhì)量(QOL)，又被稱為生存質(zhì)量或生命質(zhì)量，它是在WHO提倡的健康新概念“人們?cè)谲|體上、精神上及社會(huì)生活中處于完好的狀態(tài)”，而不僅僅是沒有患病和“衰弱”基礎(chǔ)上構(gòu)建的是醫(yī)學(xué)模式由單純生物模式向生物-心理-社會(huì)綜合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變體現(xiàn)。是全面評(píng)價(jià)生活優(yōu)劣的概念，有別于生活水平的概念，更側(cè)重于對(duì)人的精神文化等高級(jí)需求滿足程度和環(huán)境狀況的評(píng)價(jià)。其被引入醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域后，主要是指?jìng)€(gè)體生理、心理、社會(huì)功能三方面的狀態(tài)評(píng)估，是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)有效性的一個(gè)重要指標(biāo)。其評(píng)分在前列腺增生患者中，主要用于評(píng)估排尿癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響，從非常好到很痛苦分為0～6分，是了解患者對(duì)其下尿路癥狀水平的主觀感受，主要關(guān)心下尿路癥狀對(duì)其造成的困擾程度及是否能夠耐受。通常和IPSS評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用，評(píng)估前列腺增生患者病情及比較治療前后療效情況。

(六)前列腺增生的檢查方法具體內(nèi)容

良性前列腺增生檢查方法主要包括癥狀評(píng)估、體格檢查以及輔助檢查三類：

1.癥狀評(píng)估

癥狀評(píng)估主要通過詢問病史(其中包括了解有關(guān)泌尿系的癥狀、既往手術(shù)史、身體一般狀況、曾接受過哪些治療，治療反應(yīng)及效果如何、目前正在服用的藥物及耐受手術(shù)的可能等)，完善IPSS及QOL評(píng)分表，初步了解下尿路癥狀程度，并注意有無尿路感染、膀胱結(jié)石、膀胱結(jié)核、尿道狹窄等疾病。此外，良性前列腺增生除下尿路癥狀外，常并發(fā)有血尿、附睪炎、疝、脫肛、痔等情況，亦需注意，有助于檢查及治療方案的確立。

2.體格檢查

在前列腺體格檢查中，最主要為直腸指檢，其是診斷前列腺增生的必備檢查，可簡(jiǎn)單快速的初步估計(jì)前列腺大小，亦可通過觸診前列腺有無結(jié)節(jié)及了解肛門括約肌張力，輔助鑒別前列腺癌及神經(jīng)源性膀胱等。典型良性前列腺增生患者，前列腺腺體增大，邊緣清楚，表面光滑，中央溝變淺或消失，質(zhì)地柔韌而有彈性。且根據(jù)觸診，可將增生腺體分為四度，I度增生腺體大小達(dá)正常腺體2倍，估計(jì)20～25 g；II度為2～3倍，中間溝消失不明顯，估計(jì)25～50 g；III度為3～4倍，中間溝消失，指檢可勉強(qiáng)觸及前列腺底部，估計(jì)為50～75 g；IV度腺體增大超過4倍，指診已不能觸及腺體上緣，估計(jì)在75 g以上。然而直腸指檢亦存在其缺陷，其不能很好判斷腺體突入膀胱部分的大小，與癥狀符合度較差，且對(duì)血清PSA檢查結(jié)果有影響，需在抽血檢查后進(jìn)行。

此外，泌尿系統(tǒng)、外生殖器檢查以及局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查亦不可或缺。首先通過視、觸、叩了解膀胱區(qū)有無膨隆及壓痛，是否有固定濁音等，判斷有無尿潴留。其次通過會(huì)陰部及生殖器檢查，判斷有無陰莖硬結(jié)、包莖、尿道口狹窄或畸形等影響排尿因素以及是否合并疝、痔、附睪炎等。最后再行局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查(球海綿體反射，下肢的運(yùn)動(dòng)和感覺功能等)排除神經(jīng)源性膀胱。

3.輔助檢查

輔助檢查主要包括尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能、血清PSA測(cè)定等實(shí)驗(yàn)室檢查及尿流率測(cè)定、前列腺超聲、尿道膀胱鏡檢、影像學(xué)檢查等。尤以血清PSA、前列腺超聲及尿流率測(cè)定最為重要，在良性前列腺增生診斷中起重要作用。

