王瑩娟，　司同國，　楊雪玲，　徐　彥，　劉長富，　張煒浩，　郭　志

前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤［1］，轉移性前列腺癌常用治療方式為內分泌、化療等全身性藥物治療［2］，但藥物治療近期復發(fā)率高。冷凍消融治療具有微創(chuàng)、安全、可重復、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在前列腺癌微創(chuàng)綜合治療中占重要地位［3-4］，不僅可使早期局限性前列腺癌患者預后得到明顯改善［5-6］，作為補救性治療同樣能使患者在短期內獲益［7-8］。本中心初步探討了冷凍消融治療初治轉移性前列腺癌的臨床療效，現(xiàn)總結103例T3期轉移性前列腺癌患者臨床資料，分析探討冷凍消融聯(lián)合內分泌治療對T3期轉移性前列腺癌預后影響。

1　材料與方法

1.1　材料

1.1.1研究對象回顧性分析我院2008年4月至2015年10月期間收治103例T3期轉移性前列腺癌患者臨床資料，依據(jù)治療方式不同分為兩組，44例接受冷凍消融聯(lián)合內分泌治療（聯(lián)合治療組），59例接受內分泌治療（內分泌治療組）?；颊咧形荒挲g72（56～88）歲，中位隨訪時間 47（13～97）個月。

1.1.1.1納入標準：①病理學確診為前列腺腺癌；②臨床分期為T3期，影像學檢查提示已發(fā)生轉移（包括淋巴結轉移和/或骨轉移）；③初治患者，治療前測定基線前列腺特異抗原（PSA），數(shù)據(jù)記錄完整，隨訪資料記錄完整；④KPS評分≥80分。

1.1.1.2排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②伴有遠處臟器轉移。

1.1.2主要設備美國Endocare公司氬氦冷凍治療系統(tǒng)，丹麥醫(yī)學公司B&K Medical1101型超聲監(jiān)測儀，配直腸專用探頭。

1.2　方法

聯(lián)合治療組在接受冷凍消融治療同時開始持續(xù)內分泌治療，內分泌治療組接受持續(xù)內分泌治療，已合并骨轉移患者定期予以唑來膦酸抗骨轉移治療。

1.2.1冷凍消融治療患者采用全身靜脈麻醉，術者在直腸超聲引導下，根據(jù)前列腺體積大小，設計2～5枚冷凍探針覆蓋整個腺體，尿道內持續(xù)40℃溫鹽水加壓灌注，直腸前壁及兩側血管神經叢周圍各放置1根測溫探針，將冷凍針穿刺至預期位置，調整功率使溫度控制于-110～-80℃，嚴密檢測冰球擴展動態(tài)，在保證周圍臟器安全前提下盡量使冰球覆蓋整個腺體，持續(xù)15～20 min后氦氣復溫，完成第1循環(huán)治療，常規(guī)行2個循環(huán)治療，測溫探針溫度在安全范圍內，患者無不良反應則常規(guī)拔除穿刺針及測溫探針，會陰部加壓包扎。術后繼續(xù)尿道溫水循環(huán)灌注6 h，持續(xù)膀胱沖洗24 h，留置導尿管3周，術后1個月建議復查前列腺MR檢查［9］。

1.2.2內分泌治療采用全雄激素阻斷治療，具體方案為戈舍瑞林（3.6 mg，皮下注射，每月1次）與亮丙瑞林（3.75 mg，皮下注射，每月1次）二者任選一種，聯(lián)合比卡魯胺（50 mg，口服，每日 1次）。

1.2.3抗骨轉移治療唑來膦酸4 mg溶于0.9%NaCl溶液 100 mL，靜脈滴注，每月1次。

1.2.4觀察內容收集患者治療前基線PSA、治療后第1個月PSA、治療后第1年每3個月檢測PSA、治療后第2年以后每6個月PSA數(shù)據(jù)，記錄患者治療后PSA最低值、PSA降至最低值時間（TTPN）。總結隨訪期內患者的總體生存及無生化復發(fā)生存情況，PSA生化復發(fā)采用Phoenix定義（PSA nadir+2 ng/mL）。統(tǒng)計學分析患者總生存（OS）和無生化復發(fā)生存（bRFS）預后影響因素，比較兩組患者預后差異。

