魏玲，沈冬梅，楊文華，蔡潔清

(江西省九江市第一人民醫(yī)院藥劑科，九江 33200)

為了促進合理用藥，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，國家出臺了合理用藥相關法規(guī)，衛(wèi)生部并多次下發(fā)有關合理用藥的文件，明確要求醫(yī)療機構應積級開展加強合理用藥工作，對不合理用藥現(xiàn)象要進行干預和改進，但在臨床實際工作中仍然存在不合理用藥現(xiàn)象，給患者增加了精神和經(jīng)濟負擔，也導致了醫(yī)藥資源的巨大浪費。為規(guī)范我院臨床合理用藥，引用了PDCA循環(huán)管理的計劃、實施、檢查與處理的環(huán)節(jié)對我院住院病歷用藥情況進行調查分析，提出并實施推進合理用藥的的干預措施，在改善臨床用藥行為、促進臨床合理用藥方面等方面取得了顯著的成效，現(xiàn)將該工作總結如下，以期為加強合理用藥的管理提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1病歷來源通過HIS系統(tǒng)隨機分別抽取我院干預前（2017年第3季度）和管理后（2017年第4季度）輔助用藥及PPI抑制劑各300份，常規(guī)病歷各350份（覆蓋科室為感染科、外科、呼吸科、心內科、ICU、腫瘤科、神經(jīng)科乖），特殊抗菌藥物病歷分別為 222和 257份，I類切口病歷分別為 1420、1440份。

1.2點評方法按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 （試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015 年）《中國國家處方集》（第 17 版）《新編藥物學》《臨床用藥須知(2015 版)》、2015 年版《應激性潰瘍防治專家建議》、中華醫(yī)學會以及中華中醫(yī)藥學會等各專業(yè)委員會制訂的用藥指南、臨床路徑、說明書等為依據(jù)進行合理用藥點評。輔助用藥及PPI抑制劑病歷只針對性輔助用藥和PPI抑制劑使用專項點評，特殊抗菌藥物針對性抗菌藥物使用專項點評，I類切口只針對抗菌藥物預防使用情況專項點評，常規(guī)病歷是針對所月用藥進行合理用藥性的點評。

1.3統(tǒng)計方法和指標利用Excel對病歷合理率、不合理類型進行分類統(tǒng)計和分析，采用SPSS 22.0對干預前后各數(shù)據(jù)進行卡方檢驗，P＜0.05表示其差異有統(tǒng)計學意義，評價PDCA循環(huán)管理方法干預是否有效。

1.4PDCA循環(huán)管理實施過程

1.4.1計劃（P）⑴現(xiàn)狀調查。筆者對管理前（2017年第3季度）的專項點評范圍內的住院病歷進行了回顧性點評分析與評估，不合理用藥的情況包括：各專項點評中均存在不合理用藥現(xiàn)象，其中輔助用藥、PPI抑制劑不合理用藥現(xiàn)象較多，其中主要為無適應癥用藥、用藥療程過長、用法用量不當?shù)?；特殊抗菌藥物主要為使用不符合特殊抗菌藥物管理?guī)范，如：醫(yī)師無特殊抗菌藥物的開具權限、病程中無相關病原學檢查、病程中無相關會診記錄、非特殊抗菌藥物專家會診等；本院早期對圍手術期抗菌藥物預防使用情況進行了分析與總結[1，2]，本次I類切口病歷調查中仍存在抗菌藥物預防用藥品種選擇不當、給藥時機不當、預防用藥時間過長、用法用量不當?shù)炔缓侠砬闆r。⑵原因分析。針對不合理用藥情況我院應用魚骨圖分析法總結分析了其原因，不合理用藥情況是由多種原因造成的，如環(huán)境因素、人員因素、方法因素等，具體見圖1。⑶確定目標和制定計劃，以提高臨床合理用率為目標，擬制定加強合理用藥培訓、完善信息化管理等改進措施來促進臨床合理用藥。

