肖群林，　劉詩文，　董　薇，　張　興，　張玉珍， 謝明團，　段敦柱， 彭景添，王夢洪，　鄭澤琪，　吳印生，　彭小平

臨床研究表明心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）能改善心力衰竭患者心臟收縮不同步，提高心臟射血功能，改善癥狀［1-2］，但約30%患者對CRT反應(yīng)性低，甚至無反應(yīng)［3］。有研究顯示CRT應(yīng)答率受心室電極植入位置［4］、心室心肌梗死瘢痕、伴發(fā)心房顫動和行射頻消融術(shù)、真正左束支阻滯、是否為女性（應(yīng)答率高）、術(shù)前肺動脈收縮壓（PASP）≥50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）（應(yīng)答率低）、術(shù)前患者選擇、術(shù)中相關(guān)器械及不同技術(shù)應(yīng)用、起搏間期優(yōu)化以及術(shù)后管理［5］等因素影響。多項研究表明單側(cè)左心室或右心室電極植入位置與CRT臨床效果相關(guān)［6-7］，但對適用于所有心力衰竭患者的最佳心室電極位置仍無定論。本研究探討左、右心室電極植入位置間距離與CRT臨床效果的關(guān)系，為改善心力衰竭患者CRT應(yīng)答率提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1　研究對象

選取2010年1月至2017年1月因心力衰竭在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受CRT起搏器（CRTP）/CRT除顫器（CRT-D）植入治療患者77例，排除1例肺癌和1例嚴重腎功能損害患者，入組75例。其中男 38 例，女 37 例，平均年齡（62.5±18.5）歲；缺血性心肌病44例，擴張性心肌病31例。患者入組標準：①根據(jù)《2016年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）急/慢性心力衰竭治療指南》［8］，慢性心力衰竭經(jīng)最佳藥物治療3個月后美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級仍為Ⅱ～Ⅲ級或非臥床Ⅳ級，且QRS波寬≥120 ms，或左心室射血分數(shù)（LVEF）＜35%，或 LVEF降低、心室起搏器依賴；②由普通心臟起搏器升級為CRT-P；③簽署CRT知情同意書。排除標準：①惡性腫瘤病史；②冠狀動脈旁路移植術(shù)史；③心臟瓣膜置換術(shù)史；④近3個月內(nèi)發(fā)生嚴重心、腦血管事件；⑤嚴重肝、腎功能損害；⑥PASP≥50 mmHg；⑦不能獲得術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)。

1.2　CRT-P植入方法

手術(shù)在局部麻醉下進行，常規(guī)消毒、鋪巾，左鎖骨下靜脈穿刺，引入導(dǎo)絲置鞘，皮下制作CRT-P囊袋及充分止血，經(jīng)鞘置入冠狀靜脈導(dǎo)引系統(tǒng)于冠狀靜脈內(nèi)，通過逆行造影顯示冠狀靜脈各分支；將左心室電極置入冠狀靜脈側(cè)壁、后側(cè)壁分支內(nèi)，測試心室電極參數(shù)（閾值、感知及阻抗），無膈神經(jīng)刺激，冠狀靜脈導(dǎo)引系統(tǒng)撤出，左心室電極位置穩(wěn)定；常規(guī)植入右心房及右心室電極導(dǎo)線，各參數(shù)理想后將三腔CRT-P連接起搏電極，CRT-P正常工作并植入固定于皮下囊袋，分層縫合皮膚。術(shù)后心電監(jiān)護、沙袋壓迫止血。

1.3　臨床、影像學(xué)資料收集和分組

收集術(shù)前患者資料，如年齡、性別、心臟彩色超聲、心電圖、胸部X線檢查、腦鈉肽（BNP）、血常規(guī)、心肌酶、心肌鈣蛋白、NYHA分級、6 min步行試驗（6MWT）距離、明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）評分、基礎(chǔ)疾病、口服藥物及術(shù)后CRT影像資料；術(shù)后6個月門診隨訪CRT-P優(yōu)化程控數(shù)據(jù)、心臟彩色超聲、心電圖檢查，NYHA分級、6MWT距離、BNP、MLHFQ評分；隨訪期間全因再入院次數(shù)、全因病死例數(shù)。采用游標卡尺精確測量術(shù)后CRT 影像指標：正位（DD1）、左前斜位（DD2）、右前斜位（DD3）時左、右心室電極植入位置間直接距離，正位時心臟橫徑（L）、胸腔橫徑（T），取直接距離最大值（DD）（圖 1）；計算心胸比（L/T），DD1、DD2、DD3時左、右心室電極植入位置間DD/L，術(shù)后LVEF改變量（ΔLVEF），術(shù)后 NYHA 分級改變量（ΔNYHA分級），全因再入院率及全因病死率。

