管振華，彭觀榮，饒文群，鐘章榮

(江西省于都縣人民醫(yī)院關(guān)節(jié)科，于都 342300)

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，人民生活水平顯著提高，我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化日趨明顯，隨之高齡股骨粗隆間骨折的發(fā)病率明顯增加，約占骨折總發(fā)病人數(shù)的1.3%，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量[1，2]。該類患者常伴有其他合并癥及不同程度骨質(zhì)疏松，大多數(shù)是不穩(wěn)定性骨折，治療上存在比較大困難。高齡患者骨折后需長(zhǎng)期臥床，可能引起肺部感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等多種并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡，故臨床上宜選擇一種創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定可靠、早期恢復(fù)正常行走及術(shù)后并發(fā)癥少的手術(shù)方式[3]。選取我院骨科自2016年1月至2017年3月收入住院的60例高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折患者予以重建股骨矩加長(zhǎng)柄雙動(dòng)頭半髖關(guān)節(jié)置換與PFNA(防旋股骨近端髓內(nèi)釘)手術(shù)治療，觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后隱性失血量、負(fù)重時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院骨科在2016年1月至2017年3月所收治的高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折患者60例，均為70歲以上高齡患者，年齡70-95歲，平均80.5歲。其中男26例，女34例。受傷原因：自行摔倒45例，交通傷15例，其中10例合并其他部位骨折。經(jīng)X線檢查，所有患者均屬于Evans-Jensen分型[4]中的V型。合并癥：高血壓20例、冠心病14例、糖尿病10例、慢性肺部疾病8例，術(shù)前心電圖異常8例。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為THA組（30例）和PFNA組（30例），兩組患者在年齡、性別、合并癥等一般情況分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），手術(shù)時(shí)間在傷后 3-8d，平均 4.9d。

1.2手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備：雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及髖部CT平掃加三維重建，傷后入院即予皮膚牽引固定，積極完善術(shù)前檢查，全身狀況按照自定風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，并積極治療合并癥，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲12h，術(shù)前30min靜脈滴注廣譜抗生素。

PFNA組：采用腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉滿意后，患者平臥于骨科牽引床上，在C臂機(jī)透視下牽引復(fù)位（先外展中立位牽引，然后患肢內(nèi)收10°-15°，足內(nèi)旋維持復(fù)位），透視見骨折復(fù)位滿意（頸干角、前傾角合適）后，患肢術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，取患側(cè)大粗隆頂點(diǎn)體表為術(shù)口起點(diǎn)，在皮膚向上縱行延長(zhǎng)切口6-10cm，逐層切開，逐層分開臀中肌與臀小肌至大粗隆頂點(diǎn)，仔細(xì)止血，以大粗隆頂點(diǎn)偏前梨狀窩作為進(jìn)針點(diǎn)并擴(kuò)大，插入髓腔導(dǎo)針并穿過骨折端進(jìn)入髓腔，C臂透視下見導(dǎo)針在髓腔中央、位置良好，用開口器開口（注意保護(hù)軟組織），根據(jù)術(shù)前計(jì)劃選用合適的PFNA主釘，沿導(dǎo)針插入股骨髓腔內(nèi)，拔出導(dǎo)針，安裝導(dǎo)向器，在透視下調(diào)整主釘位置滿意后，在螺旋刀片的鉆頭導(dǎo)向器接觸皮膚部位作約2.5cm的縱行切口，用彎鉗頓性分離達(dá)骨面，用近端瞄準(zhǔn)臂定位，經(jīng)套筒鉆入合適的導(dǎo)針，經(jīng)過股骨頭頸壓力骨小梁達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下5-10mm（軟骨下），髖關(guān)節(jié)正側(cè)位透視確定導(dǎo)針位于股骨頭頸格式位置，用直徑大小合適的鉆頭鉆透股骨外側(cè)皮質(zhì)后，沿套筒打入大小合適的螺旋刀片，用錘子打擊螺旋刀片連接桿微端使其進(jìn)入股骨頭軟骨下合適位置，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)連接桿使螺旋刀片加壓骨折端并處于鎖定狀態(tài)，然后在PFNA主釘遠(yuǎn)端鎖定螺釘瞄準(zhǔn)器處予尖刀在皮膚處作小切口長(zhǎng)約1.5cm，用彎鉗頓性分離達(dá)骨面，并用合適的鉆頭鉆透股骨雙側(cè)皮質(zhì)，擰入長(zhǎng)短合適的螺釘，最后擰入合適的主釘尾帽（長(zhǎng)尾帽，可鎖定螺旋刀片，起防旋轉(zhuǎn)作用），再次經(jīng)C臂透視證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意，PFNA主釘、螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖定螺釘位置滿意，生理鹽水稀釋的碘伏水、生理鹽水、加入慶大霉素的生理鹽水多次交替沖洗術(shù)口，術(shù)口確切止血，術(shù)口留置引流管（術(shù)后即刻打開），清點(diǎn)器械及紗布無誤后，逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋術(shù)口并固定，患肢予彈力繃帶從足趾部向上至大腿根部逐步纏繞并固定，結(jié)束手術(shù)，患者手術(shù)順利，麻醉滿意蘇醒后安返病房。

