張永遠，　王　猛，　潘元威，　杜可樸，　李　帥，　李亞丹，　劉彥立，　申玉鑫，　周志剛

滑膜肉瘤（synovial sarcoma，SS）是典型的侵襲性軟組織惡性腫瘤，其發(fā)病率占軟組織肉瘤（soft tissue sarcomas，STS）的 5%～10%，好發(fā)于青壯年［1］。外科手術是唯一可獲得根治的治療手段［2］，而單純手術治療的肉瘤局部復發(fā)率很高，40%～50%會出現(xiàn)局部復發(fā)，即使腫瘤局部控制良好，仍有50%以上的患者會發(fā)生遠處轉移，且不能通過手術方法治愈［3］。

手術、化療、放療是目前治療滑膜肉瘤的常用方法，在綜合治療的基礎上，單純手術已不能滿足臨床需求［4］。對于之前接受過放療并且有反復性疼痛（如骨痛）的患者常因損傷周圍正常器官而不能繼續(xù)放療；對于晚期疾病且體能狀態(tài)差的患者外科手術切除幾乎不可能；許多患者也因藥物的不良反應而不能耐受全身化療。因此，一些微創(chuàng)治療手段如影像引導經(jīng)皮消融治療逐步應用于軟組織肉瘤的治療。由于滑膜肉瘤的特殊解剖位置和組織結構，對經(jīng)皮氬氦刀（cryoablation）治療的滑膜肉瘤報道較少，本文對CT引導氬氦刀冷凍消融治療滑膜肉瘤的療效進行了初步探討，旨在探討氬氦刀消融術的安全性及近期療效，以期為滑膜肉瘤的臨床治療提供更多的選擇。

本研究回顧性分析了本院2014年4月—2017年4月行氬氦刀消融術的20例病理診斷為滑膜肉瘤的資料，研究未設對照組。本研究獲得醫(yī)院學術倫理委員會審查并批準，術前患者簽署知情同意書。

1　材料與方法

1.1　材料

1.1.1病例入組標準①術前經(jīng)組織學或細胞學檢查確診為滑膜肉瘤；②按照美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committeeon Cancer，AJCC）臨床分期標準臨床分期［5］為Ⅲ期或Ⅱ期不適合或不愿接受外科手術；③術前功能狀態(tài)（performance status，PS）評分≤2；④預期壽命至少達12周，并能夠接受長期隨訪。

1.1.2排除標準①嚴重凝血功能不良；②不能耐受局部麻醉；③嚴重心功能或肝腎功能不全；④嚴重心律紊亂（心率＞120 次／min、＜60 次／min、多發(fā)性室性早搏或1 s房顫動）；⑤術前接受誘導放化療后局部腫瘤直徑進展＞30%者。⑥術前評估腫瘤不能完全消融。

1.1.3器材GE CT590 16層螺旋CT為美國GE Medical System公司產(chǎn)品，飛利浦Brilliance 16層螺旋CT為荷蘭Philip公司產(chǎn)品，CRYO-HITTM低溫冷凍手術系統(tǒng)（簡稱以色列氫氦刀）為以色列Galil Medical公司產(chǎn)品。

1.2　方法

1.2.1術前準備術前常規(guī)行增強CT檢查，明確腫瘤血供及其與周圍臟器的關系，并行血常規(guī)、血生化、凝血功能及心電圖等檢查。

1.2.2手術方法根據(jù)增強 CT和/或 MRI和/或PET-CT檢查結果擬定消融范圍。術中根據(jù)病變位置選擇恰當體位，對穿刺部位常規(guī)消毒、鋪洞巾、0.2%利多卡因5～10 mL進行局部麻醉。預設進針點、進針角度及深度，穿刺途徑避開骨骼、神經(jīng)及大血管等。用數(shù)量不等直徑1.47 mm氬氦冷凍探針，根據(jù)腫瘤大小、位置、及周圍組織臟器關系采用多針組合方法，采用不同壓力進行冷凍消融2個循環(huán)。術中8～15 min進行一次掃描，復溫2～3 min，然后再冷凍、復溫1個循環(huán)，治療2個循環(huán)。應用裝溫水的無菌手套保護皮膚。消融范圍原則上為冰球大小超過腫瘤邊界1 cm［6］。術中應用CT監(jiān)測冰球大小、消融范圍，必要時調(diào)整進針位置或增減探針數(shù)目、延長冷凍時間，保證凍融效果。退針后給予按壓穿刺點，隨著冷凍局部冰球融化及穿刺時微小血管損傷等，可能出現(xiàn)的穿刺點出血，給予消毒后覆蓋無菌紗布加腹帶等適當加壓固定。CT掃描確定有無出血等并發(fā)癥，另外必要時聯(lián)合局部放射性粒子植入或介入栓塞術。