(1)前列腺特異性抗原檢測(cè)：前列腺特異性抗原(PSA)是由前列腺分泌的一種酶，對(duì)前列腺組織有特異性。健康男性血中PSA濃度很低(低于4 ng/mL)，但在前列腺炎癥、前列腺增生和前列腺癌患者中，這一數(shù)值會(huì)上升。特別是前列腺癌患者，血PSA值會(huì)明顯上升。PSA主要用于前列腺增生和前列腺癌的鑒別診斷，與直腸指檢、前列腺B超比較，其具有更高的前列腺癌陽性診斷預(yù)測(cè)率。血清PSA不僅是前列腺癌篩查指標(biāo)，亦可作為一項(xiàng)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)前列腺增生的臨床進(jìn)展，從而指導(dǎo)治療方案的選擇，一般認(rèn)為PSA大于1.6 ng/mL的增生患者臨床進(jìn)展可能性大，但PSA檢測(cè)應(yīng)在前列腺按摩后一周，直腸指診、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后、性交后24小時(shí)、前列腺穿刺1月后進(jìn)行。PSA檢測(cè)時(shí)應(yīng)無急性前列腺炎、尿潴留等疾病。因?yàn)?，前列腺炎、留置?dǎo)尿、尿潴留、肛門指檢、藥物等等均可引起PSA變化，結(jié)果判讀時(shí)需考慮相關(guān)因素的影響。而尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能等檢查多用于輔助判斷是否合并感染、出血、腎功能不全等情況，亦是治療方案考慮因素之一。

(2)尿流率測(cè)定(uroflowmetry)：可較為直觀的了解排尿情況。下尿路尿流動(dòng)力學(xué)檢查已成為泌尿外科臨床工作中常規(guī)的檢查項(xiàng)目，為排尿功能障礙患者的診斷、鑒別診斷、治療方法的選擇及療效的評(píng)定提供較客觀的依據(jù)。檢查項(xiàng)目包括尿流率測(cè)定，尿道壓力分布測(cè)定以及同步聯(lián)合檢查等，其中尿流率測(cè)定應(yīng)用最為廣泛。

尿道率測(cè)定是用尿流計(jì)(uroflowmeter)測(cè)定單位時(shí)間內(nèi)自尿道外口排出的尿量，以毫升/秒(m/s)表示。尿流計(jì)記錄尿流率軌跡，稱為尿流率曲線。該項(xiàng)檢查可較客觀地評(píng)估膀胱及尿道疾病患者的排尿過程。在排除神經(jīng)性膀胱功能障礙時(shí)，一般多用尿流率測(cè)定作為下尿路排尿梗阻程度的客觀指標(biāo)。

尿流率參數(shù)常用的尿流率參數(shù)有最大尿流率(Qmax)，平均尿流率(Qave)，尿流時(shí)間(FT)，達(dá)峰時(shí)間(TQmax)和排尿量(VV)。其中Qmax是客觀評(píng)價(jià)排尿狀況的最有價(jià)值的參數(shù)指標(biāo)。

①最大尿流率(Qmax)：是尿流率測(cè)定過程中所獲得的最大值或峰值。Qmax是區(qū)別正常人與排尿異常者最有意義的參數(shù)。在正常人中，Qmax隨年齡增長而下降。正常男性在50歲以后，年齡每增長10歲左右，Qmax下降2 m/s。通常Qmax隨年齡增長而增加，尿量達(dá)150～200 mL時(shí)，Qmax增加不明顯；尿量在200～400 mL時(shí)，Qmax相對(duì)恒定；若尿量繼續(xù)增加，Qmax可增高，也可降低。當(dāng)尿量在150～400 mL時(shí)，男性Qmax最低值被定為15 mL/s。因此，Qmax<15 mL/s應(yīng)疑為排尿功能異常；而Qmax<10 mL/s則為排尿功能明顯異常，患者可能有下尿路梗阻(前列腺增生及尿道狹窄等)或神經(jīng)源性膀胱。當(dāng)Qmax用于評(píng)估膀胱頸部梗阻時(shí)，通常認(rèn)為Qmax低于正常值是診斷膀胱頸部梗阻的標(biāo)準(zhǔn)。

②平均尿流率(Qave)：即尿量除以排尿時(shí)間所得的值。Qave計(jì)算僅在排尿過程中無中斷及無尿末淋漓的連續(xù)狀態(tài)下才有意義，因此Qave臨床價(jià)值較小。