THA組：采用腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉滿意后，患者取向健側(cè)臥位，患肢術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，采用常規(guī)后外側(cè)入路，以大粗隆頂點(diǎn)為中心為標(biāo)志作弧形切口切開皮膚，長(zhǎng)約6-10cm，逐層切開皮下脂肪層、闊筋膜張肌、臀大肌，注意保護(hù)臀上神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，做T字形切開關(guān)節(jié)囊，保持外展肌在大粗隆的附著及連續(xù)性，向下延伸緊貼骨面分離部分短外旋肌群、梨狀肌，顯露患側(cè)髖關(guān)節(jié)，術(shù)中逐步內(nèi)收內(nèi)旋患肢顯露股骨頸或使使其脫位，在股骨小粗隆向上1-1.5cm處予電鋸截?cái)喙晒穷i，用取頭器取出股骨頭及碎骨片，進(jìn)一步內(nèi)旋患肢充分顯露髖關(guān)節(jié)腔，再次用電鋸或咬骨鉗修整股骨頸截骨面，盡量保護(hù)轉(zhuǎn)子前方軟組織（以免損傷髖關(guān)節(jié)前方血管、神經(jīng)等），清除髖關(guān)節(jié)增生滑膜、股骨頭圓韌帶殘端及關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片，注意徹底止血。術(shù)中外展肌附著的大粗隆骨折塊均需選用鋼絲、可吸收縫合線等予以復(fù)位固定，小粗隆骨折塊需根據(jù)復(fù)位難易程度、固定后的穩(wěn)定性等因素決定取舍[5]。大小粗隆骨折塊復(fù)位滿意，予鋼絲或可吸收縫合線捆綁固定后，清除大粗隆內(nèi)側(cè)面開路進(jìn)口處的軟組織，予盒式開口器開口，予最小號(hào)鉸刀逐步擴(kuò)大股骨髓腔，再予最小號(hào)股骨髓腔銼逐步擴(kuò)大股骨髓腔，選用合適的股骨假體柄插入髓腔，評(píng)估假體柄的位置及各向穩(wěn)定性，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃及術(shù)中情況選用骨水泥型或生物型假體，若選用生物型股骨假體柄，則打合適型號(hào)的加長(zhǎng)柄至滿意的深度（注意控制股骨前傾角），然后將股骨距復(fù)位并予可靠固定，若選用骨水泥型假體，則予骨水泥槍將骨水泥注入股骨髓腔內(nèi)，再將骨水泥加長(zhǎng)柄插入髓內(nèi)至合適位置，股骨矩骨缺損處予骨水泥充填重建，最后安裝不同規(guī)格的股骨頭雙動(dòng)頭試摸測(cè)試大小是否合適，選用合適的雙動(dòng)頭假體并安裝，復(fù)位假體，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)正常，髖關(guān)節(jié)松緊度合適、無脫位傾向，髖關(guān)節(jié)各向活動(dòng)良好，C臂透視見髖關(guān)節(jié)假體位置滿意，生理鹽水稀釋的碘伏水、生理鹽水、加入慶大霉素的生理鹽水多次交替沖洗術(shù)口，術(shù)口確切止血，留置術(shù)口引流管，清點(diǎn)器械及紗布無誤后，并逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋術(shù)口并固定，患肢予彈力繃帶從足趾部向上至大腿根部逐步纏繞并固定，結(jié)束手術(shù)，患者手術(shù)順利，麻醉滿意蘇醒后安返病房。