圖1　不合理用藥魚骨圖原因分析

1.4.2實施（D）針對我院住病在歷中存在的問題及原因，通過文獻研究與經(jīng)驗的借鑒，結合本院實際情況，我院采取了如下改進措施：⑴成立工作小組 成立合理用藥管理小組，進行三級管理，明確了各級管理的機構職責。完善了合理用藥相關制度建設，如制定了合理用藥督導檢查和點評管理工作方案、輔助用藥管理制度、重點藥品管理制度、中成藥管理制度、抗菌藥物管理制度。⑵不合理用藥信息公布定期對住院病歷進行專項點評，總結與分析存在不合理用藥的情況形成簡報集中反饋，通過質控簡報、OA系統(tǒng)掛網(wǎng)、院周會等多樣形式公示處方點評結果，對不合理用藥共性問題進行簡訊通知，并在科室早接班會議上學習。⑶執(zhí)行獎懲根據(jù)病歷點評結果依照獎懲制度提出對科室和個人的獎懲決定。一份不合理用藥病歷扣罰主診組各成員績效10%；臨床科室出現(xiàn)不合理用藥情況，實行科主任問責制，給予科主任500元處罰，并將考核結果記入醫(yī)師定期考核技術檔案，并作為個人職稱評聘的依據(jù)之一；將合理用藥納入醫(yī)療質量考核，并作為考核醫(yī)師和科室的一項指標，全年合理用藥指標不達標科室取消醫(yī)生和科室的評先評優(yōu)。紀檢監(jiān)察室負責牽頭，和醫(yī)務、藥學等部門一起對臨床用藥不合理的醫(yī)生進行警示談話。⑷培訓與宣傳 對全院醫(yī)、藥、護人員不定期開展合理用藥法律法規(guī)、臨床用藥指南、典型的不合理用藥案例解析等培訓。臨床藥師下達病區(qū)針對不合理用藥情況與醫(yī)、護人員進行討論分析，收取各科室反饋意見，共同提出有針對性的促進合理用藥改進建議。對住院病人進行合理用藥宣教，并提供臨床藥學室咨詢電話，以便患者及時咨詢合理用藥問題。⑸加強信息化管理與建設 加強合理用藥軟件建設，對異常異常醫(yī)囑開具時實行警示提醒。對專項點評中不同類型藥品進行信息化專項管理，如信息化管理科室輔助用藥品種權限，對抗菌藥物、中成藥進行三級權限管理，信息化控制特殊抗菌藥物使用流程等

1.4.3檢查（C）與處理（A）完成原定計劃的改進措施，合理用藥工作小組就住院病歷合理用藥情況進行點評與總結，分析存在的問題和不足，制定對策并投入下一個循環(huán)。

2　結果

2.1住院病歷合理率情況經(jīng)PDCA循環(huán)管理方法干預后，我院輔助用藥及PPI抑制劑、常規(guī)病歷、特殊抗菌藥物、I類切口合理率得到明顯提高，上升幅度分別達8.94%、9.68%、11.56%、1.11%，合理用得到了明顯改善，干預有效，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表 1，醫(yī)務人員嚴格掌握了用藥指征，合理用藥的自覺性提高了，避免了藥物濫用現(xiàn)象。

2.2不合理用藥類型構成情況住院病歷不合理用藥類型較多，部分部分病歷出現(xiàn)多項類型不合理醫(yī)囑，經(jīng)PDCA循環(huán)法干預后，不同類型藥品中不合理用藥中存在的問題類型醫(yī)囑數(shù)量減少了，具體結果見表2、表3、表4。

表1　干預前后住院病歷合理率情況

表2　輔助用藥及PPI抑制劑、常規(guī)病歷不合理類型構成情況

表3　特殊抗菌藥物不合理類型構成情況

表4　1類切口抗菌藥物預防使用不合理類型構成情況

3　討論

3.1輔助用藥主要不合理用藥現(xiàn)象為無無循證依據(jù)超適應癥應用、應用療程較長、用法用量不當?shù)?，與文獻報道不合理用藥現(xiàn)象雷同[3-6]。在我國許多輔助用適應證較廣，種類多，定義也分類不明確，無循證醫(yī)學指南支持等因素，導致臨床不合用藥現(xiàn)象較多，為規(guī)范輔助用藥使用，我院根據(jù)相關政策、法規(guī)、經(jīng)驗借鑒制定了本院輔助用藥管理制度，經(jīng)PDCA循環(huán)管理后，輔助用藥使用逐漸合理。