③尿流時(shí)間(FT)：指可測(cè)定尿流的時(shí)間段。在間斷性排尿過程中，中間無尿流的靜止期不包括在內(nèi)。

④達(dá)峰時(shí)間(TQmax)：指尿流開始到尿流達(dá)到Qmax的時(shí)間段。TQmax取決于尿量及Qmax。TMax無確切的正常值，但在正常男性(TQmax)應(yīng)低于FT的1/3。在前列腺增生導(dǎo)致高流率和高壓力時(shí)，TQmax常大于FT的1/3。

⑤排尿量(VV)：即尿流率測(cè)定時(shí)排出的尿量。

尿流率曲線：尿流率曲線可以反映排尿類型。對(duì)于了解排尿異常的原因有較大的幫助。正常尿流率曲線的形狀多與年齡和尿量有關(guān)，外形可呈柱形，高尖形。異常尿流率曲線常與疾病性質(zhì)有關(guān)。BPH所致的膀胱出口梗阻時(shí)，曲線可呈高丘斜坡，低丘斜坡型和不規(guī)則低平曲線，梗阻愈嚴(yán)重曲線高度愈低；間斷排尿曲線提示患者借助于腹壓排尿，見于神經(jīng)性膀胱及膀胱出口梗阻所致的逼尿肌失代償患者；尿道狹窄時(shí)呈平臺(tái)曲線，平臺(tái)高度與梗阻(狹窄)程度呈反比；不規(guī)則鋸齒狀排尿曲線提示逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)。

總之，一般50歲以上男性，最大尿流率Qmax≥15 mL/s屬正常，10～15 mL/s者可能存在梗阻，<10 mL/s者肯定有梗阻。但需注意尿流率測(cè)定不能區(qū)分排尿梗阻是尿路梗阻還是逼尿肌減低引起，必要時(shí)可行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，后者通過壓力-流率同步檢查及充盈性膀胱測(cè)壓等檢查可鑒別。

(3)膀胱壓力容積測(cè)定：膀胱壓力容積測(cè)定(cystometry)即在膀胱充盈過程中測(cè)定膀胱內(nèi)壓力與容積之間的關(guān)系，以反映膀胱的功能。膀胱內(nèi)壓是逼尿肌壓與腹壓之和。檢查時(shí)需有膀胱壓力容積儀(cystometry)，可同步記錄隨膀胱容積改變時(shí)的膀胱內(nèi)壓，腹壓和逼尿肌壓三條曲線，即膀胱壓力容積曲線(cystometrogrem)；也可同步記錄肛門括約肌或尿道括約肌之肌電活動(dòng)。檢查時(shí)需經(jīng)尿道或經(jīng)恥骨上膀胱穿刺置管，測(cè)定殘余尿量后，用膀胱充盈介質(zhì)(生理鹽水)逐漸充盈膀胱。在此過程中囑患者報(bào)告首次排尿感覺(FD)，正常排尿感覺(ND)，強(qiáng)烈排尿感覺(SD)和急迫排尿感覺(UD)。當(dāng)做逼尿肌穩(wěn)定性試驗(yàn)時(shí)，囑患者咳嗽。大笑，改變體位，以誘發(fā)逼尿肌無抑制性收縮。當(dāng)患者報(bào)告急迫排尿感覺時(shí)，反映最大的膀胱容量(MCBC)，此時(shí)停止灌注，令患者做排尿動(dòng)作，觀察逼尿肌能否隨意收縮。然后再囑患者抑制排尿，觀察能否主動(dòng)松弛逼尿肌。

有關(guān)膀胱壓力容積測(cè)定的參數(shù)如下：

①殘余尿量(RUV)：正常人可排空膀胱，殘余尿量<12 mL。一般認(rèn)為BPH患者排尿后殘余尿≥50 mL表示逼尿肌失代償。但同一患者每日的殘余尿量可有很大變化，重復(fù)性差。

②膀胱靜止壓(RBP)：膀胱容量為零時(shí)的逼尿肌壓為膀胱靜止壓。正常臥位時(shí)膀胱靜止壓低于0.98 kPa。

③首次排尿感覺：正常膀胱排尿的最初感覺出現(xiàn)在膀胱充盈100～200 mL時(shí)。如逼尿肌代償失調(diào)或感覺神經(jīng)功能障礙時(shí)，F(xiàn)D在膀胱充盈很大量時(shí)才出現(xiàn)，或不能報(bào)告最初的排尿感覺。