1.3術(shù)后處理治療組和對(duì)照組術(shù)后均予消腫止痛、預(yù)防感染、預(yù)防下肢深靜脈血栓、抗骨質(zhì)疏松、能量支持及相關(guān)內(nèi)科疾病對(duì)癥治療，術(shù)后均予患肢外展位丁字鞋固定。根據(jù)術(shù)口術(shù)后當(dāng)日引流量（＜50ml/d）拔管，術(shù)后第1d開始指導(dǎo)患者主動(dòng)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮、關(guān)節(jié)屈伸及踝泵訓(xùn)練，并逐步加強(qiáng)鍛煉，并予CPM被動(dòng)鍛煉關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者及家屬練習(xí)坐位，定期翻身、拍背，防治長(zhǎng)期臥床引起肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥。術(shù)口敷料若有滲液，則及時(shí)予換藥更換敷料，若術(shù)口干潔，常規(guī)3d換一次藥，術(shù)后12d術(shù)口常規(guī)拆線出院，THA組患者術(shù)后1周統(tǒng)一指導(dǎo)患者扶助行器下床活動(dòng)，PFNA組患者術(shù)后2周開始扶助行器下床患肢部分負(fù)重活動(dòng)。出院后醫(yī)囑告知兩組患者術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月定期返院復(fù)診并復(fù)查髖關(guān)節(jié)DR片，根據(jù)術(shù)后X線檢查結(jié)果，PFNA組患者骨折完全愈合后完全負(fù)重行走。

1.4觀察指標(biāo)兩組患者觀察指標(biāo)包括手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)有手術(shù)時(shí)間、術(shù)口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后隱性失血量、負(fù)重時(shí)間；術(shù)后12m后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，90-100分為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，低于70分為差。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分以末次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究中各數(shù)據(jù)都使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件加以處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有差異，則存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者在術(shù)口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后隱性失血量比較經(jīng)術(shù)后隨訪，兩組在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中及術(shù)后隱性失血量比較，兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1　兩組在術(shù)口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后隱性失血量的比較

2.2兩組患者在手術(shù)時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的比較經(jīng)術(shù)后隨訪，THA組術(shù)后1w內(nèi)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染1例，經(jīng)治療后痊愈，1例術(shù)后3m復(fù)查X線檢查提示大小粗隆處鋼絲斷裂，但患者無臨床癥狀未予特殊處理；PFNA組在住院期間出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染2例及泌尿系統(tǒng)感染1例，1例在隨訪中出現(xiàn)深靜脈血栓再次住院，予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院，1例術(shù)后6m內(nèi)出現(xiàn)PFNA螺旋刀片切出股骨頭關(guān)節(jié)面到達(dá)髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)，再次住院重新改用鎖定鋼板翻修術(shù)治療后恢復(fù)良好，1例患者隨訪中因外傷致患肢股骨干中段 （PFNA遠(yuǎn)端）骨折，再次住院手術(shù)更換加長(zhǎng)PFNA翻修術(shù)治療后恢復(fù)良好出院。經(jīng)隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，THA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，PFNA組為20%。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組在手術(shù)時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的比較