根據(jù)《心血管系統(tǒng)療效評價指標》［9］及 meta分析療效評判標準［10］（顯效：術(shù)后6個月ΔNYHA分級≥＋2級或ΔLVEF≥＋14.5%；有效：ΔNYHA分級≥＋1級或ΔLVEF≥＋5%；無效：ΔNYHA分級＜＋1級或ΔLVEF＜＋5%），分為顯效應(yīng)答（A 組）、有效應(yīng)答（B組）、無應(yīng)答（C 組）。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示。計數(shù)資料用χ2檢驗，兩兩組間均數(shù)差異比較用t檢驗，3組間均數(shù)差異比較用F檢驗，多因素Logistic回歸分析獨立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

75例接受CRT術(shù)患者分組情況及基線資料見表 1。 A、B、C 組患者年齡、性別、術(shù)前 LVEF、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心房前后徑（LAAPD）、QRS 波寬、BNP、NYHA 分級、6MWT 距離、L、L/T、MLHFQ評分、伴心房顫動、伴完全性左束支阻滯、伴高血壓病、伴糖尿病、口服藥物比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3組患者CRT術(shù)后6個月觀察指標見表2。A、B、C組患者隨訪再入院次數(shù)分別為1次、12次、8次，全因病死例數(shù)分別為0例、3例、2例，A組全因再入院率、全因病死率較B、C組低，B組全因再入院率、全因病死率較C組低。術(shù)后6個月，A組患者LVEF、6MWT 距離提高，LVEDD、QRS波寬、BNP 及MLHFQ評分降低，與B、C組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組 LVEF、6MWT 距離提高，LVEDD、QRS波寬、BNP及MLHFQ評分降低，與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 F 檢驗顯示，A、B、C 組患者LVEF、6MWT距離均提高，LVEDD、QRS波寬、BNP及MLHFQ評分均降低，3組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；LAAPD 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.974）。A組與B組比較，L差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.175），DD、DD/L 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.001）；A組與C組比較，L差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.225），DD、DD/L差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.001）；B組與C 組比較，L 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.452），DD、DD/L 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.032，P＝0.010）；F 檢驗顯示，3組患者L差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.249），但DD、DD/L 均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.001）。

表1　3組患者基線資料±s

表1　3組患者基線資料±s

注：f值：3組比較F檢驗；P1值：3組比較F檢驗

參數(shù)年齡/歲LVEF/%LVEDD/mm LAAPD/mm QRS波寬/ms BNP/（pg/mL）NYHA分級6MWT距離/m L/mm L/T MLHFQ評分A 組（n＝7）65.43±10.06 30.14±2.34 67.29±10.18 48.86±11.28 170.29±11.06 1 0226.20±4 138.00 3.29±0.49 187.43±54.13 100.92±4.38 0.60±0.06 60.29±1.80 B組（n＝60）　C組（n＝8）　AvsB　P值A(chǔ)vsC　BvsC　f值　P1值63.73±9.67　65.75±9.84　0.663　0.951　0.582　0.233　0.800 31.42±2.88　28.75±6.23　0.265　0.571　0.269　2.538　0.086 67.25±7.94　72.75±9.54　0.991　0.303　0.070　1.561　0.217 43.15±5.65　45.13±7.49　0.232　0.458　0.375　2.578　0.083 170.32±20.35　176.50±10.01　0.997　0.274　0.180　0.381　0.685 8 971.90±2 499.00　9 312.59±2 171.00　0.248　0.594　0.715　0.726　0.487 3.12±0.32　3.25±0.46　0.403　0.887　0.303　1.086　0.343 201.87±40.85　207.88±50.63　0.395　0.463　0.705　0.460　0.633 107.95±13.41　111.69±10.46　0.175　0.225　0.452　1.419　0.249 0.58±0.05　0.57±0.07　0.463　0.393　0.422　0.634　0.534 58.78±2.46　58.63±2.56　0.122　0.865　0.176　1.269　0.287

（續(xù)表 1）n(%)

表2　3組患者CRT術(shù)后6個月觀察指標±s

表2　3組患者CRT術(shù)后6個月觀察指標±s

注：f值：3組比較F檢驗；P1值：3組比較F檢驗

參數(shù)LVEF/%LVEDD/mm QRS波寬/ms LAAPD/mm BNP/（pg/mL）MLHFQ評分DD/mm DD/L A 組（n＝7）56.14±4.49 51.71±2.36 104.57±21.53 39.14±10.89 474.43±34.96 18.43±1.72 65.36±5.07 0.64±0.04 B組（n＝60）　C組（n＝8）　AvsB　P值A(chǔ)vsC　BvsC　f值　P1值40.93±3.93　30.75±5.26　0.001　0.001　0.001　11.776　0.001 58.27±5.79　67.75±7.38　0.004　0.001　0.001　15.166　0.001 134.03±23.97　155.25±12.78　0.003　0.001　0.002　9.195　0.001 39.23±4.66　38.75±6.34　0.983　0.932　0.793　0.126　0.974 777.85±155.88　2 399.63±1 199.70　0.001　0.003　0.006　32.879　0.001 29.60±2.06　45.38±2.92　0.001　0.001　0.001　31.025　0.001 44.26±12.01　34.66±8.23　0.001　0.001　0.032　14.916　0.001 0.41±0.10　0.31±0.07　0.001　0.001　0.010　25.032　0.001