1.2.3安全性評價①術中觀察并記錄患者心率和血壓等基本生命體征變化；②密切觀察術中、術后不良反應及術后近期并發(fā)癥，不良反應按美國國立癌癥研究所事件通用術語標準（National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Events，NCI-CTC）進行分級［7］。

1.2.4療效評價術前和術后1、3和6個月行增強CT復查了解腫瘤病灶的變化，并在術后第4個月按照實體瘤療效評價標準（Response Evaluation Criteria in Solid Tumor，RECIST）標準［8］評價療效：完全緩解（CR）為所有靶病灶的動脈期強化消失；部分緩解（PR）指與同基線相比，所有靶病灶存活腫瘤的最大徑總和縮小30%以上；疾病進展（PD）指靶病灶存活腫瘤最大徑總和增加20%以上或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（SD）指病灶縮小未達PR或增加未至PD。所有閱片均由本院2名影像科資深醫(yī)師完成。腫瘤緩解率（RR）%＝（CR＋PR）/總病例數(shù)×100%。

2　結果

2.1　資料分析

2.1.1患者一般資料回顧性分析2014年4月—2017年4月在本院行CT引導下氬氦刀消融術的20例滑膜肉瘤患者，其中男17例（65%），年齡為21～63歲，中位年齡44歲，腫瘤大小約6.5 cm。其中有4例為轉移瘤，7例術前接受過放療或化療，一般資料見表1。

2.1.2消融腫瘤部位經(jīng)皮冷凍消融20例，20例患者共接受氬氦刀消融28次，其中5例同時接受粒子植入術。腫瘤消融部位及例數(shù)見圖1。

2.2　安全性評價

2.2.1CT監(jiān)測根據(jù)術中CT評價冰球覆蓋率（腫瘤最大層面冰球面積與最大層面面積之比），根治性冷凍（即冰球覆蓋率100%）為65%（13/20），顯著減瘤冷凍（即冰球覆蓋率≥80%）為20%（4/20），有效減瘤冷凍（即冰球覆蓋率≥70%）為10%（2/20），無效減瘤冷凍（即冰球覆蓋率＜60%）為5%（1/20）（圖 2）。

表1　患者一般資料?。╪=20）

圖1　腫瘤消融部位及數(shù)目分布圖

圖2　胸壁滑膜肉瘤氬氦刀消融術前、術中及術后影像學表現(xiàn)

2.2.2不良反應術中及術后未見患者出現(xiàn)氬氦刀治療滑膜肉瘤相關的感染、胸膜瘺、大血管出血、冷休克等嚴重并發(fā)癥。所有患者中一過性疼痛3例，皮膚凍傷2例，輕度神經(jīng)損傷2例，胸腔積液2例（其中行閉式引流1例），膀胱瘺1例。無一例患者在術后3個月內(nèi)死亡。

2.3　療效評價

治療前增強CT與治療后增CT比較，其強化程度明顯減低，CT值明顯下降，界限較前清晰，腫瘤范圍縮小。術后3個月CT復查示完全緩解12例，部分緩解2例，疾病穩(wěn)定3例，疾病進展3例，腫瘤直徑縮小率為27%～43%，腫瘤緩解率（CR+PR）為70%。術后3、6個月腫瘤復發(fā)率分別為15%、35%。本研究中患者術后疼痛緩解率85%（17/20），中位隨訪時間6個月，最長隨訪時間41個月，最短隨訪時間2個月。