1.3　統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學處理分析，采用GraphPad Prism6軟件進行圖形繪制。采用均數(shù)、中位數(shù)描述計量資料離散趨勢，采用t檢驗或U檢驗（不符合正態(tài)分布）比較兩組差異。采用Kaplan-Meier（K-M）法估計生存率，Log-rank檢驗進行單因素分析，Cox比例風險模型行多因素分析，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1　臨床資料

103例T3期轉移性前列腺癌患者資料見表1。

表1　患者臨床資料

2.2　預后因素分析

2.2.1OS預后因素分析單因素分析結果提示腫瘤T分期、基線PSA、是否聯(lián)合冷凍消融治療、是否合并骨轉移、Gleason評分、TTPN是OS預后影響因素。多因素分析結果提示基線PSA≥50 ng/mL、Gleason評分≥8、TTPN≤9個月是OS預后獨立危險因素，聯(lián)合冷凍消融治療是OS預后保護因素。見表2。

2.2.2bRFS預后因素分析單因素分析結果提示是否聯(lián)用冷凍消融治療、是否合并骨轉移、Gleason評分、TTPN、PSA最低值是bRFS預后影響因素。多因素分析結果提示合并骨轉移、Gleason評分≥8、TTPN≤9個月、PSA最低值＞1 ng/mL是bRFS預后獨立危險因素，聯(lián)合冷凍消融治療是bRFS預后保護因素。見表3。

表2　OS預后單因素及多因素分析

表3　bRFS預后單因素及多因素分析

2.3　預后分析

對兩組患者總體OS和bRFS進行統(tǒng)計學比較：①OS曲線如圖1①所示，聯(lián)合治療組中位OS為80個月（95%CI 57.79～102.21），內分泌治療組中位OS為 51個月（95%CI 43.61～58.39），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。②bRFS曲線如圖1②所示，聯(lián)合治療組中位bRFS為30個月（95%CI 22.33～37.67），內分泌治療組中位bRFS為12個月（95%CI 11.03～12.98），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

2.4　PSA動力學

如圖2①所示，聯(lián)合治療組平均TTPN為（11.39±0.56）個月，內分泌治療組平均 TTPN為（7.51±0.56）個月，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.026）。如圖2②所示，聯(lián)合治療組平均PSA最低值為（0.99±0.24）ng/mL，內分泌治療組平均PSA最低值為（1.71±0.37） ng/mL，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.008）。

2.5　亞組分析

根據(jù)年齡、基線PSA、Gleason評分、有無骨轉移劃分亞組，進一步分析兩治療組預后差異。

圖1　兩組終點事件差異

圖2　兩組之間PSA動力學特點

表4　OS預后亞組分析

2.5.1OS亞組分析如表4所示，年齡＜70歲亞組內聯(lián)合治療組隨訪期內無死亡病例，內分泌治療組中位OS為61個月，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.022），年齡≥70歲亞組內聯(lián)合治療組中位OS較內分泌治療組延長35個月（P＜0.001）?；€PSA＜50 ng/mL亞組內聯(lián)合治療組中位OS較內分泌治療組延長27個月（P＝0.006），基線PSA≥50 ng/mL亞組內兩組中位OS差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.088）。Gleason評分＜8亞組內聯(lián)合治療組隨訪時間內無死亡病例，內分泌治療組中位OS為67個月，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.001），Gleason評分≥8亞組內聯(lián)合治療組中位OS較內分泌治療組延長33個月（P＝0.017）。無骨轉移亞組內兩組中位OS差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.094），合并骨轉移亞組內聯(lián)合治療組中位OS較內分泌治療組延長33個月（P＝0.003）。各亞組OS曲線如圖3所示。

2.5.2bRFS亞組分析如表5所示，年齡＜70歲亞組內兩組中位bRFS差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.265），年齡≥70歲亞組內聯(lián)合治療組中位bRFS較內分泌治療組延長18個月（P＜0.001）?；€PSA＜50 ng/mL亞組內聯(lián)合治療組中位bRFS較內分泌治療組延長24個月（P＜0.001），基線 PSA≥50 ng/mL亞組內聯(lián)合治療組中位bRFS較內分泌治療組延長12個月（P＝0.007）。Gleason評分＜8亞組內聯(lián)合治療組中位bRFS較內分泌治療組延長18個月（P＜0.001），Gleason評分≥8亞組內兩組中位bRFS差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.084）。無骨轉移亞組內聯(lián)合治療組中位bRFS較內分泌治療組延長18個月（P＝0.002），合并骨轉移亞組內聯(lián)合治療組中位bRFS較內分泌治療組延長12個月（P＝0.002）。各亞組bRFS曲線如圖4所示。