多因素Logistic回歸分析影響因素結(jié)果見表3，DD（P＝0.034，OR＝0.094，95%CI＝-4.546～-0.178）、DD/L（P＝0.038，OR＝0.088，95.0%CI＝-4.726～-0.137）為CRT臨床效果獨立影響因素。

表3　多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

隨著CRT技術(shù)應(yīng)用于臨床，很多心力衰竭患者獲益，但約30%患者CRT應(yīng)答率低，且醫(yī)療費用昂貴，因此尋找引起CRT應(yīng)答率低的影響因素，提高臨床療效意義重大。目前CRT術(shù)中心室電極植入位置是研究熱點，研究發(fā)現(xiàn)左心室電極植入在左心室側(cè)壁或后側(cè)壁的臨床療效優(yōu)于前側(cè)壁［6］；右心室電極植入在右心室流出道、右心室間隔部較心尖部療效更好［7］。實際CRT術(shù)中因受冠狀動脈分布、解剖異常、心肌瘢痕組織和膈神經(jīng)刺激等影響，電極往往不能植入至理想位置，因此有必要探討電極植入位置間距離差異與療效的關(guān)系。由于左、右心室電極植入位置間直接距離在DD1、DD2、DD3位CRT影像上不同及心力衰竭患者心臟擴大，為了減少個體差異影響研究結(jié)果，本研究以左、右心室電極植入位置間DD/L探討其是否與CRT效果有關(guān)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRT術(shù)后6個月 A、B、C組患者LVEF、6MWT距離提高，LVEDD、QRS波寬、BNP、MLHFQ 評分降低，且2組間及3組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而 LAAPD 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.974）（考慮為隨訪時間較短）；F檢驗比較3組L、DD、DD/L顯示，L 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.249），DD、DD/L 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.001），提示左、右心室電極位置間距離與CRT效果密切相關(guān)，電極位置直接距離越大，療效越佳。相關(guān)研究提示性別［11］、心房顫動［12］影響CRT效果。本研究排除干擾因素，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示性別（P＝0.521）、心房顫動（P＝0.990）為非顯著影響因素（可能為樣本量較少所致），DD（P＝0.034，OR＝0.094，95%CI＝-4.546～-0.178）、DD/L（P＝0.038，OR＝0.088，95.0%CI＝-4.726～-0.137）為CRT臨床效果獨立影響因素。

本研究結(jié)果顯示左、右心室電極植入位置間距離與CRT效果相關(guān)，電極位置直接距離越大，CRT效果越佳。可能機制為：心室電極位置距離增大時電學(xué)距離增大，可減少心肌間非生理性電傳導(dǎo)，提高心肌收縮同步性。慢性心力衰竭患者泵血功能衰竭，心肌細胞代謝失常，逐漸出現(xiàn)心肌代謝紊亂、心肌間電傳導(dǎo)異常等。心力衰竭伴發(fā)心律失?；蛉毖孕募〔r心肌嚴重缺血、壞死等可明顯引起心室壁節(jié)段性收縮及舒張運動異常，最終導(dǎo)致心房、房室收縮不同步，心室電極植入可改善以上病理機制；心室電極植入也會引起左、右心室間相互生理性電傳導(dǎo)干擾［13］，導(dǎo)致心肌間非生理性電傳導(dǎo)增多，這也是部分患者CRT術(shù)后再發(fā)惡性心律失常死亡的原因之一。本研究中左、右心室電極植入位置間DD增大時電學(xué)距離增大，減少了上述心肌間非生理性電傳導(dǎo)及惡性疊加可能，提高了心肌收縮同步性，因而臨床效果較好。這與Sassone等［14］研究證實左、右心室電極導(dǎo)線間電激動時間差異與CRT效果相關(guān)，即電學(xué)距離越大，電激動時間差異越大，CRT效果越佳的結(jié)論一致；也與Miranda等［15］在優(yōu)化右心室電極導(dǎo)線植入部位研究時發(fā)現(xiàn)右心室中間隔與流出道及心尖部比較，電學(xué)距離明顯增大，能更好地改善電學(xué)和機械學(xué)不同步的結(jié)論一致。目前適用于所有心力衰竭患者的最佳心室起搏位點尚無明確定論，缺乏相對適宜方法評估CRT術(shù)中最佳心室電極植入位置。本研究表明，CRT術(shù)中可在常規(guī)心室電極植入位置情況允許、影像輔助（DD、DD/L技術(shù)）下多體位選擇左、右心室電極植入位置，盡可能選擇在多體位兩電極間距離最大處。心力衰竭患者病情危重，CRT術(shù)中應(yīng)用復(fù)雜技術(shù)耗時較長，往往難以耐受，且醫(yī)療費用高，基層醫(yī)院很難應(yīng)用復(fù)雜技術(shù)，但DD、DD/L技術(shù)簡單、耗時短，便于推廣。