2.3兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較經(jīng)術(shù)后隨訪，THA組中優(yōu)10例，良17例，可2例，差1例；PFNA組中優(yōu)5例，良19例，可4例，差2例。THA組優(yōu)良率90%，PFNA組優(yōu)良率80%，THA組優(yōu)于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3　兩組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[n(%)]

3　討論

3.1股骨粗隆間骨折特的發(fā)病特點(diǎn)及現(xiàn)狀隨著我國(guó)社會(huì)人口的老齡化，高齡者（≥70歲）因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致髖部骨折發(fā)病率逐年增高，有研究表明股骨粗隆間骨折在老年髖部骨折的發(fā)生率已接近4%，并以每年1%-3%比例遞增[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，以往采用保守治療股骨粗隆間骨折大多能愈合，但容易發(fā)生髖內(nèi)翻，下肢短縮，患者需長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥較多，病死率為15%-20%[8]。長(zhǎng)期臥床除了發(fā)生并發(fā)癥外，原有的內(nèi)科疾病也會(huì)加重，經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐已證明，采用手術(shù)治療盡早恢復(fù)患肢功能并降低并發(fā)癥的發(fā)生率已成為共識(shí)[9]。對(duì)于高齡的股骨粗隆間骨折患者，入院后應(yīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)治療合并癥，正確的術(shù)前評(píng)估及手術(shù)計(jì)劃，在家屬理解病情及同意手術(shù)治療，在確保生命安全前提下，應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)，減少臥床時(shí)間，促使患者能盡早下地活動(dòng)，幫助患者早日康復(fù)，最終改善患者生活質(zhì)量，恢復(fù)日常的生活自理能力。

3.2人工髖關(guān)節(jié)治療的目的對(duì)于該類損傷治療的目的就是盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，降低臥床帶來的各種并發(fā)癥，防治基礎(chǔ)疾病加重或并發(fā)癥發(fā)生，最終改善患者生活質(zhì)量。因高齡患者大多數(shù)有骨質(zhì)疏松癥，且病情較重，大多數(shù)股骨粗隆間骨折屬于EvansIII-IV型不穩(wěn)定性骨折，破壞了股骨粗隆內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)連續(xù)性，股骨距處骨缺損，通過股骨矩區(qū)的應(yīng)力難以傳導(dǎo)，使內(nèi)固定的把持力降低，難以達(dá)到初始堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定，導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、螺釘穿破股骨頭關(guān)節(jié)面，髖內(nèi)翻及骨折延遲愈合等并發(fā)癥[10]。目前，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療該類疾病折，術(shù)中骨水泥凝固后可達(dá)到即刻穩(wěn)定，骨折固定可靠，髖關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，患者術(shù)后可早期下地活動(dòng)，快速康復(fù)，減少長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的并發(fā)癥，明顯提高生存期內(nèi)的生活質(zhì)量，最快促使患者康復(fù)，目前該技術(shù)已逐漸被人們認(rèn)可并接受。因此，對(duì)于高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)操作性強(qiáng)，手術(shù)安全，術(shù)后療效確切。

3.3重建股骨矩加長(zhǎng)柄雙動(dòng)頭半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療體會(huì)

3.3.1把握時(shí)機(jī)，確保安全患者入院后盡早完善術(shù)前檢查、手術(shù)計(jì)劃，盡快請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療并發(fā)癥。所有患者均需進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這是圍手術(shù)期安全的重要保證，應(yīng)充分告知患者及家屬病情、治療方案及麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能并發(fā)癥。根據(jù)文獻(xiàn)[11，12]提出的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，主要包括受傷前生活能力、合并癥、健康狀態(tài)及年齡四個(gè)方面，滿分16分。分值越大，手術(shù)越安全?！?5分，手術(shù)安全；12-14分較安全；8-11分相對(duì)安全；＜8分手術(shù)相對(duì)禁忌；＜6分手術(shù)絕對(duì)禁忌。