3　討論

去勢作為內分泌治療之一被廣泛用于初治前列腺癌患者，并形成規(guī)范化治療體系［10］。轉移性前列腺癌患者病情復雜，單一方式不能滿足治療需求，全身治療與局部治療聯(lián)合的治療理念逐漸受到重視。本研究據(jù)此納入除外臟器轉移的初治T3期轉移性前列腺腺癌患者，分析得出聯(lián)合治療組較內分泌治療組中位OS延長29個月（P＜0.001），中位bRFS延長18個月（P＜0.001），證實 T3期轉移性前列腺癌患者選用聯(lián)合治療方式可有更好生存獲益。

圖3　各亞組OS曲線

PSA動力學改變是描述前列腺癌治療后病情變化的常用指標。Ji等［11］研究提示TTPN≤9個月及較高的PSA最低值是CRPC進展時間較短的危險因素，本研究亦顯示TTPN≤9個月為OS、bRFS預后危險因素，PSA最低值＞1.0 ng/mL為bRFS預后危險因素，聯(lián)合治療組平均TTPN（11.39±0.56）個月，比內分泌治療組延長3.9個月（P＝0.026）；平均PSA最低值（0.99±0.24）ng/mL，比內分泌治療組降低0.72 ng/mL（P＝0.008）。研究證實冷凍消融聯(lián)合內分泌治療可改善T3期轉移性前列腺癌患者預后因素。

證實聯(lián)合治療對于改善轉移性前列腺癌患者預后有重要意義后，本研究進一步進行亞組分析，旨在探討聯(lián)合治療方式可能適應證。Mungrue等［12］研究提示PSA水平與前列腺癌預后相關。本研究中多因素分析提示基線PSA≥50 ng/mL是OS預后獨立危險因素。亞組分析結果顯示基線PSA＜50 ng/mL亞組聯(lián)合治療組中位OS較內分泌組延長37個月（P＝0.006），中位 bRFS 延長 24 個月（P＜0.001）；基線PSA≥50 ng/mL亞組兩組治療方式預后差異無統(tǒng)計學意義。Dhar等［13］研究也證實冷凍消融用于高齡前列腺癌患者可取得較好治療效果。本研究結果提示年齡不是OS或bRFS預后影響因素，亞組分析結果顯示年齡＜70歲亞組中聯(lián)合治療組無死亡患者，內分泌治療組中位OS為61個月，兩者差異明顯（P＝0.022）；年齡≥70歲亞組中聯(lián)合治療組較內分泌組中位 OS延長 35個月（P＜0.001），中位bRFS 延長 28 個月（P＜0.001）。 Yeong等［14］研究提示

Gleason評分＜8患者較Gleason評分≥8者有更好預后。Tay等［15］研究證實冷凍消融治療對于Gleason評分≥8的前列腺癌患者短期內有較好療效。本研究多因素分析提示Gleason評分≥8為OS及bRFS預后危險影響因素。Gleason評分＜8亞組中聯(lián)合治療組無死亡病例，內分泌治療組中位OS為67個月，兩者差異明顯（P＝0.001）；Gleason評分≥8亞組中聯(lián)合治療組中位OS較內分泌治療組延長33個月（P＝0.017）。James 等［16］研究證實使用唑來膦酸抗骨轉移治療不改變前列腺癌患者生存預后。本研究多因素分析結果提示有無骨轉移為bRFS獨立預后因素。無骨轉移亞組中兩種治療方式中位OS差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.094）；已有骨轉移亞組中聯(lián)合治療組中位OS較內分泌治療組延長33個月（P＝0.003），中位 bRFS 延長 12 個月（P ＝0.002）。綜上，基線PSA＜50 ng/mL、任何年齡、任何Gleason評分及合并骨轉移的前列腺癌患者，可選用聯(lián)合治療方式進一步改善預后。

表5　bRFS預后亞組分析

圖4　各亞組bRFS生存曲線

總之，冷凍消融聯(lián)合內分泌治療T3期轉移性前列腺癌患者預后優(yōu)于單純內分泌治療。本研究為回顧性研究，患者病情進展后可能選擇更換內分泌治療方案或聯(lián)合化療、免疫治療等其他治療，一定程度影響患者生存預后，但相關數(shù)據(jù)不足，未能將該影響因素納入分析。此外，本研究樣本量相對較小，研究結果有待大樣本前瞻性研究進一步驗證。

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