本研究存在以下局限：①游標卡尺測量心室電極間距離，可能有誤差；②病例數(shù)較少，可能增加第二類統(tǒng)計學(xué)錯誤；③有患者依從性不佳及失訪，造成CRT術(shù)后療效評價中相關(guān)實驗室檢查指標較少；④僅隨訪術(shù)后6個月數(shù)據(jù)，術(shù)后再入院例數(shù)、死亡例數(shù)值小，判斷再入院率、死亡率準確性偏低；⑤采用回顧性臨床研究，循證證據(jù)較隨機對照、前瞻性研究稍差，尚需多中心大樣本、隨機對照及前瞻性研究予以驗證。

［參 考 文 獻］

［1］Forleo GB，Di Biase L，Panattoni G，et al.Improved implant and postoperative lead performance in CRT-D patients implanted with a quadripolar left vcntricular lead.A 6-month follow-up analysis from a muhicenter prospective comparative study［J］.J Interv Card Electrophysiol， 2015， 42： 59-66.

［2］Oswald H，Asbach S，Kobe J，et al.Effectiveness and reliability of selected site pacing for avoidance of phrenic nerve stimulation in CRT patients with quadripolar LV leads：the EffaceQ study［J］.Pacing Clin Electrophysiol， 2015， 38： 942-950.

［3］Goldenberg I， Moss AJ， Hall WJ， et al.Predictors of response to cardiac resynchronization therapy in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy（MADIT-CRT）［J］.Circulation， 2011， 124： 1527-1536.

［4］Zanon F，Baracca E，Pastore G，et al.Multipoint pacing by a left ventricular quadripolar Lead improves the acute hemodynamic response to CRT compared with conventional biventricular pacing at any site［J］.Heart Rhythm， 2015， 12： 975-981.

［5］馬少衛(wèi)，馬淑梅．提高心臟再同步化治療效果的研究進展［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2017，23：1146-1150．

［6］郭濤，蒲里津，李銳潔．心臟再同步化治療無應(yīng)答的原因與對策［J］．中國心臟起搏與心電生理雜志，2014，28：1-4．

［7］于海波，梁延春．心臟再同步化治療中的右室電極位置選擇［J］．中國心臟起搏與心電生理雜志， 2015， 29： 251-253．

［8］Ponikowski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology（ESC）.Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA） of the ESC［J］.Eur J Heart Fail，2016， 18：891-975.

［9］項軍，王巖，何凌宇，等．冠狀動脈介入治療缺血性心肌病頑固性心力衰竭［J］．臨床醫(yī)學(xué)， 2013， 33： 17-19．

［10］ Hsu JC，Solomon SD，Bourgoun M，et al.Predictors of superresponse to cardiac resynchronization therapy and associated improvement in clinical outcome the MADIT-CRT（multicenter automatic defibrillator implantation trial with cardiac resynchronization therapy） study［J］.J Am Coll Cardiol， 2012， 59： 2366-2373.

［11］ Zusterzeel R，Selzman KA，Sanders WE，etal.Cardiac resynchronizationtherapyinwomenUSfoodanddrugadministration meta-analysis of patient-level data［J］.JAMA Intern Med， 2014，174：1340-1348.

［12］ Thihalolipavan S， Morin DP.Atrial fibrillation and heart failure：update 2015［J］.Prog Cardiovasc Dis， 2015， 58： 126-135.

［13］ Pu LJ， Wang Y， Zhao L， et al.Cardiac resynchronization therapy（CRT） with right ventricular sense triggered left ventricular pacing benefits for the hemodynamics compared with standard CRT for chronic congestive heart failure： a cross-over study［J］.Cardiol J， 2015， 22： 80-86.

［14］ Sassone B， Gabrieli L， Sacca S， et al.Value of right ventricularleft ventricular interlead electrical delay to predict reverse remodelling in cardiac resynchronization therapy： the INTER-Ⅴpilot study［J］.Europace， 2010， 12： 78-83.

［15］ Miranda RI， Nault M， Simpson CS， et al.The right ventricular septum presents the optimum site for maximal electrical separation during left ventricular pacing［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23：370-374.