3　討論

軟組織肉瘤發(fā)病率低，其中滑膜肉瘤發(fā)病率更低［9］。目前肉瘤的治療已形成包括手術、放化療及靶向治療等的綜合治療模式，但是手術仍為治療軟組織肉瘤的主要方法［2］。隨著治療觀念的轉變，一些微創(chuàng)治療手段如影像引導經(jīng)皮消融治療逐步應用于滑膜肉瘤的治療。目前對滑膜肉瘤的消融方法有化學消融、HIFU、射頻消融、微波消融、氬氦刀冷凍消融等［9-12］。

氬氦刀冷凍消融治療的原理是利用氬氣快速制冷產(chǎn)生的超低溫（＜-140℃）作用于病變組織引起細胞內(nèi)外冰晶形成、細胞脫水，氦氣快速復溫（20～40℃），導致腫瘤組織細胞壞死，達到治療目的的一種消融方法。與其他消融方法相比［13-15］，其優(yōu)點為耐受性好、消融邊界清楚、有抗腫瘤免疫學效應、可一次性治療多個腫瘤、出血少或無出血、術中及術后沒有疼痛或程度輕于其它消融治療且可與其他治療綜合應用等，此外，由于冰凍和冷凍消融純粹是一個熱過程，并不依賴于電流應用，在一些高阻抗如骨組織病變中更具有一定的優(yōu)勢［6］。

本組患者采用CT作為影像引導，其優(yōu)勢為CT圖像密度分辨率高，可清晰顯示進針路徑、電極針與腫瘤及周圍組織的關系；穿刺無死角；根據(jù)消融后組織形成的冰球產(chǎn)生的低密度區(qū)評價腫瘤消融的大概范圍。

本組20例患者在CT引導下成功行28次冷凍消融治療。術后疼痛緩解率85%（17/20），與王猛等［12］冷凍消融治療侵及胸膜或胸壁惡性腫瘤的疼痛緩解率（86.4%）相似。暫時性疼痛3例，多為術后腫瘤壞死溶解引起的局部水腫加重，可應用鎮(zhèn)痛藥物對癥處理，神經(jīng)損傷2例，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等康復對癥支持治療后恢復肢體正?；顒?。該研究發(fā)現(xiàn)對于較大（最大徑＞8.0 cm）的腫瘤，可以同時用多針消融（本組患者所用的消融系統(tǒng)一次最多可用17根電極針）形成協(xié)同效應達到一次完全滅活腫瘤的目的，從而減少手術時間或操作次數(shù)，縮短住院時間。Fan等［16］報道了39例腫瘤患者經(jīng)皮冷凍消融對復發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤的疼痛緩解作用，術后無嚴重并發(fā)癥。消融后疼痛和嗎啡當量劑量評分顯著降低，腫瘤＜10.0 cm的患者疼痛減輕更快。只有2例患者（5.1%）實現(xiàn)了局部腫瘤控制，兩者均＜10.0 cm。平均無進展生存期（mPFS）為13.4個月。

20例患者術后3、6個月腫瘤復發(fā)率分別為15%、35%，并且氬氦刀治療滑膜肉瘤1年總生存率與師英強等［17］報道手術切除數(shù)據(jù)相仿。 Xu 等［18］對19例皮膚纖維肉瘤局部復發(fā)患者進行了39次經(jīng)皮冷凍消融術?；颊?次，2次和3次冷凍手術后的復發(fā)率分別為68%，54%和0%，可見冷凍次數(shù)與腫瘤復發(fā)率有一定的關系，重復冷凍會使免疫應答強化發(fā)生效應累加，并且復發(fā)率與腫瘤位置或大小沒有差異。相比術后復發(fā)率，本次研究消融腫瘤的復發(fā)率（35%）低于 Xu 等［18］的研究（68%）。 此外，該研究所有消融僅發(fā)生輕度并發(fā)癥如發(fā)熱和局部疼痛，并在1周內(nèi)通過對癥治療得以解決。

綜上所述，氬氦刀治療滑膜肉瘤安全、有效，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)、有效、簡便、經(jīng)濟的原則，值得向臨床推廣。但本研究患者數(shù)量少，隨訪時間較短，遠期療效尚待進一步隨訪研究。該研究主要目的著重于臨床觀察使用的安全性和近期療效的探索。

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