④最大膀胱容量：正常成人膀胱容量女性在500 mL，男性在400 mL。在攣縮性膀胱和某些逼尿肌功能障礙的膀胱,最大膀胱容量(MCBC)很小(50～100 mL)；在逼尿肌代償失調(diào)時(shí)，MCBC很大，有時(shí)可超過1 000 mL。

⑤充盈期膀胱壓(FBP)：正常膀胱有良好的順應(yīng)性(compliance)。在充盈期膀胱壓較恒定地維持在0.49～1.47 kPa，且沒有無抑制性逼尿肌收縮(UIDC)。

在膀胱充盈過程中，膀胱內(nèi)壓進(jìn)行性升高為低順應(yīng)性膀胱。當(dāng)充盈量超過正常膀胱容量后，膀胱壓力仍不上升，這稱為高順應(yīng)性膀胱。順應(yīng)性異常則提示膀胱肌源性或神經(jīng)源性病變。

⑥逼尿肌自主收縮和逼尿肌收縮的抑制：正常人在逼尿肌自主收縮(VDC)時(shí)膀胱內(nèi)壓迅速升高，男性膀胱收縮壓不高于9.81 kPa，女性不超過7.84 kPa。在尿流動(dòng)力學(xué)檢查中，不能收縮的逼尿肌稱為無收縮逼尿肌(ACD)，也稱逼尿肌無反射(DAR)，神經(jīng)源性膀胱功能障礙可見此種情況。正常人在已經(jīng)引發(fā)逼尿肌收縮的狀態(tài)下，可以主動(dòng)地抑制收縮。膀胱穩(wěn)定性差的患者，不能主動(dòng)抑制這種收縮，稱為無抑制性逼尿肌收縮。無抑制性收縮是逼尿肌反射亢進(jìn)的主要標(biāo)志，表現(xiàn)為膀胱充盈期單個(gè)或連續(xù)數(shù)個(gè)壓力大于1.47 kPa的壓力峰。在CNS病變引起的神經(jīng)源性膀胱功能障礙時(shí)，膀胱測(cè)壓總是出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)(DHR)。在BPH時(shí)可出現(xiàn)無抑制性逼尿肌收縮，并伴有順應(yīng)性降低，這與膀胱逼尿肌肥厚有關(guān)。

(4)前列腺超聲檢查：包括經(jīng)腹及經(jīng)直腸兩種，前者最常用，但準(zhǔn)確度不如后者。兩者均可顯示前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、測(cè)量前列腺大小(體積=0.52×前列腺三個(gè)經(jīng)數(shù)值)、有無異?；芈?、及了解前列腺凸入膀胱情況，是診斷前列腺增生最重要的間接依據(jù)。亦可了解周圍臟器情況，如膀胱內(nèi)有無小梁小室、有無膀胱結(jié)石、有無殘余尿、有無上尿路擴(kuò)張積水的情況，進(jìn)一步評(píng)估梗阻嚴(yán)重程度。此外目前常用的彩色多普勒超聲血流顯像還可了解前列腺內(nèi)部血流分布、走向和血流的頻譜分析，測(cè)定移行區(qū)的體積，從而可更準(zhǔn)確地判斷前列腺梗阻程度。

(5)殘余尿量測(cè)定：排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿稱為殘余尿量，正常人的剩余尿量<12 mL。有梗阻癥狀的BPH患者排尿后如有一定的殘余尿量就意味著膀胱出口梗阻和膀胱逼尿肌失代償，早期BPH由于膀胱逼尿肌尚能代償以克服尿道阻力，雖無殘余尿量仍不能排除膀胱出口梗阻。一般認(rèn)為排尿后殘余尿量>50 mL者即提示膀胱逼尿肌失代償。經(jīng)腹超聲波測(cè)定殘余尿量，方法簡(jiǎn)便而無創(chuàng)傷，但重復(fù)性差，且殘余尿量少時(shí)所測(cè)得數(shù)據(jù)往往不夠準(zhǔn)確。排尿后即刻導(dǎo)尿所測(cè)得殘余尿量最為精確，但須用量杯測(cè)定尿量。導(dǎo)尿法測(cè)殘余尿的缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有導(dǎo)尿并發(fā)感染的可能。