3.3.2人工半髖關(guān)節(jié)假體的選擇不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折屬于大小粗隆合并股骨矩骨折，需要選用近端帶孔的加長(zhǎng)型假體柄，通過假體近端的孔，可用鋼絲或可吸收線固定復(fù)位滿意的大小轉(zhuǎn)子及股骨矩骨折，增強(qiáng)假體近端穩(wěn)定性。研究表明，股骨粗隆間骨折所殘留的股骨近端穩(wěn)定結(jié)構(gòu)平面比股骨頸骨折位置低，根據(jù)力學(xué)原理要求股骨假體柄固定力臂必須相應(yīng)延長(zhǎng)，這就要求使用加長(zhǎng)柄進(jìn)行固定?，F(xiàn)代對(duì)于高齡患者的手術(shù)要求，要求創(chuàng)傷小、時(shí)間短、出血少及早期下地行走活動(dòng)，重建股骨矩的骨缺損是穩(wěn)定假體的保障，因此術(shù)中需常規(guī)重建股骨距處的骨缺損。目前，對(duì)于該類患者我們術(shù)前常規(guī)備近端帶孔的加長(zhǎng)股骨柄骨水泥型及生物型雙動(dòng)頭假體，假體的選用需根據(jù)術(shù)前計(jì)劃及術(shù)中情況選用。

3.3.3復(fù)位和重建股骨近端 （大小轉(zhuǎn)子及股骨矩）骨折塊是手術(shù)的關(guān)鍵股骨矩是股骨上段的一個(gè)重要承載結(jié)構(gòu)，也是股骨上端偏心性受載的著力點(diǎn)，起加強(qiáng)股骨頸基底部的功能。在術(shù)中盡可能完整保留小轉(zhuǎn)子及股骨矩骨折塊并復(fù)位，選用鋼絲或可吸收縫線進(jìn)行捆綁固定，對(duì)于粉碎嚴(yán)重而無法保留的小轉(zhuǎn)子及股骨矩，取出碎骨塊，并用骨水泥重建、塑形股骨矩骨缺損，然后將取出的碎骨塊拼植于骨水泥外，并予鋼絲或縫線捆綁固定。大轉(zhuǎn)子高點(diǎn)是臀肌的附著點(diǎn)，術(shù)中必須保留并復(fù)位大粗隆骨塊，術(shù)中用鋼絲行8字捆扎固定恢復(fù)外展肌力量，避免患者術(shù)后假體脫位及影響步態(tài)。

3.3.4骨水泥的應(yīng)用骨水泥應(yīng)用的關(guān)鍵是保證假體、骨水泥、骨皮質(zhì)三者之間緊密接觸，達(dá)到假體的早期穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)早日下地行走要求，因此術(shù)中需正確使用骨水泥[13]。術(shù)中使用骨水泥真空攪拌器，可確切驅(qū)除空氣，縮短骨水泥工作時(shí)間，減少污染，使骨水泥強(qiáng)度明顯增強(qiáng)，髓腔予脈沖沖洗器徹底沖洗髓腔柄干燥后，插入髓腔遠(yuǎn)端塞的位置要合適，位于假體遠(yuǎn)端2-3cm處，再予骨水泥槍注入骨水泥，需特別注意的是骨水泥需在面團(tuán)期注入髓腔內(nèi)，這時(shí)候的骨水泥最合適，術(shù)中需充分加壓，使骨水泥充分滲透入松質(zhì)骨腔隙，加強(qiáng)假體、骨水泥、骨皮質(zhì)三者之間緊密接觸，可實(shí)現(xiàn)假體的早期穩(wěn)定及延長(zhǎng)假體使用壽命。

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