3.2質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)開創(chuàng)了20世紀消化系統(tǒng)疾病治療的新時代[7]，自入我院目錄以來，其用量在逐年增長，常進入單品種用藥前十，存在不合理用藥現(xiàn)象，管理前我院PPI不合理現(xiàn)象主要為臨床預防用藥指征不明確，臨床無高危因素經(jīng)驗性使用PPI；注射劑型的PPI溶媒及溶媒量未按說明書用藥，查有關資料[8]顯示所有質子泵抑制劑都有水溶性差、對酸不穩(wěn)定的特點，注射劑中均含有調節(jié)pH的氫氧化鈉，以保證稀釋后溶液呈堿性，應嚴格按說明書選擇溶媒，查我院PPI的說明書中洛凱 （靜脈滴注）、奧克和洛賽克（靜脈推注）配有專用溶媒，洛賽克靜滴可以選5%葡萄糖和0.9%生理鹽水100ml稀釋外，其余的質子泵抑制劑最好用生理鹽水100ml稀釋。溶劑量若使用250或500ml，配制后pH降低，滴注時間長，不能保證其穩(wěn)定性，易變色[8]；圍手術期預防使用PPI療程過長，基本上是術后延用到出院，目前無相關資料明確術后停藥時間，根據(jù)應激性潰瘍發(fā)生時間，美國急診科醫(yī)師多建議術后可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房的可以停用PPI抑制劑[9]。

3.3自我院開展I類切口抗菌藥物預防使用專項管理以來，通過經(jīng)驗的借鑒與持續(xù)性的改進[10-12]，取到了較良好的效果，此次調查管理前I類切口抗菌藥物預防不合理使用的原因為品種選擇，主要為腦外科I類切口預防使用選用進口的頭孢曲松較多，調查其原因為我院近期因進口二代頭孢斷貨，臨床醫(yī)生認為國產(chǎn)的二代頭孢與一代頭孢雜質多，療效差。臨床藥師查閱相關資料，從國產(chǎn)抗菌藥物與國外抗菌藥物療效區(qū)別、PK/PD上講解抗菌藥物療效做成PPT下達科室與臨床醫(yī)生共同討論與分析，臨床醫(yī)生接納其意見，嚴格按照2015版指導原則中的圍手術期抗菌藥物預防使用規(guī)定用藥。經(jīng)干預后，I類切口抗菌藥物預防使用合理率得到提高。為了進一步加強圍手術期抗菌藥物預防使用，建議參考特殊抗菌藥物信息管理形式，引入圍手術期抗菌藥物使用引導程序，醫(yī)師下達相關抗菌藥物醫(yī)囑時，根據(jù)手術名稱、切口類別系統(tǒng)會彈出指導原則中的抗菌藥物遴選品種、預防療程，若醫(yī)師下達醫(yī)囑不按信息推薦的使用，就需要填寫不按推薦使用的理由，做到事前干預，該項將作為PDCA下一個循環(huán)。

合理用藥是醫(yī)院藥事理的重要工作之一，運用新思路建立促進合理用藥的新方法，對臨床用藥規(guī)范化、科學化、合理化有著推動作用，PDCA作為一種先進的管理工具在三甲醫(yī)院等級評審中引入到醫(yī)院的各個方面，我院藥事管理在備用藥品管理、不良反應上報也引用了該工具，并取得了一定的成效[13-16]，本次通過PDCA循環(huán)管理應用于住院病歷合理用藥管理，有效降低了醫(yī)囑的不合理率，醫(yī)務人員合理用藥意識和臨床合理用藥水平得到提高。合理用藥是一項需要長期改善和落實的制度，利用PDCA循環(huán)持續(xù)質量改進，可以使其工作逐漸規(guī)范化、標準化、科學化，對于保障患者用藥安全，促進醫(yī)療機構藥事管理有著重大意義，值得推廣

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