(6)經(jīng)尿道膀胱鏡檢查：雖可直觀了解有無尿道狹窄，觀察前列腺增大或凸入膀胱情況及了解有無梗阻并發(fā)癥等，但此鏡檢屬于有創(chuàng)檢查，一般不推薦常規(guī)檢查。

(7)影像學(xué)檢查：主要包括靜脈腎盂造影(IVP)、尿道造影、CT及MRI等，IVP及尿道造影主要用于判斷是否合并上尿路梗阻、積水及尿道狹窄等情況，多在前述篩查考慮有上述情況，需進(jìn)一步檢查時(shí)進(jìn)行。而CT及MRI雖可顯示前列腺大小、形狀及凸入膀胱情況，甚至MRI三維成像對(duì)區(qū)分前列腺各區(qū)域結(jié)構(gòu)、前列腺形態(tài)及突入膀胱程度判斷更清楚，但不優(yōu)于超聲，且增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，性價(jià)比不高，一般也不做為常規(guī)檢查。

(七)與前列腺增生相鑒別診斷的疾病

前列腺增生需與以下疾病鑒別：

(1)前列腺癌。若前列腺有結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，或血清PSA異常，鑒別需行磁共振檢查(MRI)及前列腺穿刺活檢。

(2)膀胱頸攣縮。亦稱膀胱頸纖維化，多為慢性炎癥所致，發(fā)病年齡較輕，多在40～50歲出現(xiàn)排尿不暢癥狀，但前列腺體積不增大，膀胱鏡檢查可以確診。

(3)尿道狹窄。多有尿道損傷及感染病史，行尿道膀胱造影與尿道鏡檢查，不難確診。

(4)神經(jīng)源性膀胱功能障礙。臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似，有排尿困難、殘余尿量較多、腎積水和腎功能不全，前列腺不增大，為動(dòng)力性梗阻?；颊叱Ｓ兄袠谢蛑車窠?jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，如有下肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，會(huì)陰皮膚感覺減退、肛門括約肌松弛或反射消失等。靜脈尿路造影常顯示上尿路有擴(kuò)張積水，膀胱常呈“圣誕樹”形。尿流動(dòng)力學(xué)檢查可以明確診斷。

(八)TURP術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)

(1)停止膀胱沖洗后可適當(dāng)下床活動(dòng)，如尿色變紅，及時(shí)臥床休息。

(2)開始飲食后，要多飲水，進(jìn)食清淡易消化食物，避免吸煙飲酒及辛辣刺激飲食，保持大便通暢，排便時(shí)避免過分用力，可口服一些緩瀉劑。

(3)術(shù)后避免長時(shí)間久坐，騎自行車，騎馬等致會(huì)陰部壓迫充血的行為。

(4)部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生膀胱痙攣，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極處理。

(5)避免劇烈活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)盡量不要性活動(dòng)。

(九)前列腺電切術(shù)患者出院康復(fù)指導(dǎo)

(1)勿吸煙、飲酒，忌食辛辣刺激的食物，注意營養(yǎng)調(diào)配，保持正常的生活規(guī)律，注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止感冒；

(2)預(yù)防便秘可多吃新鮮的水果、蔬菜及粗纖維食物，多做下蹲仰臥屈髖動(dòng)作，并定期按摩腹部，以保持大便通暢，必要時(shí)使用開塞露或低壓灌腸；

(3)預(yù)防泌尿系感染，不憋尿，多飲水(白天多飲，夜間少飲，以免夜尿增多影響睡眠)，24 h飲水量超過兩熱水瓶(2 500 mL)，才能起到尿液稀釋和沖洗作用。注意會(huì)陰部衛(wèi)生，防止逆行感染，術(shù)后1～3個(gè)月每10 d復(fù)查小便1次，以檢查有否出血，感染等情況，以便及時(shí)用藥；

(4)常做縮肛運(yùn)動(dòng)，以鍛煉膀胱括約肌的功能；

(5)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁房事，不提重物，不騎自行車,避免久坐，防止盆腔充血引起前列腺窩創(chuàng)面大面積脫痂的再出血；

(6)觀察記錄排尿的次數(shù)、尿色、尿線的粗細(xì)，定時(shí)復(fù)查，出現(xiàn)尿線變細(xì)，排尿費(fèi)力時(shí)及時(shí)就診。

(摘自“安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)”網(wǎng)站)